中央型肝癌的外科治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中央型肝癌的外科治疗,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中央型肝癌的外科治疗,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,Page,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中央型肝癌的外科治疗,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中央型肝癌的外科治疗,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中央型肝癌的外科治疗,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中央型肝癌的外科治疗,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,中央型肝癌的外科治疗,中央型肝癌的外科治疗,1,中央型肝癌的外科治疗中央型肝癌的外科治疗1,中央型肝癌的外科治疗,肝癌外科治疗未来发展趋势：微创；高精尖的肝切除。,中央型肝癌的外科处理是肝脏外科处理的难点，我科今年申报的”难切性中央型肝癌的外科治疗”荣获湖南省科学技术进步二等奖。,中央型肝癌的外科治疗,2,中央型肝癌的外科治疗中央型肝癌的外科治疗2,中央型肝癌的外科治疗,肝脏的应用解剖,肝血流阻断技术,精准肝切除技术,手术实例的演示,1,2,3,4,中央型肝癌的外科治疗,3,中央型肝癌的外科治疗 肝脏的应用解剖 精准肝切除技术,肝脏的应用解剖,Couinaud,肝段,中央型肝癌的外科治疗,4,肝脏的应用解剖Couinaud肝段中央型肝癌的外科治疗4,中央型肝癌的定义,中央型肝癌是指肿瘤生长在,S1,S4,S5,S8,和尾状叶的肝癌。肿瘤位置邻近主肝静脉、门静脉及肝后下腔静脉，术中易并发大出血，是肝脏外科的手术难点。,中央型肝癌的外科治疗,5,中央型肝癌的定义 中央型肝癌是指肿瘤生长在S1,S4,S,第段肝脏,第,段肝脏,：位于,段的右侧和下腔静脉的右前方，除了一小部分，即相当于尾状突的部分外，其中大部分,段均与肝脏的后面相连接。,段的各边界毗邻如下：左侧是,段；前界是右门管根和,段，以及有时可能还会有,段；而右界则为,段；后界是下腔静脉；上界是肝中静脉和肝右静脉的末端部分。,中央型肝癌的外科治疗,6,第段肝脏第段肝脏：位于段的右侧和下腔静脉的右前方，除了,中央型肝癌的治疗现状,中央型肝癌的切除近,5,年国内外文献年平均报道共约,300,余例，其切除率仅为,60%,，围手术死亡率为,3-6%,。,湘雅二医院肝胆外科近,5,年年平均完成各种肝癌手术约,400,例，其中中央型肝癌手术约为,60,例。手术切除率为,95%,，实现了肝癌手术无禁区，围手术死亡率约,1%,。,中央型肝癌的精准肝切除,中央型肝癌的外科治疗,7,中央型肝癌的治疗现状中央型肝癌的切除近5年国内外文献年平均报,中央型肝癌的外科治疗,肝血流阻断：,尽量减少术中大出血,和最大限度的保护余,肝实质的功能。,减少出血,精准肝切除：,彻底切除目标病灶，,最大限度控制损伤和,出血，确保余肝结构,完整和功能代偿,。,预防肝衰,中央型肝癌的外科治疗,8,中央型肝癌的外科治疗肝血流阻断：减少出血精准肝切除：预防肝衰,肝血流阻断技术,肝血流阻断技术已从传统,的,Pringle,阻断发展到选择,性肝血流阻断。包括半肝血,流阻断、肝叶乃至肝段血流,阻断。为实现无血切肝，亦,有包含肝上、肝下下腔静脉,的全肝血流阻断。