呼吸机如何科学撤离演示课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机如何科学撤离,1,主要内容,撤机失败的原因,撤机筛查试验,自主呼吸试验,(SBT ),气道评估,寻找,SBT,失败的原因,术后机械通气患者的撤机,长期机械通气,(PMV ),的撤机,2,撤机失败的原因,机械通气大于,24h,尝试撤机失败的患者，应寻找所有可能引起撤机失败的原因，尤其是那些潜在的、可逆的原因，常见的原因包括,:,神经系统因素,呼吸系统因素,代谢因素,心血管因素,心理因素,3,神经系统因素,:,位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息）,也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）,代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常,4,呼吸系统因素：,呼吸肌方面,包括,废用性肌萎缩,严重的神经性肌病,神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等药物导致的肌病等,5,呼吸负荷增加,常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如：,严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加,6,代谢因素：,营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素,营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,7,摄食过度使,CO,2,产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功率,电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明，正常血磷水平可增加跨膈压,8,心血管因素,:,对心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭，其可能的机制包括,:,自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加,膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加,胸腔负压增加左心室后负荷,9,心理因素,:,恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素,10,呼吸机撤离,推荐意见,10,对机械通气大于,24 h,不能撤机的患者,应尽快寻找原因。,(B,级,),11,撤机筛查试验,导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括,4,项内容：,导致机械通气的病因好转或被祛除,氧合指标,血流动力学稳定,有自主呼吸的能力,12,导致机械通气的病因好转或被祛除,氧合指标,:,PaO,2,FiO,2,150,300 mmHg;,PEEP5,8 cmH,2,O,；,FiO,2,0.40,；,pH 7.25,；,对于,COPD,患者：,pH 7.30, FiO,2,50 mmHg,13,血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压,不需要血管活性药物治疗,或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺 510,gkg,-1,min,-1,）,有自主呼吸的能力,14,临床医师的经验影响撤机的过程及结果,临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率,再插管使患者的,VAP,增加,8,倍，死亡风险增加,6,12,倍,15,不必要地延长机械通气时间增加患者感染和出现其他并发症的风险,不同类型,ICU,患者中再插管率的变化范围是,4%,23%,，在精神和,NS,疾病患者中可高达,33%,16,呼吸机撤离,推荐意见,11,实施机械通气的原因被除后,应开始进行撤机筛查试验。,(A,级,),17,自主呼吸试验,(SBT ),符合筛查标准的患者并不一定能够成功撤机,需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较准确的预测撤机方法是,3,min SBT,包括,3 min T,管试验,CPAP 5 cmH,2,O,PSV,试验,18,实施,3 min SBT,期间，医师应在床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况,超出,下列指标时应中止,SBT,，转为机械通气：,浅快呼吸指数（,RVR,）, 8,次,/min,或,35,次,/min,；,19,心率, 140,次,/min,或变化, 4 ml/kg,；,SaO,2, 0.90,20,3 min,自主呼吸通过后，继续自主呼吸,30,120 min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功，准备拔除气管插管,通过,SBT 30,120min,的患者至少有,77%,可以成功撤机,21,导致,SBT,失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或,CPAP,伺服阀不敏感触发不良这些医源性因素,22,常用的耐受,SBT,标准,标 准,描 述,SBT,成功的客观指标,动脉血气指标,:,FiO,2, 0.40, SpO,2,0.85,0.90,；,PaO,2, 50,60 mmHg,；,pH 7.32,；,PaCO,2,增加,10 mmHg,血流动力学指标稳定：,HR 120,140,次,min,且,HR,改变,20% ,收缩压, 90 mmHg,、血压改变, 2 h/,次或更长）,28,在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中，有较好的咳嗽能力时预示可以拔管,29,呼吸机撤离,推荐意见,13,对通过,SBT,的患者应评估,气道通畅程度和保护能力。,(B,级,),30,寻找,SBT,失败的原因,SBT,失败后应立即寻找原因,，常见原因有：,镇痛、镇静剂使用不足,血容量不足,支气管痉挛,心肌缺血,31,当,SBT,失败的原因纠正后,每日可进行,1,次,SBT,没有必要,1 d,内多次反复的进行,SBT,呼吸系统异常很少在数小时内恢复,因此, 1 d,内频繁的,SBT,对患者没有帮助。,研究表明, SBT,的失败原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不可能迅速恢复,32,SBT,失败后，机械通气应选择恒定的支持水平,保证患者的呼吸肌得到充分休息，可以大大缩短训练的时间,NPPV,可以避免气管插管，也可帮助有创通气的撤离,33,呼吸机撤离,推荐意见,14,若,SBT,失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。,(A,级,),34,术后机械通气患者的撤机,术后患者,24 h,内不能脱机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题,适当的镇静、镇痛治疗有可能缩短机械通气的时间,手术后患者的呼吸驱动力不够时,可应用,A/CV,模式,对那些短时间内恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机,35,呼吸机撤离,推荐意见,15,术,后机械通气患者应使用,镇痛、镇静治疗方案。,(A,级,),36,长期机械通气,(PMV ),的撤机,除非有明确的不可逆疾病证据，撤机失败,3,个月者即为,PMV,PMV,患者很少采用每日,SBT,，常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌。通常大约在通气支持条件降低到一半时，患者可转换到,SBT,步骤,37,撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边，给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳,38,呼吸机撤离,推荐意见,16,PMV,患者应采用,逐步降低机械通气水平和,逐步延长自主呼吸时间的撤机策略。,(B,级,),39,Thanks for your attention!,40,