胸腔积液PPT演示课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,恶性胸腔积液,小讲座,内容要点,胸廓的解剖,1,胸腔积液的概述,2,胸腔积液的,治 疗,：（胸腔镜）,3,胸腔镜治疗恶性胸腔积液的护理,4,2,胸廓的解剖,3,呼吸系统解剖,4,什么是胸腔积液？,胸腔积液,是指胸膜腔液体产生与吸收的平衡失调产生,量,超过吸收量使胸腔内液体超过正常它的产生可以是一个被动漏出，也可以是一个主动渗出过程。,5,胸水循环机制：,1.,以往的认识：流体静水压，胶体渗透压,-,的压力差,2.,新认识：主要由壁层间皮细胞淋巴微孔重吸收,壁层胸膜,胸膜腔,脏层胸膜,静水压,+30cm H,2,O,35cm H,2,O,胶体渗透压,+34cm H,2,O,29cm H,2,O,35-29=6cm H,2,O,胸腔内压,-5cm H,2,O,胶体渗透压,+5cm H,2,O,静水压,+24cm H,2,29cm H,2,O,胶体渗透压,+34cm H,2,O,29cm H,2,O,29-29=0cm H,2,O,6,病因和发病机制,1.,胸膜毛细血管内静水压升高：漏出液,2.,胸膜通透性增加：渗出液,3.,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,4.,壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性淋巴管炎,5.,损伤：,7,胸腔积液种类：,漏出液,胸腔积血,变更漏出液,渗出液,乳糜性积液,肿瘤性积液,种类,8,临床表现：,一,.,症状,:,发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难、心 衰表现,二,.,体征：,1.,局部体征：胸膜摩擦音、摩擦感,2.,肺外体征：胰腺炎、类风湿、心脏病、肝脏病,9,辅助检查：,一,.,诊断性穿刺检查：,1.,外观与细胞,：外观 比重,WBC,渗出液：草黄色 易凝固,1.018 500X10,6,/L,漏出液：透明 不凝固,1.0161.018 100X10,9,/L,：损伤、肿瘤、肺梗死,2.PH,：对感染的价值优于,GS,正常,7.6,，,结核、恶性胸腔积液、类风湿病均可下降,7.0,：脓胸、食管破裂,3.,病原体,：,10,4.GS,：,正常与血中,GS,相近,30g/L,，胸水,/,血清,0.5,漏出液：,30g/L,，胸水,/,血清,1.24mmol/L,，脂蛋白电泳可见乳糜颗粒,7.,酶,:,(1)LDH,：渗出液,200u/L,，胸水,/,血清,0.6,500u/L,：恶性肿瘤、并发细菌感染,(2),腺苷脱氨酶（,ADA,）：结核,45u/L,11,8.,肿瘤标志物,：胸水,CEA20ug/L,胸水,/,血清,CEA1,9.,免疫学检验,：,结核：,T,淋巴细胞 、,CD,4,SLE,、类风湿：补体,C,3,与,C,4,、,免疫 复合物、抗核抗体滴度,1,：,160,以上,二,.,影像学检查：,X,线、,CT,三,.,超声检查：,四,.,胸膜活检、胸腔镜检、肺活检,12,治 疗：,对因治疗：,1.,抗结核治疗,：糖皮质激素治疗的基本原则,:,剂量：泼尼松,30mg/d,疗程：,4,6,周,2.,抗感染治疗：,3.,原发肿瘤的治疗：,4.,结缔组织病与风湿疾病的治疗：,13,二,.,胸积液的处理：,1.,抽液治疗：,大量胸水每周,2,3,次，首次不,超过,700ml,，以后每次不超过,1000ml,2.,脓胸的处理：,引流后,2,碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗，然后注入抗生素、链激酶,慢性脓胸：考虑外科手术,3.,恶性胸腔积液的处理：,化学性胸膜固定术,14,胸腔镜,手术治疗胸腔积液,首先，麻醉医生会对患者施行全身麻醉，然后，将患者摆放于侧卧位，通过双腔气管插管，单肺通气，通俗地讲，就是人工地让患病的这一侧的肺不通气，萎陷，便于手术野的暴露和操作。