慢性肾脏病-ppt参考课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性肾脏病,Chronic kidney Disease,1,临床病例,患者男，,65,岁，高血压,20,年，一直服用降压药；糖尿病史,15,年，始服降糖药，后改用胰岛素治疗。,1,月来出现恶心、呕吐、纳差、乏力，下肢浮肿。查：贫血貌，心率,91,次,/,分，双肺（,-,），腹部无异常，下肢可凹性水肿。,实验室检查：,Hb82g/L,，尿蛋白,+,，体重,78KG,Bun21.3mmol/L,，,Scr461.3umol/L,，,Glu8.1mmol/L,肾脏,B,超,9.7x5.0x2.9cm,，,9.1x4.7x2.4cm,临床诊断？病因？,2,慢性肾脏病,（,Chronic Kidney Disease),肾损伤的证据,3,个月，伴,/,不伴肾小球滤过滤（,GFR),降低，临床表现为：,-,肾脏病理学检查异常,-,肾脏损伤（血或尿成分异常，或影像学检查异常）,GFR=90,正常,50-80,代偿期,60-89,肾功能轻度下降,25-50,失代偿期,30-59,肾功能中度下降,10-25,肾衰竭期,15-29,肾功能重度下降,10,尿毒症期,15,（或透析）,肾衰竭,28,六,.,诊断和鉴别诊断,（一）基础疾病诊断,diagnosis of basal disease,慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病,小管间质疾病,遗传性疾病,29,（二）恶化因素,worsen factor,1.,原发病未控制，,2.,血容量不足，,3.,感染，,4.,肾毒性药物，,5.,尿路梗阻，,6.,心衰，,7.,应激状态，,8.,血压波动，,9.,其它,30,鉴别诊断,Acute renal failure:,病史（,Case of history,）,临床表现（,clinical manifestation,）,实验室检查（,laboratory examination,）,指甲肌酐,9.8g/100gN,肾穿刺（,renal,biopsy,）,31,七,.,慢性肾衰竭临床治疗策略,32,慢性肾衰竭的治疗策略,早期多采用综合性药物治疗；,晚期多采用净化、移植治疗。,33,慢性肾衰竭的临床治疗策略,1.,积极治疗基础疾病,2.,祛除使肾衰竭加重的可逆因素,3.,营养疗法,4.,维持水、电解质平衡，纠正酸中毒,5.,吸附剂的应用,6.,肠道清除治疗,34,慢性肾衰竭的临床治疗策略,7.,慢性贫血的治疗,8.,控制高血压,9.,控制感染,10.,肾性骨病治疗,11.,脂质代谢紊乱的治疗,12.,减少蛋白尿,13.,其它：戒烟等,14.,中西医结合治疗,35,慢性肾衰竭的临床治疗策略,15.,血液净化,blood purification,血液透析,HD,腹膜透析,PD,连续动静脉血滤,CRRT,16.,肾脏移植,renal transplantation,36,积极治疗基础疾病,慢性肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾损害,小管间质疾病,多囊肾,37,祛除使肾功能加重的可逆因素,使肾功能加重的可逆因素,纠正可逆因素措施,38,纠正促使肾功能加重的可逆因素,1,.,控制感染：呼吸系 、泌尿系、皮肤、消化系统等,2,.,纠正心力衰竭：各种原因所致心力衰竭,3,.,解除尿路梗阻：结石、前列腺肥大等,4,.,避免肾损伤药物：,抗生素（氨基甙类抗生素、四环素、磺胺药、磺胺增效剂等）、非甾体类抗炎药、利尿剂、甲基多巴、环孢素,-A,、,ACEI,、中草药等,39,纠正促使肾功能加重的可逆因素,5.,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,6.,控制高血压,7.,补足体液量：,呕吐、腹泻、多汗、利尿剂过量。,8.,避免应用造影剂：,降低肾灌注，,损伤小管上皮细胞。,9.,纠正代谢紊乱：高尿酸血症。,10.,避免妊娠,40,营养治疗,1.充足热量：,脂肪和碳水化合物为主,总热量：,3035Kcal/Kg.d,碳水化合物,40%,脂肪,2040%,41,2.,蛋白质摄入：,GFR60ml/min,LPD+,必需氨基酸（,EAA,）,0.120.2 g/kg.d,静脉,LPD+,酮酸（开同）,0.120.2 g/kg.d,3.维生素、微量元素：,叶酸、维生素,C,、维生素,B,6,1.25,（,OH,）,2,D,3,铁剂。