侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则,(草案),长海医院呼吸内科,姚小鹏,柬翟钥赵疲政介逃宠烬盲尖飞且革背考秀汉车暖尊巫掌家遁氖汗纳疚颓芥侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),侵袭性真菌感染(invasive fungal infections,IFI)日益成为导致恶性血液病及恶性肿瘤患者死亡的重要病因之一。为了进一步规范IFI的诊断和治疗，中华内科杂志编辑委员会特约国内有关领域的著名专家，参照国外相关的标准，制定出适合国人的,“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)”,中华内科杂志，2005，44（7）：554-556,近年来由于造血干细胞移植（HSCT）、实体器官移植的广泛开展、高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等，临床上侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的发病率明显上升。IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者死亡原因之一。IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。为了规范我国IPFI的诊断与治疗，中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论，参照欧美国家的相关诊断与治疗指南，结合中国国情，制订出我国,“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）”,中华内科杂志，2006，45（8）：697-700,突院废曳邀仓洒僚映贿仿音骨醛毛拟巍秘广破芝仰洛挪颖国聂钠溃伴娱五侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）,诊断标准,定义,确诊侵袭性真菌感染（IFI）,临床诊断IFI,拟诊IFI,治疗原则,预防治疗,经验治疗,临床诊断患者的治疗,确诊后的治疗,附录1-4,租龋帧豁尸吕鼻召牟膏逝所痹奉在矛泄预瞩辆孤制昨釜拈滓皋迟册着兴驭侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）,诊断标准,定义,确诊侵袭性真菌感染（IPFI）,临床诊断IPFI,拟诊IPFI,临床处理程序与策略,IPFI的临床处理程序,IPFI防治策略,常见IPFI的抗真菌治疗,附录1-4,撩汹里当弱谁柠裂尤肪诱夫锚兜穗拇华漏憎桅宝节纺姨切犹剖音氟纯束妙侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),讨论内容,真菌感染的基本知识和概念,IFI的治疗药物简介,IPFI的诊断标准,IPFI的临床处理程序与策略,常见IPFI的抗真菌治疗,衫年聂寿熙两阑窄姜江洒园芳赘寓碾瘤无渴勤茨薪搁烽宛炽店零缆堑耘隋侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),一、真菌感染的基本知识和概念,真菌的分类：真菌按形态分单细胞和多细胞两类,单细胞真菌主要为酵母和类酵母菌（如隐球菌、念珠菌），呈圆形或椭圆形,多细胞真菌由菌丝和孢子组成，菌丝分枝交织成团形成菌丝体，并长有各种孢子，这类真菌一般称为霉菌,有些真菌在不同寄生环境和培养条件下出现两种形态，称双相性真菌，即在机体内或含血培养基37孵育，呈现酵母型菌落，而在沙保氏培养基上室温孵育，则形成丝状菌落。如荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌等,枯倚募汪你胺蹿涨创脓侦蔬氓工涯体帅宰葬核闯啡纬庆啦粹役腺壮蓖扁杯侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),啤酒酵母,黄曲霉,青霉菌,白 念,鹿泉砖挨蛾袄戌腹户戎咏督膨植锰卞涝沏坤惯慕朔影卒宇秽乙集淳片淀漆侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),对人类致病的真菌分浅部真菌和深部真菌,浅部真菌侵犯皮肤、指甲等，为慢性，具有顽固性，但对身体影响较小,深部真菌可侵犯全身内脏，严重的可引起死亡,类酵母菌念珠菌属（白色念珠菌）,酵母菌类隐球菌属（新型隐球菌）,二相真菌球孢子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属、芽生菌属、地丝菌属,霉菌类（丝状菌）曲霉菌属、毛霉菌属、青霉菌属,凹钮搪萌吱宙雀曰率绒孩咬壕倾赎狼鼎捞捎肠酸完师租荤摆称引镣掀坞尾侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),致病性真菌对人体产生危害的形式,原发性真菌感染：主要是外源性感染,继发（条件）性真菌感染：主要是内源性感染（如白色念珠菌），亦有外源性感染（如曲霉菌），常发生于长期应用抗生素、激素、免疫抑制剂、化疗和放疗的患者,过敏性真菌病：系在各种过敏性或变态反性疾病中，由真菌性过敏原（如孢子抗原）引起过敏症,真菌毒素中毒症：可侵害肝、肾、脑、中枢神经系统及造血组织。如黄曲霉素可引起肝脏变性，肝细胞坏死及肝硬化，并致肝癌,试窃阉慎秸重花来简丽坞借飞卑吴祸哉船盟责穿貉粱搪仓臭框荔割角捞遁侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),二、IFI的治疗药物简介,两性霉素B（去氧胆酸盐）:多烯类抗真菌剂,适应证：可用于曲霉菌、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染,药代动力学：口服不吸收，需静脉给药。可通过胎盘屏障，脑脊液浓度低，血浆半衰期为24h,用法与用量：静脉给药，每天0.51.0mg/kg，开始先以15mg给药，视耐受情况每日或隔日增加5mg，避光缓慢静滴（不少于6小时）。总量1.53.0g,亥虽旨万终相彭槛锑巢惹钮捣赞聪凛咱号叁筷汛枕叉狡纳绥君榜能清卡瓮侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),两性霉素B（去氧胆酸盐）:多烯类抗真菌剂,注意事项：传统两性霉素B 制剂具有严重的肾脏毒性，需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测，在肾功能显著下降的情况下应予以减量，并应避免与其他肾毒性药物合用,应注意两性霉素B在输液中的反应，可于静滴前给予解热阵痛、抗组胺药和输液中加入小量糖皮质激素,尾逛烬情吐机勾舜院薯缴虾求延护蟹县他续唤揽跟秉崔见鞍卓铱葵低单勉侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),两性霉素B含脂制剂:,目前有三种制剂：两性霉素B脂质复合体（ABLC）、两性霉素B胆固醇复合体（ABCC）和两性霉素B脂质体（L-AmB）。药物分布更集中于单核-吞噬细胞系统，减少了在肾组织中的浓度，肾毒性显著降低，同时输液反应也大大减少，但仍需监测肾功能,适应证：IFI的经验及确诊治疗；无法耐受传统两性霉素B 制剂以及肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素B 制剂的患者,宰郑饱朗手骑傅箕哀挤幸欣系舶掂拈暑鼎闪乌纹该棚罐沤叠抱雅诬诡锥箕侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),两性霉素B含脂制剂:,药代动力学：易在肝、脾中浓集，肾蓄积少，清除半衰期为100150h,用法与用量：起始剂量为每天1mg/kg，逐渐增加到治疗剂量。推荐剂量ABLC为5mg/kg，ABCC为34mg/kg，L-AmB为35mg/kg。静脉输注的时间不应少于1h,扭掇配例懊溃葛官伪箍边菏搪骑响睹蜒俐兴地脾囤震凑淘帖斜黍武毡抵烦侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),伊曲康唑:三唑类抗真菌剂,适应证：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引起的确诊、拟诊IFI的治疗以及IFI经验治疗（静脉注射剂和口服液序贯使用），曲霉菌和念珠菌感染的预防治疗（口服液）,药代动力学：采用环糊精技术的口服液比胶囊剂的生物利用度大幅提高。血浆半衰期为2030h。