,手术部位（腋下区域）消毒、铺手术巾后，手术医生在胸壁上作三个切口，平均每个切口,2cm,左右（如上图所示），呈三角形分布。其中最下方的一个切口置入胸腔镜（类似于摄像头），将胸腔内的情况放大并传输到监视器。手术医生通过观察监视器，将特殊的胸腔镜器械由另外两个切口进入胸腔，实施操作。,15,手术主要操作：吸尽胸腔积液，清除纤维分隔、脓苔和坏死组织，然后用生理盐水大量冲洗残腔。请麻醉师鼓肺，如果纤维板形成，肺不能复张，就彻底剥离胸膜纤维板。术中常切取胸膜组织并送病理检查，明确病因和诊断。术后常放置两根管，一根持续胸腔冲洗，另一根作引流。,16,图,1,：三个切口照片，其中胸腔冲洗管,1,根（黄色），引流管,1,根（白色）,17,图,2,：病肺表面有厚厚一层胸膜纤维板形成,18,图,3,：用卵圆钳剥除胸膜纤维板的各个瞬间,19,图,4,：胸膜纤维板剥除后，肺组织恢复弹性,20,胸腔镜治疗恶性胸腔积液的护理,一、术前护理,1,、心理护理,配合,解释,安慰鼓励,取得信任,21,2,、吸困难护理,患者术前因中、大量胸腔积液影响呼吸功能，伴有不同程度呼吸困难，给予取半卧位，呼吸困难严重者，予氧气吸入，注意观察患者的呼吸情况，必要时协助医师行胸腔穿刺抽液，以改善呼吸困难。,穿刺前根据穿刺部位协助患者取一合适、舒服的体位，胸腔穿刺应严格无菌技术操作，穿刺过程中密切注意面色、脉搏、呼吸情况，如有异常立即停止操作。每次抽液不超过,1000ml,。穿刺后注意有无复张性肺水肿的出现。,22,3,、改善营养状况,因患者属晚期恶性肿瘤，病程长，经反复胸穿，大量蛋白质丢失，消瘦，全身情况差。术前进行三大常规和心、肝、肺、肾等重要脏器检查；常规血气分析；肺功能测定；评估病人对手术的耐受性。,指导病人尽可能多进高蛋白、高热量、富有维生素易消化食物。改善营养状况，提高对手术耐受性。对消瘦明显、低蛋白血症、血红蛋白,90g/L,的患者给予静脉补充脂肪乳剂、氨基酸、白蛋白等营养物质或输入红细胞。,23,4,、术前指导及准备,为使患者术后能顺利恢复，预防肺部并发症发生。术前我们向患者讲解术后有效咳嗽及深呼吸的重要性，教会他们掌握有效咳嗽，深呼吸的方法。,对有呼吸道感染者，给予雾化吸入，选用合理抗生素治疗，积极控制感染。并在术前教会患者术后早期活动的方法。术前其它准备工作方法同全麻开胸术，如常规备皮、皮试、配血、床上排便练习等。,24,二,.,术后护理,1.,置管后病人护理,术后病人平卧或半卧位休息，观察病人的脉搏，心率、呼吸、血压及一般情况，询问患者有无胸闷、心悸、气促等症，必要时给持续低流量吸氧，改善缺氧症状。,因患者胸水增长快，可根据病情给不定时间断引流胸水，引流胸水第一次放水不超过,1000ml,，并注意观察患者面色、神志，有无出汗、心慌、胸闷、气促、咳嗽等，一旦出现上述症状立即夹管，并即时通知医生。,25,2.,引流管的护理,1.,保持引流管通畅，观察导管有无脱落、堵塞、扭曲。如有堵塞可用生理盐水,5,10ml,，缓慢冲管，压力不宜过大。,2.,置管部位皮肤可隔日换药，局部如有污染或渗液时及时更换，做好无菌操作，预防感染。,3.,引流袋不宜高于引流口，引流袋应每,d,更换,1,次，每次更换时都用碘酒、酒精消毒引流管与引流袋的接头处。当胸水超过引流袋,2,3,时及时放掉。