临床补液与营养支持课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,临床补液与营养支持课件,*,临床补液与营养支持,畅朝阳,1,临床补液与营养支持畅朝阳1,（一）水的代谢,人体内的体液通过四种途径排出体外。,1,、肾排尿：一般每日尿量约,1000,1500mL,。每日尿量至少为,500mL,，因人体每日代谢产生固体废物,35,40g,，每,15 mL,尿能排出,1g,固体废物。,2,、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约,500mL,。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高,1,，从皮肤丢失的水份将增加,100mL,。,3,、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约,400mL,。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。气管切开每日丧失约,1000ml,。,2,（一）水的代谢2,4,、消化道排水：每日胃肠分泌消化液,8200mL,，其中绝大部分重吸收，只有,100mL,左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的,3,5,倍。,以上通过各种途径排出体外的水份总量约,2000,2500mL,。其中皮肤蒸发,(,出汗除外,),、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。,正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约,2000,2500mL,。这些水份 主要来自饮水,1000,1500mL,和 摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份,(,内生水,),约,200,400mL,。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，,2000mL,就是最低生理需要量。,3,4 、消化道排水：每日胃肠分泌消化液 8200mL，其,（,二）电解质,1,、钠离子,(Na+),：细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不排。正常成人每日排出钠约,4.5,6g,，正常需要量也为,4.5,6g,。,2,、钾离子,(K+),：细胞内液主要阳离子，钾对神经,-,肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日排出钾约,3,5g,，正常需要量也是此数值。,3,、氯离子,(Cl-),：细胞外液主要阴离子。,4,（二）电解质4,4,、碳酸氢根离子,(HCO3-),：细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，,Cl-,和,HCO3-,，常常发生相互代偿作用，如：因大量呕吐丢失,Cl-,时，,HCO3-,浓度升高，引起低氯性碱中毒；反之，因大量输入盐水导致,Cl-,增多时，,HCO3-,浓度减低，引起高氯性酸中毒。,结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水,500mL,，,10%,氯化钾,20,30mL,，其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需,5%,或,10%,葡萄糖,1500mL,。葡,萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳；二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。,5,4、碳酸氢根离子(HCO3-)：细胞外液主要阴离子。在,（三）渗透压,正常血浆渗透压为,300mosm/L,，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。,肾素,-,醛固酮系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素,-,醛固酮系统，使醛固酮分泌增多，肾对水、,钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。,6,（三）渗透压6,正常血 液,p H,为,7.35,7.45,。维持酸碱平衡的主要途径是：血液缓冲系统：最重要的缓冲对 是,HCO3-/H2CO 3,二者之比为,20/1,；体内产酸多时，由,HCO3-,中和；产碱多时，由,H2CO3,中和。肺调节：通过增减,CO2,排出量来调节血中的,H2CO3,浓度。当,H2CO3,浓度增高时，呼吸加深加快，加速,CO2,排出；反之亦然。肾调节：肾有强大的排酸能力，具体途径是：,a,主要靠,H+,与,Na+,的交换，和,NaHCO3,的重吸收；,b,分泌,HN4+,以带出,H+,；,c,直接排出,H2SO4,和,HCl,等。,7,正常血 液 p H 为 7.35 7.45。维持酸碱,体液失衡,（一）脱水,1,、高渗性脱水：因进水量不足,(,如长期禁食,),、排汗量过多,(,如高热,),造成。由于失水大于丢钠，使细胞外液,呈现高渗状态，导致细胞内脱水，抗利尿激素分泌增多，尿量减少。,临床表现主要是缺水，可将其分成,3,度 轻度：明显口渴，失水占体重的,2%,4%,；中度：严重口渴，乏力，尿少，皮肤弹性减退，眼窝凹陷，烦躁，失水占体重的,4%,6%,；重度：中度症状加重，高热，昏迷，抽搐，失水占体重的,6%,以上。高渗性脱水血钠大于,150mmol/L,，治疗以补水（,5%,葡萄糖）为主。,8,体液失衡（一）脱水8,低渗性脱水：急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐造成。失钠大于丢水，细胞外液呈现低渗状态。早期抗利尿激素分泌减少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量减少。,临床表现主要是缺钠，分成三度：轻度：无口渴，乏力，头晕，尿量不减，失盐约为,0.5g/kg,；中度：皮肤弹性减低，恶心，呕吐，脉搏细弱，血压偏低，尿量减少，失盐约为,0.5,0.75g/kg,；重度：除上述症状外，出现休克，失盐约为,0.75,1.25g/kg,。低渗性脱水轻度血钠小于,135mmol/L,，中度血钠小于,130mmol/L,，重度血钠小于,120mmol/L,。治疗先补等渗盐水，严重病例应补高渗盐水。,9,低渗性脱水：急性失水后，只补水而忽略补盐；或反复呕吐,3,、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失（如大面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞外液丢失为主，如补液不及时，可以转变为高渗性脱水；如补水不补盐，可以转,变为低渗性脱水。