胰岛素注射管理攻略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Presentation title,Date,MDE-2011-1,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,MDE-2011-1,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,MDE-2011-1,胰岛素注射管理攻略,内容,胰岛素注射管理意义及教育要点,胰岛素注射管理的内容,胰岛素注射装置,胰岛素治疗,重要的血糖达标手段,Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.,Valensi,et al.,Int,J,Clin,Pract, March 2009, 63, 3, 522531,胰岛素是最强的降糖药物,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,-,糖苷酶抑制剂,HbA1c,下降值（,%,）,TZDs,胰岛素,磺脲类,格列奈类,二甲双胍,胰岛素治疗成功的关键因素,胰岛素治疗方案,胰岛素注射管理,胰岛素注射装置,Stacciarini,TSG, et al. Rev Latino-am,Enfermagem,2009 julho-agosto;17(4):474-80,扣动扳机,胰岛素治疗效果的实现,不断进步的胰岛素治疗理念,更新换代的胰岛素,全系列的胰岛素类似物,品质精良的胰岛素注射装置,胰岛素注射,胰岛素注射后被患者吸收，有效控制血糖,Stacciarini,TSG, et al. Rev Latino-am,Enfermagem,2009 julho-agosto;17(4):474-80,胰岛素注射管理意义重大,确保准确剂量的胰岛素被恰当吸收,尽可能减少注射的不良反应,将患者的不适感降到最低,胰岛素注射管理教育要点,医护人员或教育人员须和患者探讨,胰岛素注射是一种有效的治疗方法,胰岛素注射装置的选择和管理,胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查,正确的胰岛素注射技术,注射部位的轮换,注射角度,捏皮,注射并发症以及如何避免,理想的专用针头,锐器的安全处置,对胰岛素自身和注射过程的焦虑,对教育各部分内容进行充分的探讨，并确保信息准确,每次随诊均须观察患者注射过程，并触诊检查注射部位,A.,Frid,，,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,内容,胰岛素注射管理意义及教育要点,胰岛素注射管理的内容,胰岛素注射装置,胰岛素注射管理的内容,正确注射胰岛素的方法,混匀,正确选择胰岛素注射的部位,注射部位的轮换,捏皮,注射角度,如何避免注射并发症,胰岛素的储存,（一）胰岛素产品混匀技巧,混悬胰岛素需要注射前混匀,保证笔芯（或特充,）中的剩余胰岛素至少有,12,个单位,胰岛素产品如刚从冰箱取出，须放置恢复至室温,不同类型胰岛素产品混匀方法不同，具体参考各产品说明书,中效人胰岛素,预混人胰岛素,预混胰岛素类似物,例： 预混人胰岛素,30R,混匀方法,握住笔芯（或注射笔），手臂上下缓慢摇动,第一次使用前，重复该动作,20,次,之后每次注射前，至少重复该动作,10,次,直至胰岛素呈白色均匀的混悬液,诺和灵,30R,产品说明书,例：门冬胰岛素,30,混匀方法,首次使用前，将笔芯（或注射笔、特充,）在手掌间滚搓,10,次，然后手臂上下摇动,10,次，并重复两个步骤至少一次,每次注射前，握住笔芯（特充,或注射笔），手臂上下摇动,10,次,直至胰岛素呈白色均匀的混悬液,特充,混匀时需摘下笔帽,诺和锐,30,产品说明书,胰岛素混匀前后的变化,混匀前,未充分混匀,充分混匀后,如果未充分混匀即注射胰岛素，可导致胰岛素效能降低，增加血糖波动性,不同胰岛素注射部位吸收速度不同,（二）胰岛素注射部位,臀部,155,分钟,大腿,164,分钟,手臂,141,分钟,腹部,87,分钟,Birtha,Hansen,et,al. 2006.2nd