,营养治疗,42,K/DOQI,蛋白,（,g/kg.d,）,能量,（,kcal/kg.d,）,未透析的,CKD,0.6,0.8,35,（,60,岁以下）,30,35,（,60,岁或以上）,血液透析,1.2,同上,腹膜透析,1.2,1.3,同上,饮食中的蛋白质至少有,50,应是高生物价蛋白。,43,类 别,分 期,蛋 白,(g/kg/d),酮 酸,(g/kg/d),热 量,(kcal/kg/d),其他元素,透析前,非,DN,CKD 1,2,期,0.8,/,30-35,维生素,叶酸 磷,800mg/d,CKD 3,期,GFR60ml/min/1.73m,2,0.6,0.12,GFR,重度下降,GFR,25ml/min,1.73m,2,0.4,(,如病人可耐受,),0.2,DN,显性蛋白尿,0.8,/,30-35,(2,型,DM,肥胖者热量适当减少,),当,GFR,开始下降,0.6,0.12,透析后,维持性血液透析（,MHD),1.2,0.12,30-35,维生素,叶酸,铁,维持性腹膜透析（,CPD),1.2-1.3,慢性肾脏病营养治疗方案,慢性肾脏病蛋白营养治疗专家共识,*在低蛋白饮食中，约,50%,蛋白应为高生物价蛋白,44,维持水、电解质平衡 ，纠正酸中毒,1.,水摄入：,高血压、水肿、心脏情况、,少尿情况。,2.,钠摄入：,高血压、水肿、心脏情况、,少尿情况。,45,3.钾摄入：,高钾血症,（,1,）,10%,葡萄糖酸钙,1030,ml iv qd,（,2,）,25%50%,葡萄糖150200,ml+,胰岛素,（34：1）,（,3,）5%,NaHCO,3,100200ml ivdrip qd,（,4,）透析,46,4. 钙、磷摄入,低钙血症,（1）,10%葡萄糖酸钙,（2）碳酸钙,（3）1.25（,OH,）,2,D,3,高磷血症,低蛋白饮食 去磷疗法,磷结合剂,Al,（,OH,）,3,、,CaCO,3,47,吸附剂的应用,1.,包醛氧化淀粉：,肠道氨、氮可通过覆醛处理层与氧化淀粉中的醛基结合成席夫碱络合物。,2.,爱西特（尿酸，肌酐吸附剂）：,高分子材料经,1100,度无氧高温碳化，经活化而成，具有发达的孔隙结构，每克吸附剂有,10001400,平方米的比表面积，有高度的吸附力。,48,爱西特有微孔（,20,A,）、中孔（,20500）,、大孔（,500,A,）。,有毒素的液体物质，在孔的内部扩散，由大孔到小孔，由微孔吸附。,爱西特主要在肠道内对蛋白质代谢产物及尿酸进行吸附，使之加速排出体外。,49,3.AST-120,：,直径,0.20.4,mm,多孔碳离子，不溶于水，不为消化酶、细菌分解破坏，对肠内中、小分子物质有高吸附力。,4.,其他：氧化纤维素,氧化聚糖,含钴的活性碳,50,肠道清除治疗,1.甘露醇盐水制剂：,（甘露醇,180,mmol Na 60mmol,K 4mmol Cl 46mmol,碳酸氢盐 20,mmol,水 1000,ml,）,2.聚二乙醇,3.中药灌肠：大黄 牡蛎 公英(地丁)等,51,贫血的治疗,贫血的病理生理,为正常红细胞正常色素型贫血,CCr60ml/min,时，无论何种肾脏疾病均发生贫血,52,评价肾性贫血的开始时机及治疗目标值,K/DOQI,EBPG,开始时机,GFR60ml/min/1.73m,2,所有,CKD,贫血患者,成年女性,Hb11.5g/dl,青春期和停经前妇女：,Hb11g/dl,停经后妇女：,Hb12g/dl,成年男性,Hb70,岁男性,Hb11g/dl (4,个月内）根据性别、年龄、活动度和共发病，考虑个体化,血透病人，,Hb14g,不可取,53,EPO,的应用,rHuEPO,的分类：,（,1,）,-,结构：利血宝、佳林豪、益比奥、宁红欣、依普定等,（,2,）,-,结构：生血素,rHuEPO,的适应症：,(1).肾性贫血,(2).肿瘤化疗,(3).早产儿 (4).,MDS,、再障,(5).感染、爱滋病 (6).手术间期,(7).免疫疾病引起的贫血,54,EPO,的治疗方案,治疗期：,HD,100150IU/Kg.W,，,23,次/周,PD 100150IU/Kg.W,，,23,次/周,非透析,50150IU/Kg.W,，,23,次/周,维持期：,治疗剂量,1/21/3,分两次/周,55,EPO,的副作用,副作用：,(1).,上感样症状,(2).,过敏反应,(3).,高血压,(4).,癫痫发作,(5).,血栓形成,(6).,肝功能障碍,(7).,消化道症状,56,慢性肾衰竭贫血时铁的代谢,在转铁蛋白饱和度（,TSAT,）大于,20%,血清铁蛋白（,SF,）大于,100ng/dl,时仍可以有功能性缺铁,用铁剂的目的不是使,TSAT,、,SF,达到一定水平，而是改善红细胞的生成,当,HCT,小于,33%, Hb,小于,11g/dl;,或,EPO,用量超过预计量时,应给予额外的铁剂补充,使,TSAT,不大于,50%, SF,不大于,800ng/dl,57,口服铁剂的种类与应用,各种口服铁剂的元素铁含量,剂量 