讲课--经皮内镜下胃造瘘

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内镜下经皮胃造瘘,内镜室 赵静,1,肠内营养的在危重病人中的,重要意义,符合生理过程,预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能,30%,来自动脉血液供应,70%,来自腔内营养物质,-,腔内营养,2,美国,EN,与,PN,的应用比例,PN,EN,EN,PN,80%,20%,20%,80%,90年代,70年代,EN,PN,10%,90%,2000年,只要有胃肠道功能，首选肠内营养！,3,肠内营养途径的建立,鼻胃管,鼻空肠管,经皮内镜下胃造瘘,（,PEG),经皮内镜下空肠造瘘,（,PEJ,）,4,PEG,方法,借助内镜经皮置入,PEG,造瘘管,系一种特殊的管饲营养方法,5,PEG/J,的适应征,中枢神经系统损伤引起的吞咽困难,脑卒中、脑外伤、植物人,头颈部肿瘤放疗或手术前后,呼吸功能障碍作气管切开者,食管穿孔、食道吻合口漏,腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者,重症胰腺炎、胰腺囊肿、胃排空障碍者,(,空肠营养管,),6,禁忌征,门脉高压,腹水,腹膜炎,上消化道梗阻,7,PEG,操作步骤,术前准备,选择腹壁穿刺点,消毒、铺巾,局麻、穿刺胃并导入导线,造瘘管与导线连接,放置胃造瘘管,固定造瘘管及连接头,必要时置入空肠营养管,（,PEJ,）,8,PEG,术前准备,空腹,口腔清洁,预防性应用抗菌素,严格的外科无菌操作技术,9,选择腹壁穿刺点,开始时通常采用左侧卧位进镜，然后再恢复成仰卧位。,患者应采取仰卧位及抬高头部,15,度来减少误吸。,胃造瘘部位定位于左锁骨中线,剑突至脐上,1/3,处,.,一般选择左上腹肋缘下中线外,3-5cm,处，常相对应于于胃体前壁中下部,。,胃镜插入胃腔后注气使胃充分膨胀,使肝叶上移及横结肠下移,确定胃壁及腹壁紧密接触后,关闭胃镜室灯光,通过腹壁观察胃镜灯光。,10,-,11,穿刺胃前的准备,患者常取平卧位，床头略抬高,内镜进入胃后充分注气使胃壁充分向外膨胀,指压腹壁寻找最佳穿刺点（没有血管）,11,-,12,穿刺胃前的准备,腹壁各层注射局麻药并穿入胃腔,穿刺点作小切口并钝性分离至肌膜下,12,穿刺胃并送入导线,内镜监控下将穿刺套管针穿入胃内，退出针芯，沿套管送入导线至胃腔,13,-,14,内镜下引出导线,内镜下用圈套器或活检钳夹住导线，连同内镜经食管退出口腔外,14,-,15,造瘘管与导丝相连接,将双股导线与造瘘管头端的线圈牢固连接。,15,-,16,放置造瘘管,牵拉腹壁外的导线，将造瘘管拉入胃腔内,当造瘘管的圆锥形头端被拉至套管针内时会有轻微阻力，此时连同套管针一同拉出腹壁，直至胃内固定盘片紧贴胃壁,必要时再进入内镜协助确定位置,16,-,17,固定造瘘管及连接头,固定夹固定造瘘管,保持胃与前腹壁紧贴,剪断造瘘管尾端，外接连接头,17,-,18,PEG,操作步骤,术前准备,选择腹壁穿刺点,消毒、铺巾,局麻、穿刺胃并导入导线,造瘘管与导线连接,放置胃造瘘管,固定造瘘管及连接头,必要时置入空肠营养管,（,PEJ,）,18,-,19,主要步骤,19,要小心噢,!,禁忌证,1,、不能通过胃镜。,2,、生存时间不超过数天或数周。,3,、操作中胃腔经充气后不能保证与腹壁紧密接触的患者。,4,、腹膜透析。,5,、胃底静脉曲张。,相对禁忌症：大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭等。,20,并发症,1,、造瘘口感染、,2,、导管移位、,3,、腹膜炎、,4,、胃出血、,5,、胃穿孔、,6,、造瘘管瘘等。,7,、包埋综合征,21,-,22,并发症处理,造瘘管漏,由于造瘘口大于造瘘管，或因造瘘管移位，胃内容物及灌入营养液沿管周漏出，称为外漏；也可漏入腹腔内，为内漏。是一种严重的并发症，应手术处理,。,22,-,23,并发症处理,造瘘周围感染与脓肿形成,病原菌主要来自口腔或胃肠道。轻者仅为管周皮肤红肿，重者有脓肿形成。须应用抗生素和脓腔引流。,23,-,24,并发症处理,吸入性肺炎,可能与食管反流有关。发生吸人性肺炎后，应积极给予抗感染治疗。同时采取以下措施：逐渐增加每次营养液的输入量，不可操之过急；抬高床头，加快胃排空，服用促胃肠动力药,(,西沙必利,),；将造瘘管头端放入空肠，以减少反流。,24,-,25,并发症处理,造瘘管滑脱,多因固定不牢所致。无论何时发生，应立即重新置管。,25,-,26,PEG,管饲营养的优点,减少胃食管反流、吸入性肺炎机会,减少消化道出血,减少患者鼻咽不适,维持患者仪表与自尊,可以在家中管饲,26,术后注意事项,PEG,术后,612h,方可行胃内管饲,PEJ,术后即可进行肠内管饲,管饲时抬高床头,管饲制剂、速度、量应个体化,防止造瘘管过紧或滑脱移位,27,造瘘管的日常护理,每日清洁造瘘管周围皮肤,经常冲洗造瘘管，保持清洁与通畅,每,812h,常规冲洗一次,每次管饲后冲洗一次,不同管饲制剂交替输注时,28,胃造瘘管停留时间,至少,2,周,可达,1,年以上,必要时更换造瘘管,29,结论,PEG/J,操作简便 安全 并发症少,适用于肠内营养 胃肠减压 胆汁回输,改善营养 提高生活质量,增强抗肿瘤治疗的耐受性,30,