儿童喘息性疾病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童喘息性疾病诊治进展,1,一,.,概述,喘息是气流通过气道狭窄部位形成涡流,引起气道壁振动而产生的声音。,1/3,儿童至少有过一次喘息史。,近年深入研究发现，儿童喘息性疾病虽有类似的症状和体征，但病因和临床特点并不相同。,儿童喘息性疾病临床表现具有多样性，是一种特异质性疾病。,2,毛细支气管炎是,婴幼儿时期,2,岁以前最,常见的喘息性疾病。（感染性喘息）,支气管哮喘是,儿童时期,最常见的喘息性疾病。（过敏性喘息）,喘息样支气管炎（感染性喘息）,感染性喘息,30,发展为哮喘,3,哮喘定义：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性细胞、肥大细胞、,T,淋巴细胞、中性粒细胞等），气道结构细胞（气道平滑肌细胞、上皮细胞）参与的,气道,慢性炎症,性疾病,。这种慢性炎症导致易感个体,气道,高反应,性,，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆行气流受限；从而引起,反复发作的喘息、咳嗽、胸闷、气促等症状,，,常在夜间和,/,或清晨发作或加剧,；多数患儿,可经治疗缓解或自行缓解,。,4,二,.,儿童喘息性疾病的病因,1.,过敏,:,仍是哮喘的最主要病因；各种过敏原刺激引起气道慢性过敏性炎症。,室内过敏原：螨虫、真菌、蟑螂、居家装修、宠物、玩具等；,室外过敏原：各种花粉、大气污染；,食物过敏：海鲜、牛奶、鸡蛋、水果等。,5,2.,病毒感染：以呼吸道合抱病毒（,RSV,）最常见，其次有腺病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒等,.,6,3.,细菌及其他微生物感染：如胞内菌感染,CP,感染,小婴儿、老年人喘息,MP,感染,学龄前、学龄儿喘息；,MP,感染还可引起痉咳，称,类百日咳样综合征。,4.,支气管肺发育不良、肺功能低下是婴幼儿期暂时性喘息的主要原因。合并感染时更易喘息。,5.,其他：先天性喉喘鸣、支气管异物、胃食道反流也可引起喘息。,7,三,.,儿童喘息性疾病的发病机制,1.,哮喘是,Th,细胞为主导的免疫反应，是以,肥大细胞和嗜酸细胞参与为主,的气道慢性过敏性炎症。,过敏原刺激,-,细胞及炎性介质参与,-,气道高反应（,AHR,）,持续增高,-,再遇刺激因素,-,小气道平滑肌收缩引起广泛气道狭窄,-,哮喘发作。,8,2.,病毒感染相关性喘息是以,嗜中性粒细胞和淋巴细胞浸润为主,的炎症反应。病变部位主要在细支气管，此部位气道平滑肌发育差，气道平滑肌收缩不是引起喘息的主要原因。,病毒感染,-,小气道、细支气管炎性细胞浸润、上皮细胞坏死脱落、黏液分泌增多、管璧水肿,-,气管内径变窄,-,喘息；同时,Th2,反应占优势或,Th2,细胞分泌增强,-,引起,暂时性气道高反应（,AHR,）,9,病毒感染导致气道高反应,(AHR),的时间：一次急性,RSV,感染,-AHR,约,68,周。,胞内菌感染,-AHR8,周,3,个月甚至半年。,10,四,.,儿童喘息性疾病的各种表型,美国,Martinez,教授领导的一个儿童呼吸疾病课题组,(CRS),从,80,年代开始对,1200,例小儿进行了长达,23,年的前展性研究,是对儿童哮喘及喘息性疾病具有里程碑性意义,对儿童喘息表型的描述已得到国际社会的广泛认同,我国最新版儿童哮喘防治指南,(2008,年版,),已采用。,11,1.,婴幼儿暂时性喘息,（也称,早期一过性喘息,）主要是因为这些孩子出生时,气道发育不良、肺功能低下,所致。多见于早产儿，母亲怀孕时吸烟者。表现为,3,岁前有过,1,次以上的喘息，到,3,岁以后就无喘息。因喘息主要是由环境因素导致的支气管肺发育延迟所致，随年龄成长,3,岁后肺发育逐渐成熟，喘息也逐渐消失。,12,2.,病毒感染相关性喘息,（非过敏性持续性喘息）发病主要与患儿早期的急性呼吸道病毒感染有关，特别是,RSV,病毒感染。表现为病毒感染后反复喘息，患儿本人无过敏症，也无家族过敏性疾病史，喘息症状可持续至学龄期。,2,岁以下小儿喘息发作通常与,RSV,感染有关，,2,岁以上儿童多与其他病毒感染有关。,早期的,RSV,感染可引起日后的过敏，部分患儿发展为哮喘,。,13,3.,过敏性喘息,（,迟发性喘息,/,哮喘,）表现为反复咳喘发作，在夜间或晨起明显，一般有特应征背景（个人过敏性疾病和,/,或父母有哮喘病史），往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至青春期。