,临床表现为血容量不足，可将其分为,3,度：轻度：口渴，尿少，乏力，失水约占体重 的,2%,4%,；中度：口唇干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压偏低，失水约占体重的,4%,6%,；重度：上述症状加重，出现休克，失水约占体重的,6%,以上。等渗性脱水血钠在正常范围。治疗以补充平衡盐液为主。,10,3、等渗性脱水：外科最常见的脱水，因急性体液丢失,（二）低血钾,血清钾低于,3.5mmol/L,为低血钾。引起低血钾的常见原因是：长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢失过多；碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。,低血钾的临床表现：肌无力和发作修软瘫，中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力，嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（,T,波低平或倒置，出现,u,波）。,低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意，能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。,11,（二）低血钾11,（三）高血钾,血清钾高于,5.5mmol/L,为高血钾。引起高血钾的常见原因是：钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起细胞内钾移到细胞外）。,高血钾的临床表现：四肢乏力，,重者,软瘫；先躯干后四肢 皮肤苍白，感觉异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。,高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。,12,（三）高血钾12,（四）代谢性酸中毒,代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。,代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏低；化验检查：,pH,小于,7.35,，,HCO3-,下降，尿呈酸性。,代谢性酸中毒的治疗：处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，临床常用的是,5%,碳酸氢钠，给药剂量计算公式为：,5%,碳酸氢钠（,mL,）,=,（,24-,血测得,HCO3-,值）,体重（,kg,）,0.7,，一般先给计算量的,1/2,，避免补碱过度。,13,（四）代谢性酸中毒13,（五）代谢性碱中毒,代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体 内,HCO3-,过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。,代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。,代谢性碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解；重度代谢性碱中毒需用酸性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺，不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用,10,葡萄糖酸钙静脉注射。,14,（五）代谢性碱中毒14,补液,(,一,),制定补液计划,。,1,、,根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。,补液计划应包括三个内容：估计病人入 院前可能丢失水的累积量,(,第一个,24,小时只补,l,2,量,),估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量,体温每升高,1,度每千克体重应补,3,5m,液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。每日正常生理需要液体量，,2000ml,计算,15,补液(一)制定补液计划。1、根据病人的临床表现和化验检,2,、补什么？,补液的具体内容?根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等 补热量常用l0葡萄糖盐水；碱性液体常用5碳酸氢钠或11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。,16,2、补什么？补液的具体内容?根据病人的具体情况选用：,3,、怎么补,?,具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250m1 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度宜慢；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快,17,3、怎么补?具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正,（二）补液原则,1,、补充液体的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至是高渗的,(,如,10%,葡萄糖,),，但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时,40,毫升以上时，钾的补充才是安全的。,18,（二）补液原则18,2,、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用,5%,碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的脱水通常采用每输入,800,毫升生理盐水，输入,5%,碳酸氢钠,100,毫升。,3,、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。,4,、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。,19,2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都,(,三,),安全补液的监护指标,中心静脉压,(C