糖尿病肾病的终生治疗

糖尿病肾病的终生治疗,郑州大学肾脏病研究所,郑州大学第一附属医院,唐琳,主要内容,DN,的流行病学,DN,的透析前综合治疗,DN,的透析治疗,主要内容,DN,的流行病学,DN,的透析前综合治疗,DN,的透析治疗,从呼吁到主题,ISN,、,IDF,呼吁：,Diabetes and kidney disease,：,time to act,ISN,、,IFKF,世界肾脏日主题,Diabetes and kidney disease-act now or pay later,2003,年,2010,年,ISN,国际肾脏病学会,IDF,国际糖尿病联盟,IFKF,国际肾脏基金会,USRDS,2009,ADR,美国,5.5%,8.1%,糖尿病男女性患病率,USRDS,2009,ADR,2007,年 美国,现患,ESRD,1665/,百万,其中，,DN,占,37%,高达,618.6/,百万,DN,是美国,ESRD,的首要病因,N Engl J Med,2010,362:1090-1101,男性,10.6%,女性,8.8%,总体,9.7%,中国,糖尿病男女性患病率,20,岁以上患病人数,9240,万,DKD,是中国,ESRD,的主要病因,黎磊石，刘志红,肾脏病学,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,德国,瑞典,澳大利亚,日本,中国,DKD,是中国,ESRD,的主要病因,DN,是中国,ESRD,的主要病因,DKD,临床实践指南,组织,美国肾脏病基金会,发表刊物,美国肾脏病杂志,2007,年,2,月增刊,主席,Robert G.Nelson Katherine R.Tuttle,糖尿病肾病,Diabetic Nephropathy,DN,糖尿病肾脏疾病,Diabetic,Kidney,Disease,DKD,糖尿病合并非糖尿病肾损害,（,NDRD,）,语言上的差别细微，临床上的问题繁多,K/DOQI,2007,“,精确的命名是准确定义的第一步,”,Farley SJ,2010.1-2011.6,我科,3535,例肾脏病理标本中,临床诊断为,DKD,的为,97,例,按照精确命名规范诊断,43,例,48,例,6,例,DN,合并原发性肾脏疾病,DN,NDRD,NDRD,病理统计,48,例,NDRD,病理分析,主要内容,DN,的流行病学,DN,的透析前综合治疗,DN,的透析治疗,主要内容,DN,的流行病学,DN,的透析前综合治疗,DN,的透析治疗,UKPDS,、,Steno-2,和,ADVANCE,研究,显示：,严格控制血糖、严格控制血压可显著减少,DN,的发生率及延缓,DN,的进展,Steno-2,研究,还显示：,降低血脂也有类似的作用,ACEI,、,ARB,应用,与上述的血糖、血压和血脂的控制，已成为,DN,目前的标准疗法,循证医学研究,2010,年美国糖尿病学会（,ADA,）,糖尿病诊疗标准,2007,年,NKF,指南（第一个针对,DM,并发,CKD,指南）,治疗原则,DM,并发,CKD,治疗的指南及建议,营养治疗,调脂治疗,控制血压,减少尿蛋白,控制血糖,综合治疗,逆转胰岛素抵抗,2007 NKF,糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,2010,年美国糖尿病学会（,ADA,）,糖尿病诊疗标准,DN,治疗原则,UKPDS Group.Lancet.1998;352:837-853.,Over 10 years,HbA,1c,was 7.0%(6.2-8.2)in the intensive group(n=2,729)compared with 7.9%(6.9-8.8)in the conventional group(n=1,138).,UKPDS,强化血糖控制减少并发症的相对危险,控制血糖,CKD3-5,期的糖尿病患者低血糖风险增加,胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降,肾脏糖异生功能受损,对策,加强血糖监测，调整药物剂量,避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺脲类、,糖苷酶抑制剂、双胍类药物等,无论是否存在,CKD,，,DM,患者,HbA1c,靶目标值,7.0%,高血压的新,“,定义,”,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,2010,年,修订版,J Nutr.1995,125:1718S,胰岛素抵抗,尿潴留,血管反应性异常,RAAS,过度激活,交感系统活性增加,高血压,DM,患者高血压发生机制,*,*,*,%0,-10,-20,-30,-40,-50,*,P0.05,与严格的血糖控制相比,严格的血糖控制 严格的血压控制,中风,糖尿病终点事件,糖尿病死亡,微血管合并症,American