左主干病变心电图再认识

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,左主干病变心电图再认识,1,左主干病变心电图再认识,左主干病变概述,左主干病变心电图特点,小结,2,左主干病变概述,1,.LM-CA,：左冠脉起自左冠窦至分,LAD,和,LCX,前，左心耳和肺动脉间，,D:4-7mm,，,L:,数,mm-4cm,，供,60%,（右优）,-90,的左室心肌（左优）。,2,.LCX-,左室正后壁和左房；高侧壁,-LCX,、,LAD,；下壁,-RCA,、,LCX,或,LAD;,右优,LM,闭：后壁、后侧壁；左优,LM,闭：室间隔前,2/3,、左室前壁、侧壁、心尖、膈面部分、左房及右室前壁部分，,常早死,。,3,.LM,闭塞可,后基底部（正后壁）、下壁心梗，,临床见,LM,闭塞：,右优、侧枝（右冠）、间闭,3,左主干病变概述,定义：,1.CAG:LM,直径狭窄,50,，并产生显著的血流动力学影响的病变；,2.,狭窄程度,50,的不稳定斑块破裂后伴血栓形成,-LM,急性闭塞；孤立病变少，约,50,的,LM,闭塞伴三支病变,3.,极少情况：先天异常、,CAG,医源性因素、,AO,根部夹层、感染性心内膜炎、局部血栓形成及栓塞事件引起的。,4,前降支,5,6,左主干闭塞病变心电图特点（一）,1.,受类型、严重度、有无保护、支数等因素影响；,2.,前壁或广泛前壁心梗，合并：正后壁：,S,TV7-9,抬高或,ST,V1-3,抬高不明显（总,ST,（,LAD+,优势型,LCX,）,；,心房：,PTa,、aVF、V1-2,0.05mV，PTa,aVR、aVL、V5-6,0.05mV,（,Ta,波,0.05-0.1mv,，,0.22-0.26s,，,P-Ta,间期,0.3-0.45s,），心房阻滞及畸形，房性快速心失。,3.,ST,V2-6,（,V,4-6,最明显），及,ST,、,、,aVF,（,ST,最明显），,ST,aVL,不明显或无压低。,7,左主干闭塞病变心电图特点（二）,4.,广泛,ST,0.1mv,及,T,波倒置（,、,、,、,aVF,、,V2-6,V4-6,为著）或“,6+2,”：广泛至少,6,导联的,ST,、,2,导联,ST,-ST,aVR,，ST,V1,，,且,ST,aVR,ST,V1,;,5.,正常：多支血管复杂病变或有侧支,;,6,.,ST,V6-9,较多，下壁较少，出现则为,ST,ST,。,7.,心律失常：,QRS,增宽，,RBBB,，,LAHB,伴或不伴,ST,8,左主干闭塞病变心电图特点（三）,8.ST,aVR,鉴别：,IRA:LAD,近端：,ST,V1-5,，,ST,V1,ST,aVR,；三支血管；,RCA,：极少数,RCA,间隔穿支供血间隔，,ST,aVR,；,PE:ST,aVR,且,aVR,振幅增大，持续长,;,AVRT:ST,aVR,定位左侧旁道,;,9.PR,鉴别：,急性心包炎,:ST,向量指向左前下，常为除,aVR,、,V,1,外广泛,ST,，,ST,aVR,，损伤,PR,段与,ST,段向量相反，朝向右上,或右后,，,aVR,的,PR,段，此为特异性征象,9,第一例左主干闭塞病变心电图,男，,51,岁，胸骨后疼痛,1,小时。,ECG,：,、,、,aVF,、,V,4-6,的,ST,0.1mV,，,ST,aVR,ST,V1,10,第二例左主干闭塞病变心电图,男，,48,岁，心源性休克，复苏后开通,LM,植入支架。,ECG:,ST,aVR,0.1mV,，,ST,aVR,ST,V1,广泛导联的,ST,11,第三例左主干闭塞病变心电图,Dwyer N,Kanani R.Images in clinical medicine.left main coronary artery thrombosis.N Engl J Med 2012;366:e21,V1,aVR,ST,aVR,ST,V1,ST,、,aVL,、,V2-3,，,ST,、,、,aVF,、,V4-6,12,第四例左主干闭塞及鉴别心电图,中图：,A.LM:ST,aVR、aVL,0.1mv，ST,aVR,ST,V1,；ST,、aVF,0.1 mv；,B.LAD:ST,、aVL、V1-3,0.1mv0.4mv，ST,V1,ST,aVR,，T,V2-3,高尖，,ST,、aVF、aVL、V5-6,0.1 0.5mv，QS,V1-3,；,C.RCA:ST,、aVF,0.2mv，ST,V3-5,0.1 mv，ST,、aVL,0.1 0.2 mv,。,右图：急性心包炎，,ST,aVR,，,aVR,导联,PR,段抬高。,13,左主干病变闭塞心电图解释（一）,ST,aVR,：,右心室流出道和室间隔基底部，,心右上部，部分,LAD,近段闭塞亦可出现；,ST,V1,、,ST,aVR,及或,ST,V6,ST,V1,：,V1-,右间隔及旁，双重血供（,S1,、,CB,），,LCX,闭塞,-,后侧壁缺血，抵消,V1-3,前壁缺血电活动。,14,左主干病变闭塞心电图解释（二）,有研究表明，,ST,aVR,ST,V1,对鉴别,LM,与,LAD,病变的敏感度为,81,，特异度,80,，准确度,81,。