房颤患者的心室率控制

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2014/11/12,#,房颤患者的心室率控制,发生房颤时，房室舒缩的顺序消失，心室充盈减少。快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流；使心肌的收缩和舒张功能下降；使原有心肌损害加重，可在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病。快速心室率造成的危害远远大于房室活动顺序的消失。,一、慢性房颤控制心室率的目标,对于不能维持窦律的患者，需采取控制心室率策略；房颤在控制心室率后，患者的体力耐量低于窦律状态下。心室率控制的目标值为，休息时控制在,60-80bpm,之间，中度体力活动控制在,90-110bpm,之间。,二、控制心室率的方法,1.,药物,受体阻断剂：倍他乐克、比索洛尔、艾司洛尔。拮抗交感神经活性。主要用于无心功能不全，交感兴奋的房颤。适用于运动、应激后心室率增加的控制。该药既有控制心室率的作用，长期应用也能改善心室重构，减少心脏扩大，改善心衰。地高辛联合,受体阻断剂成为房颤控制心室率的标准治疗方案。,二、控制心室率的方法,美托洛尔：,2.5-5 mg,，缓慢静注；每,15,分钟可重复一次，直至总量,15mg,艾司洛尔：,0.5mg/kg,静注，然后,0.05mg/kg/min,静滴，无效可逐渐增加，最大剂量,0.3mg/kg/min,二、控制心室率的方法,洋地黄：西地兰、地高辛。通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长不应期，减慢心室率。可满意控制睡眠和静息时房颤心室率，同时具有正性肌力作用。主要用于心功能不全的患者。,二、控制心室率的方法,钙拮抗剂：硫氮卓酮、维拉帕米。阻断钙离子通道，减慢房室传导，减慢心室率。特别对交感神经占优势或肺心病、哮喘、围手术危重急症，洋地黄类药物疗效有限，可选用静脉地尔硫卓。存在,受体阻滞剂禁忌，或上述两种药物足量应用仍不足以控制好心室率可以考虑应用。引起负性肌力作用，不建议对失代偿期心衰合并房颤患者使用。不应用于伴有预激的患者。,二、控制心室率的方法,维拉帕米：,2.5-5mg/2min iv,，每,15-30,分钟可重复,5-10mg,，总量,20mg,地尔硫卓：,0.25mg/kg,，可重复给,0.35mg/kg,，,5-15mg/h,维持,二、控制心室率的方法,胺碘酮：有,组织作用，而且不建议用于慢性房颤时的长期心室率控制。只是在其他药物控制无效或禁忌时、在房颤合并心衰需紧急控制心室率时可首选胺碘酮与洋地黄合用；在房颤合并预计综合征旁道前传时也可作为首选。胺碘酮对于器质性心脏病患者的心内安全性好，无负性肌力作用，极少有致心律失常作用。胺碘酮的主要缺点是起效缓慢，及肺纤维化、肝损害和致心律失常等副作用。,二、控制心室率的方法,室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大。静脉负荷,5-7mg/kg,静注,30-60min,，然后以,1mg/min,持续静滴，直至室率控制（转复需要,1.2-1.8 g/d,）。,指南推荐：急性控制心室率,I,类适应证,急性房颤不伴有预激的患者：推荐使用静脉,受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率（,A,）。,心衰或低血压合并房颤的患者：推荐静脉使用地高辛和胺碘酮控制心室率（,A,）。,预激患者：最好使用,I,类抗心律失常药或胺碘酮（,C,）。,指南推荐：急性控制心室率,I,类适应证,2.,非药物,房室结消融,+,起搏器置入：适用于药物控制心室率效果差或无法耐受药物治疗，快速心室率症状明显或引起心动过速心肌病的患者，心室扩大伴有明显心力衰竭的患者，可考虑消融房室结,+,置入双心室再同步化起搏治疗。,迷走神经节刺激,指南推荐：急性控制心室率,I,类适应证,3.,特殊情况的处理,房颤急性发作的心室率控制：血流动力学稳定者，宜将较快的心室率减慢至,100,次,/min,以下，最好在,70-90,次,/min,。洋地黄临床上多用于伴有左心衰时的心室率控制。非预计综合征患者，可以静脉使用,受体阻滞剂（艾司洛尔、美托洛尔）或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）可显著减慢心室率，低血压或心衰患者慎用。,指南推荐：急性控制心室率,I,类适应证,3.,特殊情况的处理,房颤合并预激综合征：患者禁用,受体阻滞剂、洋地黄、腺苷、利多卡因和非二氢吡啶类钙拮抗剂。治疗药物可选用胺碘酮、普罗帕酮，既有减慢心室率的作用，也可能转复窦性心律。需导管消融阻断房室旁道。指南推荐：一般应立即电转复；若考虑药物治疗时，心功能正常者：普罗帕酮（,IIb,）、索他洛尔（,IIb,）、普鲁卡因胺（,IIb,）、胺碘酮（,IIb,）和氟卡胺（,IIb,）；心功能受损者只能选择胺碘酮（,IIb,）；应积极建议进行射频消融。,指南推荐：急性控制心室率,I,类适应证,3.,特殊情况的处理,心衰合并二尖瓣狭窄：在使用洋地黄控制不满意时，可以谨慎使用,受体阻滞剂或钙拮抗剂。,房颤合并高肾上腺素水平状态：洋地黄类效果不佳，往往需要使用,受体阻滞剂或钙拮抗剂，而,受体阻滞剂效果往往优于钙拮抗剂。,指南推荐：急性控制心室率,I,类适应证,3.,特殊情况的处理,药物治疗无效而有严重症状者：房室结消融联合起搏治疗能够有效地减轻症状，减少患者的住院率和心衰发生率。,血流动力学不稳定：急性房颤患者若无禁忌症，应立刻予以同步直流电复律。,三、心室率控制程度,无症状的心室率较快患者：宽松的心室率控制目标更合理。,合并心衰的房颤患者：可能需要进行严格地心室率控制。,三、心室率控制程度,合并冠心病的房颤患者：可能需要进行严格地心室率控制,心室率控制需要个体化，以使患者最大获益,