其本质是气道的过敏性炎症。,目前认为，喘息发作的频度并不能作为喘息类型诊断的必要条件，哮喘有首次发作，毛细支气管炎也可以有多次发作。,14,80%,以上的哮喘患儿起始于,3,岁以前，如何在学龄前喘息患儿中有效地识别出哮喘很困难。喘息儿童如具有以下特点时高度提示哮喘诊断：,1,）多于每月一次的频繁发作性喘息；,2,）活动诱发的咳嗽或喘息；,3,）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；,4,）喘息症状持续至,3,岁以后。,15,哮喘预测指数,（用于预测,3,岁以内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性）：在过去一年喘息超过,3,次（,4,次），具有一项主要危险因素或两项次要危险因素。主要危险因素包括：,1,）父母有哮喘病史；,2,）经医生诊断为特应性皮炎；,3,）有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：,1,）有食物变应原致敏的依据；,2,）外周血嗜酸性粒细胞,4%,；,3,）与感冒无关的喘息。如预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。,16,五,.,儿童喘息性疾病的治疗,喘息性疾病的治疗观念,:,1.,吸入治疗优于静脉点滴治疗,;,2.,抗炎症治疗应重于抗感染治疗。,17,(,一,).,喘息性疾病急性期治疗,1.,吸入短效,B,2,受体激动剂,+,皮质激素,+,胆碱能受体阻断剂,，此三联是目前最主张止喘治疗。因目前能证实的小气道表面的三种受体,B,2,受体，胆碱能受体，皮质激素受体。,短效,B,2,受体激动剂,沙丁胺醇、特布他林；,吸入型皮质激素,丙酸倍氯松、丁地去炎松（布地奈德）、氟替卡松。,胆碱能受体阻断剂,异丙托溴铵。,18,1,）婴幼儿及喘憋重者以雾化吸入为主，用,压缩泵雾化或氧气雾化,，不用超升雾化。,用法：博利康尼（或万托林）溶液,+,布地奈德（令舒）,+,爱喘乐，总量,34ml,吸入。,注意事项：口器或面罩，氧流量，安静。,2,）,6,岁以上儿童喘憋轻者，可,直接吸入气雾剂（,pMDI,）或干粉剂（都报保、吸碟,）。喘康速、万托林，普米克、辅舒同，爱喘乐等。,普米克,+,可比特（沙丁胺醇,+,溴化异丙托品）,吉舒（布地奈德）,+,仁舒（复方硫酸沙丁胺醇）,19,3,）,6,岁以下儿童可用,气雾剂（,pDMI,）,+,储雾罐,。能合作者用口含器储雾罐，不能合作者用面罩储雾罐。注意事项：储雾罐大小、质量、清洁，吸药时间,2030,秒，能配合者缓慢深吸气，吸药后洗脸等。,20,2.,抗炎治疗,1,）病毒感染者：抗病毒、抗感染治疗；,2,）胞内菌感染：给红霉素或阿奇霉素；,3,）有过敏表现或可能者：开瑞坦（氯雷他定）或贝芬（西替利嗪）糖浆或片剂；,4,）重症病人可应用全身皮质激素,甲强龙或氢考。,3.,对症、支持治疗。,21,(,二,).,喘息性疾病的慢性持续期治疗,1.,婴儿暂时性喘息：预防感染、增强体质、提高免疫力治疗为主；,2.,病毒感染相关性喘息：目前尚无统一的意见。一次毛细支气管炎后可观察，两次或两次以上毛支后应干预治疗，以减少气道重塑发展成哮喘的可能。,1,）口服白三烯受体拮抗剂,顺尔宁，连用,4,周；,2,）吸入皮质激素治疗,68,周，因病毒感染致,AHR,时间,68,周。对半年内,3,次或,3,次以上毛支应坚持吸入皮质激素半年。,22,3,支气管哮喘的长期控制治疗：根据哮喘的分级分期采取相应的治疗。,吸入皮质激素,ICS,是首选治疗措施,；而,吸入皮质激素,ICS+,长效,B,2,受体激动剂,LABA,吸入,是目前最有效的治疗方案。信必可,布地奈德,+,福莫特罗干粉剂，舒利碟,氟替卡松,+,沙美特罗。,23,几种常用咳喘药物的评价,1.,细辛脑：止咳、止喘效果均差。,2.,沐舒坦：主要是化痰祛痰，分解痰液长纤维为短纤维，通过咳嗽排出，但小婴儿咳嗽力差，应慎用。,3.,茶碱静点：一定不首选，用,B,2,拮抗剂、激素、抗胆碱药,46,小时后可考虑，开始与,B,2,受体拮抗剂同用时有致气道痉致死危险。,4.,静点激素：用于喘憋极重的危重症病例。,24,5.,吸令舒,+,可必特（或仁舒）：是最有效的止喘措施。,6.,美普清：是一中效,B,2,受体激动剂；仅对夜间过敏性咳嗽效好。,7.,孟鲁司特（顺尔宁）：长期口服可有助于消除气道慢性炎症，一般与,ICS,联用，或单用于轻型哮喘、反复复发的毛支治疗。,25,谢谢！,26,