卒中相关性肺炎共识解读-北京

,*,天坛医院,中国卒中相关性肺炎专家共识,简介,1,项目背景,我国是脑卒中发病大国，脑卒中发病后可导致多种临床并发症，其中最重要的危险之一是肺部感染，是卒中后最初几周的常见死亡原因之一，由此导致的住院时间延长、术后护理工作繁重！合理使用抗生素便成为了卒中后并发症治疗的重要手段。,“聚星惠神”中国卒中相关性肺炎专家共识项目，由中国卒中中心建设项目主办、辉瑞公司协办，旨在提高对卒中相关性肺炎的关注，进一步规范卒中后抗生素治疗，从而更有效的降低我国脑卒中并发症的死亡率。,2,共识的形成,2010,年,4,月,29,日，,北京，项目启动专家交流会。全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家将齐聚一堂，就中国卒中患者肺部感染治疗进行研讨，草拟专家共识的初步提纲。,2010,年,6,月,24,日，北京，,项目专家总结会。会上全国各地的专家就,中国卒中相关性肺炎专家共识,进行热烈讨论，并基本达成一致。,2010,年,8,月,来自全国的神经内科、呼吸科及感染科的多位顶级专家经过热烈讨论和反复修改，共同达成了,中国卒中相关性肺炎专家共识,终稿。,2010,年,11,12,月份,卒中相关性肺炎专家共识,将成文在,中华内科杂志,发表,.,3,4,卒中相关性肺炎,(Stroke-associated pneumonia, SAP),首都医科大学附属北京天坛医院 呼吸内科,郭伟,5,卒中发病率,中国脑卒中平均年龄标化发病率男性为,89/10,万,女性为,61/10,万,年新发卒中病例约,200,万,/,年,出血性卒中,15%,25%,其中,缺血性卒中,75%,85%,存活的卒中病人达,600,万,700,万,，其中,3/4,有,不同程度的残疾,魏岗之,.,应重视脑卒中的综合预防,J.,中华神经科杂志, 2002, 35:257-258.,吴兆苏等,.,我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究,.,中华流行病学杂志,2003,24 (3):236-239.,6,死亡原因,文献报道：脑出血,4884,例，急性期死亡,508,例，死亡率为,11.49%,中枢性衰竭,29.45%,死亡原因,肺部感染,28.08%,急性肾衰,19.18%,急性缺血性卒中,患者中约,10%-47%,发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的,34%,Heuschmann, P. U.,et al.,Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group.,Arch. Intern. Med.,164, 1761,1768 (2004).,7,2003,年，德国科隆大学附属医院,Hilker,等提出了卒中相关性肺炎（,Stroke associated pneumonia,，,SAP,）的概念。,Hilker R, Poetter C, Findeisen N,et al.,Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.,8,这仅仅是对卒中后肺炎的一个称谓，并非一个新的疾病种类，重点是强调此类肺炎的发生、发展、转归和卒中后机体的功能障碍有密切关系，在肺炎的预防和治疗中需要特别关注患者的神经系统功能缺失，针对性制定临床策略，否则比非卒中人群肺炎的发病率高、治疗难度大、死亡率也较高。,9,疾病特点,发病群体为脑卒中患者,卒中后脑损伤所致免疫功能降低,意识和,/,或吞咽障碍所致误吸,多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌,病情迁延、易反复，预后差,10,Meisel C,，,Schwab JM,，,Prass K,，,et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci,，,2005,，,6:775,一,786,卒中后免疫抑制促发感染,通过神经内分泌免疫网络,11,会厌谷滞留,吞咽障碍、误吸导致肺炎,误吸,穿透,梨状窝滞留,会厌谷滞留,12,卒中后吞咽障碍的发生率（筛查）,Stroke,. 2005;36:2756-2763.,13,Silent aspiration in shock patients,14,吞咽障碍与肺炎发病率,Stroke. 2005;36:2756-2763,15,定义,原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系：如卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和,/,或吞咽障碍所致误吸等。,16,研究显示，大约,50%,的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎,脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的,7,倍,Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.,Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.,Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.,Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.,卒中相关性肺炎具有更为复杂的病理生理基础,和单纯吸入性肺炎有一定差别,17,临床诊断,脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并,2,个以上临床症状：发热,38,；新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；肺实变体征，和（或）湿罗音；外周血白细胞,10,10,9,/L,或,4,10,9,/L,，伴或不伴核左移。,排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。,18,细菌学诊断,阈值 敏感性,(%),特异性,(%),EA 10,6,cfu/ml 769 7528,BAL 10,4,cfu/ml 7318 8219,PSB 10,3,cfu/ml 6619 9015,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.,区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用,尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性,19,保护性毛刷技术,20,肺泡灌洗技术,21,卒中相关性肺炎的治疗,积极治疗原发病：,高颅压的脱水治疗、开颅减压,脑积水,脑室引流,钻（开）颅清除血肿,引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）,营养支持；发热病人退热（药物或者物理降温）、补充液体；止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物；有呼吸困难时氧疗。,22,恰当的抗菌治疗,到位而不越位！,23,SAP,的抗生素治疗,-,初始经验性抗菌素治疗,脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。,SAP,的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。,Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.,Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.,Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563.,24,n=505,40%,23%,29%,10%,Olivier Leroy, Christian Vandenbussche, Cecile Coffinier,et al. Community-acquired Aspiration Pneumonia in,Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:19221929.,流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为主,阿莫西林,/,克拉维酸、,特治星,、三代头孢菌素、碳氢霉烯,特治星,+,阿米卡星、三代头孢菌素,+,阿米卡星联合治疗,临床有效率达,79%,25,49%,16%,12%,22%,El-Solh, A. A., Pietrantoni, C., Bhat, A., et al.,(2003). Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly.,American Journal of Respiratory Critical care, 167, 16501654.,普雷沃和 梭状菌,军团菌等非典型病原体未检出,特治星,、氨苄西林,/,舒巴坦或者碳氢霉烯类,头孢曲松,+,阿奇霉素、氨苄西林,/,舒巴坦,+,阿奇霉素、万古霉素,+,环丙沙星,需氧菌感染患者,91%,得到了充分治疗,26,2007,年,IDSA,/,ATS,关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择,内酰胺类,/,内酰胺酶抑制剂的复合制剂（,特治星,、替卡西林,/,克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。,27,90,例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌,34%,，革兰阳性球菌,26%,，肺炎克雷白杆菌,25%,。,初始经验性治疗推荐：首选,特治星,，次选头孢曲松,+,甲硝唑或者莫西沙星。,由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。,28,真菌感染,Hilker,等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到,12%,，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。,张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占,42.5%,，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为,57.1%,。,根据确切的病原学检查结果用药,不建议常规经验性应用抗真菌药物,Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al.,Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for,neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.,张道培,闰福岭,徐海清等,.,神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点,.,中华医院感染学杂,志,2008;18(8):1072-1075.,29,542,株厌氧细菌对不同抗菌药物的敏感率,敏感率,(%),Aidridge KE, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47(1): 148-153,30,抗生素对厌氧菌的敏感性,药物 拟杆菌 消化球菌 消化链球菌 梭杆菌,氨卞西林 ,4,4,3,克林霉素,3,4,4,2,莫西沙星,3,3,3,2,亚胺培南,4,4,4,2,美洛培南,4,4,4,2,甲硝唑,4,3,2,3,青霉素 ,4,4,4,特美丁,4,3,3,3,优立新,4,4,4,4,万古霉素 ,3,3,3,特治星,4,4,3,3,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,31,抗生素对,G-,需氧菌的敏感性,药物 埃希大肠 克雷伯 肠球菌 变型杆菌 沙雷菌 绿脓杆菌 流感嗜血 流感嗜血,杆菌 杆菌 杆菌 杆菌,氨曲南,4,4, ,4,4,4,4,4,头孢吡肟,4,4,3,4,4,4,4,4,头孢哌酮,3,3, ,4,4,2,4,4,头孢他啶,4,4, ,4,4,4,4,4,厄他培南,4,4,4,4,4, ,4,4,亚胺培南,4,4,4,3,4,4,4,4,美罗培南,4,4,4,3,4,4,4,4,喹诺酮类,3,4,3,4,4,2,4,4,庆大霉素,4,4,4,4,4,3,2,2,妥布霉素,4,4,4,4,4,4,2,2,特治星,4,4,2,4,4,4,4,4,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,32,可能的病原体,推荐的抗生素,单药治疗,联合用药,甲氧西林敏感的金葡菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,抗生素敏感的,G-,肠杆菌,大肠埃希菌,肺炎克雷白杆菌,多耐药病原体,绿脓杆菌,肺炎克雷白菌（,ESBL,+,）,不动杆菌,MRSA,厌氧菌,普雷沃菌、梭状杆菌,病情严重或者有脓毒症者,广谱青霉素,/,-,内,酰胺酶,或,莫西沙星,广谱青霉素,/,-,内,酰胺酶,或,抗假单孢菌头孢或碳青霉烯,舒巴坦制剂,万古霉素或利奈唑胺,甲硝唑,抗假单孢菌碳青霉烯,头孢曲松,+,甲硝唑,或,左氧氟沙星,+,甲硝唑,或,左氧氟沙星,+,克林,或,抗假单孢菌头孢,+,氨基糖苷,卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐,推荐：广谱青霉素,/,内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略,33,用药方式及疗程,推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短,5,天，平均,7,10,天。,Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of,Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.,Reichmuth K J, Meyer K C. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term,Care 2003;11(7):1066-1070.,34,疗效判定,在治疗的,48,72,小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。,胸片的价值,Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.,Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676682.,35,治疗方案的调整,如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。,如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。,Luna CM,Niederman MS.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.,36,预防措施,早期康复治疗减少卧床时间,勤洗手,(,医护人员、亲友,),，预防交叉感染,保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和,机械通气时间（无创通气？）,减少应用,PPIS,、,H,2,R,加强口腔护理,37,预防措施,防止误吸：,保持半卧位,适当选择肠内营养方式,减少镇静剂的应用,增加咳嗽和吞咽的感觉：,ACEI,抑制,P,物质降解,声门下分泌物吸引,恰当应用脱水剂,预防卒中复发,38,肠内营养途径选择,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或,鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠,置管（,PEJ,）,经皮内镜下胃,造口（,PEG,）,时间长于,6,周,JAMA. 2008 ;300(23):2731-41.,长期营养的首选,39,肠内营养管理流程,Crit Care Med 2001; 29:19551961,克服胃排空延迟监测胃内容物残留量,40,总结,卒中相关性肺炎的最重要的机制是吸入,卒中相关性肺炎的病原体是,革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌,特治星完全覆盖,特治星抗感染治疗可降低附加性损害,41,博客,