,肝血流阻断技术,肝血流阻断技术,入肝血流阻断,非选择性,：,连续或者间断的,Pringle,技法,选择性,:,半肝或者肝段蒂的阻断,控制,CVP(5 cm H2O),入肝和出肝血流阻断,全肝血流阻断,(THVE),（同时阻断下腔静脉）,保持下腔静脉通畅的全肝血流阻断,选择性全肝血流阻断,阻断荷瘤侧肝脏的入肝和出肝血流,中央型肝癌的外科治疗,10,肝血流阻断技术 入肝血流阻断中央型肝癌的外科治疗10,肝血流阻断技术,我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实施精准肝切除。,中央型肝癌的外科治疗,11,肝血流阻断技术我科探索了各种选择性及高选择性肝血流阻断技术实,肝血流阻断技术,在不解剖肝门基础上，以大直角钳钝性游离出右后叶肝蒂，准备套带选择性阻断右后叶血流。,中央型肝癌的外科治疗,12,肝血流阻断技术在不解剖肝门基础上，以大直角钳钝性游离出右后叶,肝血流阻断技术,选择性阻断右后叶肝蒂后，肿瘤所在的右后叶出现缺血界线。,中央型肝癌的外科治疗,13,肝血流阻断技术选择性阻断右后叶肝蒂后，肿瘤所在的右后叶出现缺,肝血流阻断技术,经肝内,Glissionian,途径游离并套带,VIII,段肝蒂。,中央型肝癌的外科治疗,14,肝血流阻断技术经肝内Glissionian途径游离并套带VI,肝血流阻断技术,因肿瘤巨大，为防止术中大出血，游离出肝上下腔静脉并预置阻断带。,中央型肝癌的外科治疗,15,肝血流阻断技术因肿瘤巨大，为防止术中大出血，游离出肝上下腔静,肝血流阻断技术,分别于肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉预置阻断带，准备实施“无血切肝”。,中央型肝癌的外科治疗,16,肝血流阻断技术分别于肝十二指肠韧带、肝下下腔静脉预置阻断带，,肝血流阻断技术,每种肝血流阻断技术都有其优缺点，具体应用情况视术者的熟练程度和患者肝硬化情况而定。,肝储备功能；,预留肝脏体积；,病灶的位置与生物学特性；,是否存在肝脏血管或者胆管的切除与重建；,现有的设备；,个人的经验与喜好。,中央型肝癌的外科治疗,17,肝血流阻断技术 每种肝血流阻断技术都有其优缺点，具体应用情,精准肝切除技术,精准肝切除：,彻底切除目标病灶，最,大限度控制损伤和出血,，确保剩余肝脏结构完,整和功能代偿。,精准肝切除技术,精准肝切除技术,解剖学：肝脏功能分段理论，肝脏脉管分布,（,Couinaud,，,1953,；,Healey,，,1954,）,病理学：病变累及范围和侵袭行为,生理学：肝脏代偿和再生理论,分子生物学,:,病变的生物学特性和肝脏功能保护,精准肝切除的理论基础：,中央型肝癌的外科治疗,19,精准肝切除技术 解剖学：肝脏功能分段理论，肝脏脉管分布精准肝,精准肝切除技术,病灶的大小、数目与位置,病灶相邻的解剖结构,受累的血管和胆管及需要切除的肝段,精准肝切除的影像学评估：,左外叶,门静脉右支,中央型肝癌的外科治疗,20,精准肝切除技术 病灶的大小、数目与位置精准肝切除的影像学评估,精准肝切除技术,病变的位置与侵袭范围,受累的肝内大胆管和大血管,预留肝脏体积及其解剖结构,术中实时的影像学再评估,目标肝段的精确定位,精准肝切除的解剖学评估：,中央型肝癌的外科治疗,21,精准肝切除技术 病变的位置与侵袭范围精准肝切除的解剖学评估：,精准肝切除技术,精准肝切除的生理学评估：,全身重要器官的功能状态,肝脏储备功能的评价,耐受血流阻断的安全时限,保留足量的功能性肝细胞群,肝实质重度病变者可选择限量不规则肝切除,中央型肝癌的外科治疗,22,精准肝切除技术精准肝切除的生理学评估：全身重要器官的功能状,精准肝切除技术,肝实质离断方法,粉碎技术,热凝技术,刀背,电凝,手指,激光,钳夹,射频,CUSA,微波,中央型肝癌的外科治疗,23,精准肝切除技术肝实质离断方法粉碎技术热凝技术刀背电凝手指激光,精准肝切除技术,CUSA(Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator,超声吸引装置）,CUSA,具有振动切割、灌注和吸引三部分组成。