edition,page30-34,（,50%,胰岛素吸收所需时间）,胰岛素注射可选择的部位,优先选择腹部,皮下组织层较厚,易捏起皮肤,胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响,注射方便,推荐脐周或脐下半径为,410cm,的范围，越接近身体两侧皮下组织层越薄,最不适合自我注射的部位是手臂,皮下组织较薄，易注射至肌肉层,自我注射时无法自己捏起皮肤,成人患者使用,6mm,针头无需捏起皮肤可安全使用，或由医护人员及家人协助注射,大腿,避开大腿内侧,需要捏起皮肤,臀部（不方便）,臀部的皮下组织层厚,无须捏起皮肤,Diabet Med. 1992 Apr;9(3):236-9;,Diabet Med. 1992 Dec;9(10):915-20.,胰岛素类型,注射部位,短效人胰岛素,腹部,速效胰岛素类似物,任一部位,中效人胰岛素（,NPH,）或长效胰岛素类似物,大腿或臀部,预混人胰岛素或预混胰岛素类似物,早晨 腹部,傍晚 大腿或臀部,不同胰岛素注射部位的选择,Birtha,Hansen,et,al. 2006.2nd edition,page52,；,A.Frid,，,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,教育患者采用便于实行的注射部位轮换方案,轮换方法,将腹部注射部位分成,4,象限,大腿或臀部注射等分为,2,象限,每周在其中一个象限进行注射,按顺时针方向轮换,在任何部位注射时，与上次注射点距离,1cm,以上，以避免重复的组织创伤,腹部有硬结、瘢痕、脐周,5cm,内不可注射,专业医护人员在每次随访时：,确保患者遵循注射部位轮换方案,对患者有关注射部位的疑问提供建议,图,1,：,4,个象限的腹部轮换模式,图,2,：等分法的大腿和臀部轮换模式,A.,Frid,，,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,（三）胰岛素注射部位的轮换,（四）捏皮,胰岛素注射部位深度,只有当胰岛素有效注射到皮下层时，才能确保有效的吸收,King L, et al. Nursing Standard2003;17:45-52,理想吸收区域,注射至此层的危害：,影响胰岛素的起效及作用持续时间,可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿、增强胰岛素免疫反应,注射至此层的危害：,加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定,增加疼痛感,胰岛素注射的捏皮方法,捏起皮肤注射,正确捏起皮肤的方法：,用拇指和食指（或加上中指）捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法：,用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层,妊娠糖尿病患者胰岛素注射注意事项,选择腹部注射胰岛素时均需捏皮,妊娠最后三个月，选择腹部注射胰岛素时应避开脐周附近部位,A.,Frid,，,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,（五）角度进针注射可减少误入肌层风险,误注入肌层比例（,%,）,Hofman,，,et al. Diabetes Care published online June 28, 2010,90,度进针注射和,45,度进针注射误注肌层的发生率,进针角度规范使用方法,57.1%,的误注肌层由于错误的进针角度所致，从而引起低血糖的风险增加,不同患者和部位的皮下脂肪厚度不同，避免注射入肌层，应规范进针角度,胰岛素笔用针,胰岛素笔用针,Stacciarini, ea al. Rev Lat Am Enfermangem,2009;17(4):474-80,小结 胰岛素注射的方法,注射前清洁双手,注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感,注射混悬型胰岛素前，需充分混匀,注射前需排净药液和针头中的气体,注射部位皮肤应无感染、损伤、脂肪增生,捏皮,在捏起皮肤侧面以,90,度角进针，如图,完成注射后，等待,10,秒再将针头拔出,松开皮肤,安全处理针头,小结 