资源描述
,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Company,LOGO,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2011,美国,INS,输液治疗护理实践标准解读,中国标准的制定,2003 2009,2,国际标准的制定,2011,年,INS,隆重推出了新的操作标准,2003,年,2006,年,2011,年,2011,年,INS,国际参会国多达,13,个国家和地区,(,2011,年,INS,在肯塔基州路易维尔市,),3,2011,年,INS,标准的主要变化,增加了循证学等级,整合的标准,血管通路穿刺点的准备和血管通路装置的置换,血管通路穿刺点的护理和敷料的更换,渗出和外渗,输液相关并发症,-,新标准中增加了以下内容,气体栓塞,导管栓塞,导管相关性静脉血栓,中心血管通路易位,4,循证分级与证据,实践标准的证据：,分等级标准和参考价值,反映证据一定时间内的可靠性和可获取性,Rating Scale:,A/P,-V,Regulatory,证据等级：,A/P,-V,法规。,标准本身没有分级之分，只是支持的偱证证据的多少,期望实践标准适用于所有医疗护理机构,5,EVIDENCE TABLE,偱证列表,Meta,分析，系统文献回顾，标准是在随机对照试验且至少,3,个设计良好的随机对照试验的基础上建立的；,A/P,截止到目前的解剖、生理和病理的现实证据；,2,个,RCTs,，,2,个或者更多的多中心、非随机或荟萃分析；,居于至少一个设计良好的随机对照试验，多个不随机的临床试验或多个对照试验；包括,2,个或者更多的设计良好的实验室研究；,设计良好的准试验设计的研究，病例对照研究，群组研究，相关性研究，时间序列研究，描述性和定性研究的系统性文献回顾和心理计量特质研究；包括一个设计良好的实验室研究；,临床文章,/,专业书,/,一致通过的报告，案例报告，标准建立在以下基础上，一致同意的、描述性的实验，设计完善的质量指标试验，理论基础，授权人和专业组织的推荐或厂家的产品,/,服务的推荐。同样包括一些一般可接受的、暂时没有研究基础的实践标准（如患者的标识）。,法规的,法规和一些有某些机构可强制执行的规则（如,state Boards of Nursing,OSHA,AABB),6,主要更新和强调的内容,无针输液接头,冲封管,血管通路的建立与维护（导管选择、穿刺部位选择、导管拔出、输液装置与敷料更换等）,静脉输液相关并发症,7,无针输液接头,“,安全理念”,26.3,所有的附加装置应该使用螺口连接，以保证安全连接。,27.2,连接在导管座或者通路装置上的无针输液接头应该使用螺口连接，以保证安全连接。,8,无针输液接头,护士应该知道：无针输液接头按设计（简单和复杂）和功能来区分。,简单无针接头组包括内部,无机械装置的分隔膜设计,，液体通路既可以和钝针直接连接也可以进行螺口连接；,复杂无针接头组包括多种内在机械装置设计，液体通路和螺口连接。,护士应该了解：导管座是一个已知的出现于导管相关的血流感染（,CRBSI,）的来源，并且无针接头被认为是产生微生物污染的部位。,在,CDC2011,年指南中特别之处机械阀无针接头会引发,CRBSI,的爆发，推荐使用结构简单的无针连接。,9,无针输液装置的置换,在以下情况下，护士应该更换无针接头,无针接头由于任何原因从原输液装置上移除时,接头松脱,移除接头推注,从导管里抽取血液培养样本之前,无针接头中有血液或者残留物；,无针输液接头被污染的时候；,更换血管通路装置时。,10,小结,无针输液接头,职业安全与医疗安全的理念；,2011,年,CDC,关于,CRBSI,指南更改和,INS,指南更改的共同焦点；,指南更推荐结构简单的无针输液接头。,11,冲封管实践标准,定期使用生理盐水冲洗血管通路,何时,冲管,：,每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗导管；,每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触,何时,封管,：,在输液结束冲管之后，应该对血管通路装置进行封管，以减少血管通路装置阻塞发生,的危险。,12,冲封管实践标准,首选单次使用的,小剂量装,&,预冲式注射器,最小剂量要求：管腔内容积的,2,倍；,PICC,（,4Pr)+,延长装置容积,*2=2.66ml;,外周留置针容积（,20G)*2=2.20ml.,对于采血或者输液而言，可能需要更大的容量的冲洗液。,13,冲封管实践标准,注射器选择标准,注射器的大小应该遵照厂家要求；,冲洗注射器应选择对导管产生较小压强的型号；,标准的,3ml,注射器产生的压强,=55p.s.l,（标准压强）；,标准的,10ml,注射器产生的压强,=19.75p.s.l,（标准压强）；,建议使用,10ml,管径的注射器用于冲封管。,14,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和,/,或封管液均不应含有防腐剂；,成人和儿童患者每次使用外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的,0.9%,氯化钠溶液（美国药典）封管；,外周导管：生理盐水,PICC,，,CVC,：,0-10u/ml,肝素盐水,Port:100u/ml,肝素盐水,透析导管：,1000u/ml,肝素盐水,当药物与生理盐水不相容时，应该先使用,5%,葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水,/,肝素盐水封管。,由于葡萄糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将其冲洗出管腔。,15,冲封管实践标准,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该,抽回血,（见标准,61,，肠外药物和溶液给药）,在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和,/,或者不能抽出回血，,不能暴力冲洗导管,。（见标准,56,，导管清洁）,对于术后患者使用肝素盐水封管液应谨慎，建议从,第,4,天到第,14,天,，每,2-3,天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生,。,16,冲封管实践标准,SASH,或,SAS,冲管方法可以保证药物与肝素或其他药物不相容时也不会混合。