异位妊娠课件

单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,单击此处编辑母版标题样式,*,第二节 异位妊娠,（,ectopic pregnancy,）,1,受精卵在子宫体腔以外着床者。习称为宫外孕（,extrauterine pregnancy,）。,根据着床部位：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及子宫残角妊娠等。输卵管妊娠最多见。约占,90%,以上。,2,不同部位的宫外孕示意图,3,第一节 输卵管妊娠,占异位妊娠,95%,壶腹部妊娠,78%,峡部、伞端、间质部,4,病因,输卵管异常,输卵管炎症 结核 子宫内膜异位症 输卵管发育发育不良或功能异常 输卵管手术史 肿瘤机械压迫等,受精卵游走,避孕失败,IUD,避孕药,其他 辅助生育技术,5%,5,1.,慢性输卵管炎,是造成输卵管妊娠的主要原因。,输卵管粘膜炎 皱襞粘连 淋菌 沙眼以原体,输卵管周围炎 扭曲，管腔狭窄 流产和分娩后感染,结核性输卵管炎,1/3,输卵管妊娠,6,2.,输卵管手术后,输卵管妊娠手术后再发生率,10%-20%,输卵管绝育术后输卵管瘘管或再通，尤其腹腔镜下电凝及硅胶环套术,输卵管分离粘连术 成形术,7,3.,输卵管发育发育不良或功能异常,输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如 双输卵管、副伞等，,输卵管壁的蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌异常,-,受雌、孕激素的调节,精神因素引起输卵管痉挛,8,病理,1.,受精卵着床在输卵管内的发育特点,2.,输卵管妊娠的结局,9,输卵管妊娠流产,10,输卵管间质部妊娠,11,输卵管妊娠的结局,(1),输卵管妊娠流产（,tubal abortion,）,输卵管完全流产：,整个胚囊剥离，落入管腔，排至腹腔。内出血不多。,输卵管不全流产：,胚囊剥离不完整，部分绒毛附着于管壁，继续侵蚀输卵管壁，反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿，盆腔血肿，腹腔积血。,12,(2),输卵管妊娠破裂,（,rupture of tubal pregnancy,）,峡部妊娠，,6,左右发生，,休克：输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大，短时间内大量出血；,盆腔及腹腔血肿：反复出血所致；逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓,。,13,(3),继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂发生后，随血液排至腹腔中的囊胚，因胚胎存活，在腹腔中继续生长，发展为继发性腹腔妊娠。,阔韧带妊娠 如破裂口在阔韧带内，可形成,陈旧性宫外孕：反复出血所致，盆腔血肿不消散，机化变硬并与周围组织粘连。,14,(4).,持续性宫外孕,(persistent ectopic pregnancy),输卵管妊娠保守性手术治疗后，未完全清除妊囊，残留有存活的滋养细胞而继续生长，术后,HCG,不降反而上升。,15,输卵管妊娠破裂,16,3.,子宫的变化,(1),子宫体 增大软变,(2),子宫内膜 蜕膜反应，,蜕膜管型,若胚胎死亡，蜕膜完整剥离，排出三角形物。蜕膜样变,.,增生期变化 胚胎死亡已久。,分泌反应 黄体退化迟缓,Arias-stella,（,A-S,）反应 甾体激素过度刺激，内膜呈过度增生和的分泌反应。,17,临床表现,与孕卵在输卵管的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内血量多少及发病时间有关。,典型表现 停经、腹痛及阴道出血,18,1.,症状,停经大都停经,6,8,周，,20%-30%,无停经史,阴道出血（胚胎死亡后）常有不规则阴道出血，色深褐，量少，淋漓不净。蜕膜管型或蜕膜碎片排出。,19,腹痛就诊时最主要症状。,流产或破裂前，一侧下腹隐痛、酸胀感,流产或破裂时，突感一侧下腹撕裂样疼痛，常伴恶心呕吐,下腹局部疼痛 血液局限于病变区,肛门有坠胀感 血液积聚在子宫直肠陷窝,疼痛向全腹扩散 血液刺激腹膜炎,肩胛放射性疼痛 血液刺激横膈,(,称为,Danforth,征,),20,晕厥与休克腹腔内急性出血，血容量减少及剧烈腹痛，轻者晕厥，重者休克。其严重程度内出血速度和出血量成正比，与阴道出血量不成正比。