元素铁,葡萄糖酸亚铁,325mg 35mg,硫酸亚铁,325mg 65mg,富马酸亚铁,325mg 108mg,多聚糖,-,铁复和物,150mg,（力菲能，红源达）,58,静脉铁剂的预计补充量,正常体内铁储备,800-1200mg,使,HCT,由,25%,提高到,35%,前,3,个月需补充的铁为,1000mg,400mg,为补充丢失的铁, 600mg,为提供生成红细胞所需要的铁,达到目标值之后,每,3,个月需要增加,400-500mg,59,静脉铁剂的种类与应用,右旋糖酐铁（,INFeD,，,DexFerrum,）,蔗糖铁（,Ferrlecit),葡萄糖醛酸铁（,Venofer,）,60,静脉铁剂的种类与应用,右旋糖酐铁（,INFeD,，,DexFerrum,）,推荐剂量为每次,100mg,，稀释于,100ml,的等渗盐水中,30,分钟以上静脉滴注,首次用药前做静脉试验：,25mg+,生理盐水,100ml,静滴,也可以,500-1000mg,稀释于,250ml,的等渗盐水中,1,小时以上静脉点滴,61,降压治疗,降压治疗的保护作用,降低心、脑血管病的发病率和死亡率。,减少蛋白尿，延缓肾衰竭进展。,62,降压治疗的靶目标,MDRDS,的研究建议：,蛋白尿 理想,BP,值（,mmHg) MAP(mmHg),1g/,天,125/75 92,0.251g/,天,130/80 98,63,改善生活方式：,1.,超重者减轻体重,2.,适度的体育锻炼,3.,戒烟，减少饮酒量,4.,限制食盐摄入（,6g/d),5.,保证饮食中钾、钙、镁的摄入,6.,减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,降压的一般治疗,64,降压的药物治疗,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI),血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB),钙离子拮抗剂（,CCB),利尿剂（噻嗪类、袢利尿剂）,-,受体阻滞剂,-,受体阻滞剂,其它,65,降低血压和蛋白尿,ACEI,或,ARB,降低身体及小球高压,减少肾小球的肥大增生,降低小球对,蛋白的通透性,细胞外基质积聚下降,减轻炎症细胞的反应,纤维细胞的活性,66,注意事项,使用,ACEI,时的,SCr265 265umol/L(3mg/dl),：,ACEI,应用存在争议，若用需高度警惕高血钾,服,ACEI,期间应监测,SCr,及血钾变化，用药前两个月，宜每,1,2,周检测一次,孕妇、双侧肾动脉狭窄及脱水患者禁用,ACEI,与,NSAIDs,合用时，可影响,ACEI,的降压疗效，并致,SCr,异常升高,.,67,控制感染,泌尿系、呼吸系、皮肤感染。,选择敏感、肾毒性小的抗菌素。,68,钙、磷异常和继发性甲旁亢的治疗,69,肾功能减退,排泄,活性维生素,D,含钙磷结合剂,血磷,血钙,活性维生素,D,PTH,甲状旁腺增生,血钙,钙,磷,（,+,）,（,+,）,（,）,（,）,70,钙、磷代谢紊乱的处理,所有,GFR,60ml/min/1.73m,2,的,CKD,病人应定期检测血清钙、磷和,iPTH,3,、,4,期,CKD,病人,血磷,水平,2.7-4.6mg/dl,，,血钙,应维持在,8.4-9.5mg/dl,iPTH,35-110pg/ml,5,期,CKD,病人,血磷,应维持在,3.5-5.5mg/dl,，,血钙,应维持在,8.4-10.2mg/dl,iPTH,150-300mg/ml,71,钙、磷代谢紊乱的处理,纠正总血清钙,10.2mg/dl,的病人治疗调整如下：,改用不含钙的磷结合剂,钙三醇停用或减量，直至血清钙恢复正常,上述措施不凑效者可采用低钙透析液（,1.25mmol/L,）,3-4,周,72,钙、磷代谢紊乱的处理,降磷措施：,1.,限磷：低磷饮食（,800-1000mg/,日）,2.,磷结合剂：,含钙的磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙。含钙的磷结合剂的元素钙总剂量不超过,1500mg/d,，摄入总元素钙不超过,2000mg/d,不含钙结合剂：碳酸镧、,Renagel,。