Journal of Kidney Diseases,36,No 3(September),2000:646-661,DN,严格控制血压较血糖更重要,2007 NKF,糖尿病和慢性,肾脏病临床实践指南,2010 ADA,建议,中国高血压防治指南,2010,修订版,联合,ACEI,、,ARB,等多种降压药物控制血压，前两者作为出现蛋白尿患者的首选,（,strong,）,糖尿病,CKD1-4,期患者的降压治疗,目标血压,130/80mmHg,严格控制血压,DM,患者大约,50%,合并血脂异常,DN,患者以,TG,及富含,TG,的脂蛋白,升高为主,TG,及富含,TG,的脂蛋白是糖尿病肾脏损害进行发展的,独立危险因素,血脂异常,检测指标,监测频率,目标值,血脂全套：,TCHO,、,HDL,、,TG,、,LDL,等,每年监测；,治疗方案调整或临床情况改变时每,2,3,个月监测一次,LDL-C 100mg/dl,LDL-C 4,2.4,2007 NKF,糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,营养治疗,1.,血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用,ACEI,或,ARB,治疗,2.,血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用,ACEI,或,ARB,治疗,3.,减少白蛋白尿可作为,DKD,的治疗目标,2007 NKF,糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐,蛋白尿治疗,ACEI/ARB,应用的争论,DIRECT-,肾脏研究,结论：坎地沙坦,不能预防,血压正常的,1,型或,2,型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生,RASS,研究,结论：在血压和尿白蛋白均正常的,1,型糖尿病患者中，,ACEI,或,ARB,对于保护肾脏的结构或功能,均无益处,分析：,两个研究的对象主要是血压正常或高血压控制良好的患者，其本身发生微量白蛋白尿的风险很低,思考：,ACEI/ARB,在血压正常的,DN,患者是否必需？,分析与思考,主要内容,DN,的流行病学,DN,的透析前综合治疗,DN,的透析治疗,主要内容,DN,的流行病学,DN,的透析前综合治疗,DN,的透析治疗,USRDS,2009,ADR,美国,截至到,2007.12.31,ESRD,526343,人,HD,341264,人,PD,26340,人,移植,158739,人,ESDN,占透析患者比例约为,43.5,%,，占移植患者比例约为,23.1%,ESDN,患者透析现状,中国大陆 截至,2011,年,5,月,HD,26,万余人,PD,1,万,2,千余人,ESDN,患者透析现状,其中原发性肾小球疾病,58.8%,DN,仅次之，位居第二,维持,CAPD,患者,143,人,维持,HD,患者,182,人,我科维持透析患者现状,并发症多,残余肾功能丢失速度快,血压、血糖波动大,营养状况普遍差,ESDN,是特殊的透析人群,*Scr352,mol/L,后进展异常迅速，进入尿毒症期后疾病发展很快，且不可逆,早发现,早诊断,早转诊,早透析,透析时机选择,一般尿毒症患者透析标准,Ccr800,mol/L,ESDN,患者,Scr150,mol/L,转诊肾科,英国肾脏病学会,Ccr15 ml/min,开始透析,美国,HCFA,标准,选择标准,目标,影响因素,无绝对标准,延长生存期,提高生活质量,降低费用,当地的技术和设备,患者的经济状况,医护人员的看法和经验,患者的意愿和文化程度,透析方式选择,和,/,或,PD,和,HD,的,序贯或联合,是否有益？,透析方式选择,利,小分子毒素清除迅速,水分超滤易于调节控制,对患者及家属无需额外要求,弊,血管通路要求高,心血管并发症高,透析期间低血压,低血糖倾向高,血透治疗利弊,利,生物相容性膜,持续超滤更利于容量平衡,心血管负荷较小,残肾功能减损缓慢,弊,透析充分不易达到,感染发生率较高,营养不良更易出现,高血糖不易控制,腹透治疗利弊,比较方面,PD,HD,血管通路,O,高要求,高血压,持续不易控制,间歇性,透析中低血压,O,高倾向,感染,多,少,血糖波动,高且不易控制,低血糖倾向,营养状况,差,可,PD,与,HD,比较,存活率,PD,HD,1,年,92.3%,90%,3,年,81%,78%,5,年,25%,28%,结论：存活率无差异,*透析患者的存活率与年龄、原发病、营养状况及透析是否充分有关，开始透析时年龄越大，病死率越高,USRDS,2009,ADR,PD,与,HD,患者的预后比较,心理指导与治疗,多种药物联合,健康的生活方式,终末期合理透析方式选择,小结,Cock Tail,Thank you,！,