,ST,aVR,0.5mV,和,QRS,波延长,90ms,时预测,NSTE-ACS,的,LM,病变。,ST,aVR,1.5mV,特异度,98,，敏感度,14,。,15,左主干病变闭塞心电图解释（三）,有研究，对鉴别,LM,闭塞，,ST,、,、,aVF,、,V2-6,特异度高，,ST,aVF,、,V2-4,有一定预测价值，,ST,、,、,aVF,敏感性高（,88%,）,16,左主干严重狭窄病变心电图特点,1.,可类似闭塞病变；,2.,广泛,ST,0.1,及,T,波倒置（,、,、,V4-6,）；,3.,ST,aVR,，,运动平板后更明显；,17,1.ST,aVR,，,且,ST,aVR,ST,V1,*Yamaji H,Iwasaki K,Kusachi S,et al.Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead.J Am Coll Cardiol 2001;38:1348.,*Kurisu S,Inane I,Kawagoe T,，,et al.Electrocardiographic features in,patients with acute myocardial infarction associated with left main,coronary artery occlusion,Heart,2004,90:1059-1060,*M.J.Daly,J.A.Adgey and M.T.Harbinson.Improved detection of acut myocardial infarction in patients with chest pain and significant left main stem coronary stenosis.QJ Med 2012;105:127-135,18,Miquel Fiol,等人报道,7,例左主干完全闭塞且无侧枝循环患者心电图无,aVR,及,V1,导联抬高。,19,Fiol,报道的,7,例患者心电图特点,相似与前降支（,LAD,）动脉近端闭塞：,1.V2,到,V4,乃至,V6,及,、,aVL,的,ST-T,抬高,2.,下壁,ST-T,压低,3.,同时常合并,RBBB,及,LAHB,。,4.,无,aVR,及,V1,导联,ST-T,抬高。,20,Fiol M,Rodrguez A,Pascual M,Bethencourt A,Bays de Luna A.,ECG changes of STEMI in patients with complete occlusion of the left main trunk without collateral circulation:Differential diagnosis and clinical considerations.,J Electrocardiol 2012,21,Fiol,报道的,7,例患者心电图特点,解释：,左主干完全闭塞包括了,LCX LCX,产生,aVR,及,V1,导联,ST-T,压低向量 平衡了,aVR,及,V1,导联,ST-T,的抬高。,如果高位室间隔存在,RCA,大的圆锥分支双重血供也经常导致,V1,导联抬高缺失。,22,23,Fiol,等人给出的结论,左主干闭塞：,1.,常合并心源性休克或心脏骤停等严重症状,2.,心电图可以表现类似,LAD,近端闭塞的,STEMI,模式而无,aVR,及,V1,导联,ST-T,抬高，同时常合并有,RBBB,及,LAHB,。,24,Petr Widimsky,Filip Roha c et al,Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block:should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy?,European Heart Journal,（,2012,）,33.86-95,25,Petr Widimsky,Filip Roha c et al,6742,例急性心梗中的,97,例左主干病变心电图特点,26,小结,1.,症状：心源性休克或心脏骤停，,ECG,表现受类型、严重度、有无保护、支数等因素影响；,2.LM,急性闭塞的,STEMI,模式：,ST,aVR,，,且,ST,aVR,ST,V1,或者类似,LAD,近端闭塞而无,aVR,及,V1 ST-T,抬高,广泛前壁,+,正后壁（左前降支,+,非优势左回旋支）,或者广泛前壁,+,下后壁（左前降支,+,优势左回旋支）,3.LM,急性闭塞的,NSTEMI,：广泛的,ST-T,压低,4.,常合并,RBBB,及,LAHB,27,小结,5.,部分心电图可表现为正常,6.,胸导广泛,ST,，加正后壁、下壁、心房梗死和,ST,aVR,提示,LM,闭塞,；,7.,广泛,ST,（,V,4-6,、,、,导联）再加上,ST,aVR,提示,LM,引起心肌缺血,ST,aVR,，提示可能为严重左主干病变、,LAD,近段病变或严重,3,支病变，但要注意与其他情况鉴别。,28,谢谢！,29,