,含铝结合剂,:3-4,周,3.,充分透析：,73,钙、磷代谢紊乱的处理,活性维生素,D,治疗,小剂量持续疗法,: 0.25ug qd,轻度继发性甲旁亢或中重度继发性甲旁亢维持治疗,大剂量间歇疗法：中重度继发性甲旁亢治疗,iPTH 300-500pg/ml, 1-2ug,，,2,次,/,周；,500-1000pg/ml, 2-4ug,，,2,次,/,周；,1000pg/ml, 4-6ug,，,2,次,/,周。,治疗过程中应定期观察血钙、磷和,iPTH,水平,74,脂质代谢紊乱的治疗,75,CKD,成年患者脂质代谢紊乱的治疗,脂质代谢紊乱,目标,初始治疗,联用治疗,备选治疗,TG500mg/dl,TG500mg/dl,TLC,TLC+,贝特类或烟酸,贝特类或烟酸,LDL100-129mg/dl,LDL100mg/dl,TLC,TLC+,低剂量他汀类,胆酸螯合剂或烟酸,LDL 130mg/dl,LDL100mg/dl,TLC+,低剂量他汀类,TLC,最大剂量他汀类,胆酸螯合剂或烟酸,TG200mg/dl,和非,HDL130mg/dl,非,HDL130mg/dl,TLC+,低剂量他汀类,TLC,最大剂量他汀类,贝特类或烟酸,TLC,：治疗性生活方式改变,76,CKD,成年患者的治疗性生活方式改变（,TLC,）,饮食调整（咨询对,CKD,有经验的营养师）,强调减少饱和脂肪酸摄入：,多聚不饱和脂肪酸：达总热量的,10,单体不饱和脂肪酸：达总热量的,20,总脂肪：达总热量的,25,35,胆固醇：小于,200mg/d,碳水化合物：达总热量的,50,60,77,强调减轻脂质代谢紊乱的因素：,纤维：,20,30g/d,，强调每天,5,10g,黏性纤维 （可溶性纤维）,考虑每天,2g,植物固醇,积极控制血糖,强调摄入达到维持标准,NHANES,体重的总热量,使摄入的总热量与需求相匹配,体重指数,25,28kg/m,2,腰围：男性,40,英寸（,102cm,），女性,35,英寸 （,88cm,），腰臀比值（男性,1.0,；女性,0.8,）,78,体力活动,一般日常活动,利用计步器达到或维持,10000,步,/,天,强调规律的日常活动和活动距离（能力范围内）,有计划的体力活动,每周,3,4,次,20,30,分钟的活动,包括,5,分钟的准备活动和放松活动,选择散步、游泳或有指导的运动（能力范围内）,包括有抵抗性的运动训练,强调增加肌肉容积和减少多余脂肪,习惯,少量饮酒：在医生允许的情况下有限度的每日一次,戒烟,79,戒烟,直接造成肾脏的损伤,通过交感神经调节加重肾损伤,80,中西医结合治疗,单味中药应用,复方制剂的应用,81,单味中药应用,1.大黄,(pieplant),2.,冬虫夏草,(Cordyceps sinensis Sacc),3.,川芎,(ligustici),4.,黄芪,(astragali),5.,丹参,(Salivia miltiorrhiza),82,复方制剂的应用,1.尿毒清颗粒冲剂：,大黄、黄芪、甘草、茯苓、白术、何首乌、川芎、菊花、丹参等。,2.肾衰宁胶囊：,太子参、大黄、红花、甘草。,3.,海昆肾喜胶囊(褐藻多糖硫酸酯,FPS,）,83,4.,虫草参芪胶囊：,冬虫夏草、黄芪、丹参、红花、大黄等。,5.,肾毒清冲剂：,人参、黄芪、 丹参、川芎、熟附子、大黄、牡蛎等。,6.,其它：,大黄合剂等。,84,慢性肾衰竭的临床治疗策略,15.,血液净化,blood purification,血液透析,HD,腹膜透析,PD,连续动静脉血滤,CRRT,16.,肾脏移,renal transplantation,85,血液透析机,86,wearable artificial kidney (WAK),佩带式人工肾,87,Wearable hemodialysis device,Lancet,2007; 370: 200510,88,The Vicenza wearable artificial kidney (ViWAK) for ambulatory peritoneal dialysis,Blood Purif 2007;25:383388,89,The double lumen catheter used for the ViWAK,Blood Purif 2007;25:383388,90,Details of the waterproof container,（,178 3cm,，,200 g,）,Blood Purif 2007;25:383388,防水层,可拆卸再生系统,充电电池,吸附器,排气滤片,91,WAK,应用前景,WAK,已从梦想变为现实,小型化和避免血栓形成是目前主要的挑战,经过不断改进，必将造福更多的,ESRD,患者,92,谢 谢 ！,93,