每次放水后和更换引流袋之前都必须夹管，待下次放胸水时再把夹子打开，以防引起逆行感染,4.,注意观察并记录引流量及颜色，遵医嘱留取标本送检，定期监测血常规。,26,恶性胸腔积液行胸膜固定术后引流量通常较多，引流液多者，经胸引管注入顺铂,100mg,夹管,12,24h,，必要时重复。待胸水消退，每天少于,100ml,后拔除引流管,对用滑石粉作胸膜固定术后胸腔引流管的处理是：术后第,1,天夹管，第,2,天开始引流。,术后负压胸腔引流，能更完全将胸腔积液引流干净，尽快使肺膨胀，使脏层和壁层胸膜紧密相贴，有利于粘连形成，缩短引流时间。,27,3,、呼吸道管理,由于恶性胸腔积液，使患侧肺膨胀不全，,VATS,手术中双腔气管插管全身麻醉，术中健肺通气，使术侧肺萎陷，因此为使术后患侧肺尽快膨胀，全麻清醒后即开始鼓励患者自行深呼吸、咳嗽排痰，待生命体征稳定,6h,后取半卧位，并在止痛的基础上，每,2h,协助患者坐起，拍背，并雾化吸入每日,3,次，利于气道湿化排痰，保持呼吸道通畅。,同时保证胸引管充分引流，及时排出胸腔内积液。每日检查两肺呼吸音，判断肺膨胀、观察患者呼吸困难改善情况。胸腔镜手术由于对组织损伤少，切口小，术后疼痛较轻，多数患者可采用口服药止痛，不需要肌注止痛药。患者积极配合深呼吸，有效咳嗽，使肺膨胀良好，术后,3,天内呼吸困难得到明显改善。,28,4,、关于滑石粉反应的观察和护理,用滑石粉喷洒作胸膜固定术后，由于机体对滑石粉反应,-,发热（,38.5,左右），伴轻度胸痛。,若体温在,38.5,以上，给予物理或药物降温。降温期间做好保暖，防止感冒，注意水电解质平衡。,术后偶有肺炎、呼吸窘迫综合征、急性肺水肿等并发症发生。,29,预防,预防措施,1.,积极防治原发病。胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，因此积极防治原发病是预防本病的关键。,2.,增强体质，提高抗病能力。积极参加各种适宜的体育锻炼，如太极拳、太极剑、气功等，以增强体质，提高抗病能力。,3.,注意生活调摄。居住地要保持干燥，避免湿邪侵袭，不恣食生冷，不暴饮暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及时治疗，避风寒，慎起居，怡情志，以臻早日康复。,30,恶性胸腔积液胸腔内注入生物免疫调节剂的护理,1.,药物保存及配制,：,生物制剂，需置,4,20,或阴凉处保存，冷冻及直接光照会降低制品效价，需现配现用。,2.,患者心理准备：,生物免疫调节剂胸腔内注射治疗恶性胸腔积液，是我科近年来开展的一种治疗新方法。对于恶性胸腔积液，部分失去治疗信心的患者，必须耐心地解释，使患者消除顾虑；增强其治病的信心；对于急切希望治疗的患者，应向其阐明治疗过程中可能出现的发热、胸痛等副作用，使其有充分的心理准备。,3.,治疗方法及注意事项：,所有患者均先行胸腔穿刺抽液或胸腔置管引流术，将胸水尽量引流干净后，按无菌技术操作，将药液经胸腔置管管注入胸膜腔中，注药后夹管暂停引流,12,小时,24,小时，嘱患者每,10,分钟,15,分钟变换体位一次，持续,2,小时以上，使药物能与胸膜各部分均匀接触，并严密观察患者的病情变化，如呼吸困难等，如有不适，应及时告知医师进行处理。,31,4.,治疗后药物副反应护理：,发热：大部分病人一般在注药后,2,4,小时开始，体温,37.6,39.5,，故注生物免疫调节剂射后严密观察体温的变化，每,4h,监测体温变化，持续,1,3,天，低热者不需处理，体温能自行恢复正常，对体温,38.5,的患者采取降温措施，如冷敷、温水擦浴，必要时给予药物降温，并嘱患者多饮水，同时给予补液。,胸痛：表现为不同程度的胸部疼痛，应耐心细致地向患者解释是由于脏层和壁