,S=Saline,S=,生理盐水,A=Administer medications,A=,输注药物,S=Saline,S=,生理盐水,H=Heparin(if using),H=,肝素盐水（如果使用,）,17,小结,冲封管实践标准,A-C-L,时冲封管的金标准,评估,Assess:,判断导管功能是否健全；,冲洗,Clear:,避免药物间的相互作用，保持导管功能健全；,封管,Lock:,正确的封管手法,+,适当的封管溶液,+,最后的,Lock=,正压、有效、安全的封管,。,18,导管的选择,标准,护士应该根据治疗方案、治疗的时间、留置时间、血管的完整性、患者的意愿以及护理装置的现有资源，选择适宜患者血管通路需要的导管类型。,在满足治疗方案的前提下，选择管径最细长度最小的导管，应该是所需的,创伤性最小,的装置,19,导管的选择,导管材质,选用聚亚氨酯或硅树脂材料的导管。,在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯,(PVC),，这些材料具有不规则的表面，有利于某些类型的病原体粘附。,使用这些材料制成的导管特别容易造成细菌的定植和继发感染。,某些材料的导管更易于血栓形成，这个特性也可促进导管上细菌的定植和导管相关性感染。,20,导管的选择,外周导管,护士应该根据治疗方案、治疗时间（通常为少于,1,周的治疗）、可用的外周血管通路置管的位置、输液装置已知的并发症和置管人员的经验来选择外周静脉,-,短导管。,不适宜于使用外周静脉,-,短导管的治疗包括：持续发泡剂治疗，胃肠外营养，,PH,值小于,5,或者大于,9,的补液、渗透压超过,600mOsm/L,的补液,护士应该使用一个配备有被动或主动安全装置的外周静脉,-,短导管，以提防针刺伤。,21,导管的选择,-,中等长度导管,对预期持续,1-4,周的治疗，护士应该考虑选择外周静脉,-,中长导管。,外周静脉,-,中长导管应该用于补水、静脉输液、疼痛药物和一些抗生素的静脉给药。,不适宜应用外周静脉,-,中长导管的治疗包括：持续腐蚀性药物治疗；胃肠外营养；,PH,值小于,5,或者大于,9,的液体或药物、渗透压超过,600mOsm/L,的药物。,22,导管的选择,-,中心静脉导管,使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续或者间歇的静脉输液给药（如抗肿瘤药物、持续腐蚀性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素、以及许多,PH,值小于,5,或者大于,9,的液体或药物，以及渗透压超过,600mOsm/L,的液体或药物）；,中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉，透析用导管的末端应该位于上腔静脉或右心房。,23,穿刺部位的选择,穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：,患者身体状况、年龄、诊断和并发症；,置管部位血管的条件；,穿刺部位周围的情况；,预期穿刺部位皮肤的条件；,静脉穿刺和置管史；,输液治疗的类型、持续时间；,患者的意愿,24,穿刺部位的选择,外周血管,对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要分布在上肢的背侧和内侧面；,对于儿童患者，类似考虑的血管位于手部、前臂、肘前、腋以下的上臂，以及幼儿和学步期小儿的头皮、足部和手指的血管,25,穿刺部位的选择,外周导管,穿刺部位的选择通常应从上肢远端的血管开始；,穿刺部位的选择通常应从,非惯用手臂开始,；,穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域；,对于婴儿应避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指,/,手指；,成年人下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位,；,选择穿刺部位,应避开,接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或,脑血管意外后的患肢。,26,穿刺部位的选择,中心静脉导管,CVC,置入,首选锁骨下静脉,，而不是颈静脉或股静脉；,PICC,置入的穿刺部位选择：,可选静脉有：,贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉,。,对于新生儿和儿童患者，还可选择：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉,穿刺部位应该避开触诊疼痛区域,选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管意外后的患肢。,27,导管的拔除,外周导管,当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关的不适或者疼痛时，应该拔除该导管；,如果怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔除导管之后考虑对导管进行培养；,如果发泡剂药物已经渗出，在导管拔除之前，应明确治疗措施，同时护士应该从导管中抽出残留的药物；,护士不应该常规更换儿童患者的外周静脉短导管,。,28,导管的拔除,中等长度导管,对于中长导管的保留时间尚无充足的偱证数据表明，,建议不超过,4,周，,但是需要评估个体情况作出相应判断，护士应该根据以下因素来判断是否需要延长留置时间，包括（但不仅限于）：治疗持续的时间和类型、外周血管状况、导管所处静脉的条件、皮肤的完整性以及患者的状况；,如果超出了中长导管的适应症，应及时拔除，换用适当的输液工具，不可强行使用以免造成不可逆转的并发症；,如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除导管；,当任何一个患者主诉有与导管相关的不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评估，并实施恰当的护理干预，如果干预措施不成功，应该拔除导管。,29,导管的拔除,中心静脉导管,每日对中心静脉导管进行评估，,当不再需要立即拔除,，这是已知的能降低中心静脉导管感染危险的重要措施。,如果怀疑存在与导管相关的并发症，应在对患者进行评估，在护理团队协作处理不成功时，应拔除中心静脉导管；,当任何一
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