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,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自己的安全，面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就是工作在风口浪尖上的人。,2、护理安全警示，心中长鸣。,安全是一种责任,1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自,护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。,护理安全概念,护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法律和法定的规章制,护理安全,是护理高质量的基础,是护理优质服务的关键,认识护理安全,护理安全是护理高质量的基础认识护理安全,因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。,何为护理不良事件,因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造,事件,1:22:00,一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨,6,点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。,事件1:22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名,分析原因：,1,、紫外线的开关安装的位置不合适。,2,、护士巡视不到位。,3,、护士的安全意识不强。,分析原因：,事件,2,：一患者做,B,超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨,7,点行导尿术。晨会,8,点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。,事件2：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7,分析原因：,1,、护士未按操作规程进行操作。,2,、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。,3,、患者,1,小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。,分析原因：,事件,3,：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。,事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未,分析原因：,1,、护士未做好三查七对。,2,、护士未执行操作流程。,分析原因：,输液流程：医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 护士抄写,巡视卡,治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注明时间 护士更换液体，,每瓶要签名,注明时间 液体滴完，查看巡视卡，拔针。,输液流程：医生下长期医嘱 主班护士转抄到治疗本上并与治疗,事件,4,：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。,事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走,分析原因,:,1,、护士首先执行了口头的错误的医嘱。,2,、未及时巡视病房。,分析原因:,事件,5,：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。,事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一,提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有,7%,的人有发生过敏性休克的可能。,提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群,事件,6,：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素,5,号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素,5,号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素,5,号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素,5,号。,事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了,提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。,保护自己是最重要的。,提示：护士有职业护士证不假，但是，当,事件,7,：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。,事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处,教训：,1.,处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。,2.,任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。,教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转,海恩法则,：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯,海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出,:,每一起严重事故的背后，必然有,29,次轻微事故和,300,起未遂先兆以及,1000,起事故隐患。,海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也,无法取代人自身的素质和责任心。,海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个,1,、,2010,年,6,月,29,日上午，常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。,2,、有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！护士拿了一支,50mg,的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。,1、2010年6月29日上午，常州一家医院一名护士在给病人,3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。,4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。,3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人,5,、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。,6,、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。,5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。,事发在今年2月28日上午，广东省深圳市龙岗坂田雪象医院。,新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱去洗澡时不慎烫伤严重，目前正在市二医院重症监护室治疗。,烫伤面积为7%小婴儿的屁股两侧均被严重烫伤,真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤,事发在今年2月28日上午，广东省深,护理不良事件的发生原因：,1,、责任心不强，对病人关爱不够。,2,、护理人员理论知识和操作技能欠缺。,3,、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。,4,、医患沟通、护患沟通不到位。,5,、其他因素。,护理不良事件的发生原因：,1.,操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当。,2.,患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。,3.,健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。,4.,各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换。,5.,常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。,从中应该吸取的经验和教训,1.操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当。,6.,特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。,7.,药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，请家属协助观察。,8.,对你记录的每个数据负责。,9.,病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。,10.,除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！,6.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协,11.,不要为任何人注射来源不明的药物。,12.,明确不执行的医嘱及时请医生“,DC”,。,13.,手术过程中“要求医生必须针不能离针持,不能离手,不能空针送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点个数”。,14.,牢记,250ml,液体加钾不超,7.5ml,，,500ml,液体加钾不超,15ml,。,15.,药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。,11.不要为任何人注射来源不明的药物。,根本问题分析法：,问题：发生了什么事？,原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。,措施：如何可预防再次发生类似事件,?,输液事件：液体未滴完拔了针，为什么,不知道还有液体，没找到，为什么,按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？,是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。,根本问题分析法：,护士安全行为准则,十不查对、十不执行：,1,、医嘱不“三查八对”不执行。,2,、口头医嘱不复述两遍不执行。,3,、转抄或重整医嘱不经过两人核对不执行。,4,、服药、注射、输液有疑问不查询不执行。,5,、药物质量、标签、有效期不检查不执行。,6,、药物的作用配伍禁忌不清楚不执行。,7,、易过敏的药物不做过敏试验不执行。,8,、集体摆药不经两人核对不执行。,9,、使用毒、麻、剧药品不反
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