在肺、肝、肾脏等组织中的浓度比血药浓度高23倍，脑脊液中含量很低,诞析气间痪角娩制有颠朽壶绕尹擂黎了锁兹阎袋娄少眷什洋摘仕翌话擦架侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),伊曲康唑:三唑类抗真菌剂,用法与用量：IFI的确诊、拟诊和经验治疗：第12天：200mg，静脉注射，每天2次；第314天：200mg，静脉注射，每天1次；输注时间不得少于1h；之后序贯使用口服液，200mg，每天2次，直至具有临床意义的中性粒细胞减少症消除。IFI的预防治疗：每天5mg/kg，疗程一般为24周,注意事项：长期治疗时应注意对肝功能的监护，静脉给药不得与其他药物采用同一通道,袱封粮暇曹微霓尿耿捶吵胚言辅您窿宣况是低纹圆擂粳抚债蔓尝糜殷般溪侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),氟康唑：三唑类抗真菌剂,适应证：非粒细胞减少患者的深部念珠菌病；艾兹病患者的急性隐球菌性脑膜炎；侵袭性念珠菌病的预防,药代动力学：口服迅速吸收，进食对药物吸收无影响。易透过血脑屏障。血浆半衰期为2030h,用法与用量：侵袭性念珠菌病：200400mg/d，若氟康唑治疗5d后，患者仍不能退热，或出现其他症状，则应换用伊曲康唑等其他药物。念珠菌病的预防：50400 mg/d，疗程不宜超过23周,注意事项：最常见的不良事件来自胃肠道，长期治疗者亦需监测肝功能,碴镀捕距笺缕继消啄绅判唾卒箕带扔创昏暑羌仗丝热步鸦沿人抡敝澜彰婆侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),伏立康唑:三唑类抗真菌剂,适应证：免疫抑制患者的严重真菌感染、急性侵袭性曲霉菌病、由氟康唑耐药的念珠菌引起的侵袭性感染、镰刀霉引起的感染等,药代动力学：静脉给予3mg/kg，清除半衰期为69h,用法与用量：负荷剂量：静脉给予6mg/kg，每12小时1次，连用2次。输注速率不得超过每小时3mg/kg。维持剂量：静脉给予4mg/kg，每12小时 1次。治疗不耐受者：将维持剂量降至3mg/kg,每12小时1次,注意事项：中至重度肾功能损伤患者不得经静脉给药。患者在用药后发生短暂视觉障碍的比例可达到30%以上,卓兑肪龄衣胰灌蠢砖闹松静隘送肉秒栈怀勾凉吏柴因芽泞恋拾颜作膜甥窗侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),卡泊芬净:棘白菌素类抗真菌剂,适应证：侵袭性念珠菌病、念珠菌血症及侵袭性曲霉菌病,药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，经肝脏及肾脏排泄，脑脊液中几乎不能检出，清除半衰期为4050h,用法与用量：第1天70mg/d，之后50 mg/d，输注时间不得少于1h，疗程依患者病情而定,注意事项：对严重肝功能受损的患者应避免用药,厨华叮话辛驭讶子塔讹常辙湾酞兰局越灌迭奠总瞎徘哇丘萨稿户宗旧汲托侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),氟胞嘧啶：属抑菌剂,适应证：敏感念珠菌和隐球菌所致的严重感染。单独应用易导致耐药，多与两性霉素B联合使用,药代动力学：口服生物利用度78%90%，达峰时间2h。药物广泛分布于各器官组织，脑脊液浓度达血液浓度的50%100%。清除半衰期为2.44.8h，90%以上以原形自尿液排出,用法与用量：每天100150mg/kg，口服分4次；静滴分24次，成人一般每次2.5g，滴速410ml/min。肾功能不全者需减量,注意事项：检测血液和肝脏不良反应。严重肾功能不全及过敏者禁用，孕妇慎用，哺乳妇女不宜使用。不宜与骨髓抑制药物共同使用,肯讶美塞十豁怪尸广缺鹰绅棺愈惺开切糕潘止御猩钉售箕雏冀樟隐恩赁兜侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),三、IPFI的诊断标准,IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发和继发2种类型。,引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（主要是毛霉）和肺孢子菌,IPFI的诊断要通过,宿主因素、临床特征、微生物学检查,和,组织病理学,四部分综合判断,