,腹部包快 流产或破裂形成血肿时间久，血液凝固与周围组织与器官粘连形成,21,2.,体征,一般情况贫血外貌,休克症状 面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等。,体温一般正常，不超过,38,。,腹部体征下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧；腹肌紧张轻微；叩诊有移动性浊音；,历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性包块，反复出血使肿块增大变硬。,22,盆腔检查,流产或破裂者,-,阴道后穹窿饱满，触痛；宫颈有明显举痛；子宫稍大而软；内子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，质似湿面粉团。,流产或破裂前,-,子宫稍大而软；触及增大卵管及轻度压痛。,23,诊断,流产或破裂前,-,诊断有困难，需辅助检查。,流产或破裂者,-,症状、休征典型，能及时诊断；少数困难者，需辅助检查,。,24,1.B,超,-,典型声像图,宫腔内无妊囊，内膜增厚。,宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块。若有胚芽和原始胎心搏动可确诊异位妊娠；,流产或破裂者，腹腔内无回声暗区，直肠子宫陷凹内积液，有诊断价值,。,25,2.,妊娠试验,hCG,测定,hCG,检测是早期诊断重要方法。,48,小时不足,66%,。,26,3.,腹腔穿刺,经阴道后穹窿,经腹壁穿刺 简单可靠诊断方法，,10,分钟凝血者为静脉血,。,27,4,.,腹腔镜检查输卵管妊娠未流产未破裂时早确诊早治疗。大量腹腔内出血伴休克禁用,。,28,5.,子宫内膜病理检查目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊,。,29,美国妇产科医师协会临床决策,(1),血清,-HCG1500IU/L,时,结合阴道,B,型超声分析,子宫外见妊囊、胚芽或原始心管搏动，诊断输卵管妊娠。,子宫内未见妊囊附件处见肿块，诊断输卵管妊娠。子宫内未见妊囊附件处未见肿块，考虑,2,日后重复,。,30,美国妇产科医师协会临床决策,(1),血清,-HCG1500IU/L,时,阴道,B,型超声未见子宫内及子宫旁妊囊等、未见附件处肿块，考虑,3,日后重复。,若,-HCG,值未倍增或下降、,B,型超声未见子宫内妊囊，按输卵管妊娠处理。,若,-HCG,值倍增、则可等,B,型超见子宫内妊囊或子宫旁妊囊等。,31,阴道后穹窿穿刺,32,五、鉴别诊断,输卵管妊娠应与流产、急性盆腔炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。,33,六、治疗,以手术为主，其次为非手术,（一）手术治疗,（二）非手术治疗,34,（一）手术治疗,手术方式,-,切除患侧输卵管；保留患侧输卵管（保守性手术）。,全输卵管切除术 适于内出血多休克者，多数已确诊者,保守性手术 适育于有生育求的年轻妇女；,35,输卵管切除术,适于内出血多休克的急症者，多数已确诊者,原则：在积极抢救休克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，卵圆钳钳夹出血部位，控制出血，待血压回升，切除患侧输卵管。酌情处理对侧卵管。,输卵管间质部妊娠，争取在破裂前手术，避免危胁生命的出血。手术应做子宫角部契形切除及患侧卵管切除，必要时切除子宫。,缺乏血源时，可自体输血。,36,右侧输卵管妊娠,37,紧挨输卵管钳夹切除,38,保守性手术,适育于有生育求的年轻妇女，特别是对侧卵管已切除或有明显病变者。,方式：开腹或腹腔镜,。,39,（,二）非手术治疗,中医治疗 优点是免除了手术创伤，保留患侧输卵管，治疗并存的炎症及粘连，从而恢复输卵管功能。活血祛瘀、消症为治则。,严格掌握适应征：输卵管间质部妊娠，严重腹腔内出血者，保守治疗效果不佳或胚胎仍存活者不应采用中医治疗，应及时手术。,40,化学药物治疗 用氨甲喋呤、,5,氟脲嘧啶治疗早期宫外孕。,适应症：早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。条件：,输卵管妊娠包块,3cm,；,输卵管妊娠未发生破裂或流产；,无明显内出血；,血,-HCG,2000U/L,。,41,复习要点,输卵管妊娠病理结局 流产 破裂,临床表现 腹痛 内出血 休克 死亡,治疗抢救休克 止血 消包块,后穹隆穿刺 腹腔穿刺,42,二、其它类型的异位妊娠,1.,宫颈妊娠,2.,卵巢妊娠,3.,腹腔妊娠,4.,宫内,宫外同时妊娠,子宫残角妊娠,43,