其中空的钛管沿纵向振动，在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。同时，比较坚韧的组织如血管、胆管不易被振碎而保留下来。,中央型肝癌的外科治疗,24,精准肝切除技术CUSA(Cavitron Ultrason,手术实例,中央型肝癌的外科治疗,25,手术实例中央型肝癌的外科治疗25,手术实例,S8,肝癌,S8,肝癌,中央型肝癌的外科治疗,26,手术实例S8 肝癌S8 肝癌中央型肝癌的外科治疗26,手术实例,肝上下腔静脉,中肝静脉,右肝静脉,中央型肝癌的外科治疗,27,手术实例肝上下腔静脉 中肝静脉 右肝静脉 中央型肝癌的外科治,手术实例,中央型肝癌的外科治疗,28,手术实例中央型肝癌的外科治疗28,手术实例,左内叶肝蒂,右前叶肝蒂,解剖第一肝门,中央型肝癌的外科治疗,29,手术实例左内叶肝蒂右前叶肝蒂解剖第一肝门中央型肝癌的外科治疗,手术实例,解剖第二肝门,中央型肝癌的外科治疗,30,手术实例解剖第二肝门中央型肝癌的外科治疗30,手术实例,肝短静脉,肝后下腔静脉,中央型肝癌的外科治疗,31,手术实例肝短静脉 肝后下腔静脉 中央型肝癌的外科治疗31,手术实例,左内叶切除过程,左内叶门静脉,中央型肝癌的外科治疗,32,手术实例左内叶切除过程左内叶门静脉 中央型肝癌的外科治疗32,手术实例,右前叶切除过程中,中央型肝癌的外科治疗,33,手术实例右前叶切除过程中中央型肝癌的外科治疗33,手术实例,右前叶门静脉分支,中央型肝癌的外科治疗,34,手术实例右前叶门静脉分支 中央型肝癌的外科治疗34,手术实例,镰状韧带,左肝静脉,右肝静脉,门静脉右后支,门静脉左外支,中央型肝癌的外科治疗,35,手术实例镰状韧带 左肝静脉右肝静脉门静脉右后支 门静脉左外支,手术实例,位于,S7,S8,的巨块型肝癌,MHV,IVC,中央型肝癌的外科治疗,36,手术实例位于S7,S8的巨块型肝癌MHV IVC 中央型肝癌,手术实例,位于,S7,S8,的巨块型肝癌,中央型肝癌的外科治疗,37,手术实例位于S7,S8的巨块型肝癌中央型肝癌的外科治疗37,手术实例,紧邻门静脉的中央型肝癌,门静脉右后支,中央型肝癌的外科治疗,38,手术实例紧邻门静脉的中央型肝癌门静脉右后支 中央型肝癌的外科,手术实例,尾状叶肝癌手术,中央型肝癌的外科治疗,39,手术实例尾状叶肝癌手术中央型肝癌的外科治疗39,手术实例,肝后下腔及各肝短静脉,尾叶肿瘤,中央型肝癌的外科治疗,40,手术实例肝后下腔及各肝短静脉尾叶肿瘤 中央型肝癌的外科治疗4,经,Glisson,途径的肝中叶手术录像,中央型肝癌的外科治疗,41,经Glisson途径的肝中叶手术录像中央型肝癌的外科治疗41,经肝内Glisson途径的肝叶切除,经肝内,Glisson,途径的肝叶切除首先由,Launois,和,Jamieson,在,1992,年报道，日本的,Machodo,等在,2006,年对此技术加以改进。,我科从,2005,年开始开展此项技术，目前已成功完成,28,例。该技术论文已发表在,Surgery,2008(1153-1157),。,目前国内尚未见文献报道。,中央型肝癌的外科治疗,42,经肝内Glisson途径的肝叶切除经肝内Glisson途径的,经肝内Glisson途径的肝叶切除的特点,不需要解剖肝门。肝血流阻断由,3,个约,1cm,小切口完成，分别在肝门板、胆囊床右缘中点、肝园韧带中点。可分别将右前肝蒂、左内叶肝蒂套带阻断。,可有效预防胆管、门静脉的副损伤，并减少出血量。,可最大限度的保护余肝实质功能，预防肝衰。,中央型肝癌的外科治疗,43,经肝内Glisson途径的肝叶切除的特点不需要解剖肝门。肝血,Thanks!,中央型肝癌的外科治疗,44,Thanks!中央型肝癌的外科治疗44,