胰岛素注射的方法,A.,Frid,，,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,胰岛素注射管理的内容,正确注射胰岛素的方法,如何避免注射并发症,皮下脂肪组织增生,疼痛,胰岛素的储存,特点,：,肉眼不易观察,手触摸可感觉得到,弊端,影响胰岛素的吸收，引起血糖波动而影响代谢控制,影响个人外观形象，加大精神压力,引起对注射的恐惧或抵抗不利于控制血糖,（一）,皮下脂肪组织增生,皮下脂肪组织增生的检查方法,触诊检查方法,（如右图）,左侧为正常皮肤，箭头所示两端可捏在一起,右侧为皮下脂肪组织增生，箭头所示两端不能捏在一起，相距有宽度,皮下脂肪组织增生随访方法,：,在增生两侧与正常皮肤交界处做记号，测量其宽度,如肉眼可见，应拍照便于随访,每次随访时比较其宽度变化,A.,Frid,，,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,皮下脂肪组织增生产生原因及对策,产生原因,老年患者,胰岛素产品提纯差,未进行胰岛素注射部位轮换,同一注射部位反复注射胰岛素,重复使用注射针头,对策,选择提纯工艺好的胰岛素产品,进行胰岛素注射部位轮换,采用较大注射区域，避免同一注射部位反复注射,避免重复使用注射针头,A.,Frid,，,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,皮下脂肪组织增生注意事项,专业医护人员应在患者每次随访时：,检查,有无皮下脂肪组织增生发生,监测,已发生的皮下脂肪组织增生变化,告知,患者在增生的皮下脂肪组织恢复到正常之前，不要在该部位继续注射,从皮下脂肪组织增生处，转换到正常组织注射，可能需要,减少,胰岛素注射剂量,减少的胰岛素剂量须高度,个体化,，根据血糖监测结果计算,A.,Frid,，,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,（二）注射疼痛, 57,患者故意漏注胰岛素原因之一,胰岛素使用者故意漏注状况,（美国数据）,57%,20%,故意漏注,经常漏注,故意漏注的相关因素,注射会带来疼痛,干扰日常活动,尴尬,每天注射胰岛素的次数,缺少健康饮食,年龄,教育程度,收入,Peyrot,et al. Diabetes Care 33:240245, 2010,对美国,502,名使用胰岛素皮下注射治疗的成人糖尿病患者进行在线调查,引起注射疼痛的可能因素,与注射技术有关,酒精未完全挥发注射,胰岛素药液低于室温时注射,未排气,胰岛素注射时肌肉紧张,未能快速进针,注射时针头移动,重复使用针头,Stacciarini, ea al. Rev Lat Am Enfermangem,2009;17(4):474-80,引起注射疼痛的因素,与患者自身状况有关,患者自身状况,年龄,注射部位,痛觉阈值高,痛觉阈值低,未成年人,成人,大腿,腹部,Hofman,，,et al. Diabetes Care published online June 28, 2010,引起注射疼痛的因素,与胰岛素种类有关,Raskin,P et al. Diabetes Care 23: 1666-1671, 2000,注射部位疼痛发生率,%,PH,偏低的胰岛素增加注射部位疼痛,减少注射疼痛的方法,已开封的胰岛素,室温,保存,等待,酒精,完全挥发后进行注射,避免在毛发,根部,注射,使用较,短较细,的针头,每次注射使用,新的,针头,针头刺入皮肤应,快速、准确,应,缓慢,注射，并确认注射器的活塞或胰岛素笔的按键已完全推入,A.,Frid,，,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,胰岛素注射管理的内容,正确注射胰岛素的方法,如何避免注射并发症,胰岛素的储存,胰岛素的保存,正在使用的胰岛素可在室温下（,25 / 30,）保存,尚未启封的胰岛素可置于,2,8,冰箱中冷藏保存,避免日晒,2,8,冷藏,不要冷冻,不同胰岛素产品保存方法请参考产品说明书,Q&A,：使用中的胰岛素为何在室温下保存,开始使用或正在使用中的胰岛素产品应放在室温（,25/30,）保存，不应再放入冰箱,室温时胰岛素产品的稳定性更好,室温时胰岛素产品更容易混匀,反复的温度高低变化将影响胰岛素的效能,使用室温状态的胰岛素将使得注射更加舒适,内容,胰岛素注射管理的重要意义及教育要点,胰岛素注射管理的内容,胰岛素注射装置,注射工艺其实不简单,所调剂量与活塞杆前进距离的一致性,笔芯橡皮胶塞受压后的变形程度,笔芯橡皮胶塞与活塞杆前进的一致性,笔芯橡皮胶塞与管壁的摩擦力,针头与笔芯固定的紧密性,针头所引起的注射阻力对笔芯橡皮胶塞变形程度的影响,看似准确、简单注射的背后，具有复杂的科技,一体化胰岛素注射系统,确保注射准确安心,胰岛素药液,胰岛素,注射器,专用针头,对针头的恐惧感是阻碍胰岛素起始及强化治疗的原因之一,需要使用胰岛素的患者中,超过,25%,的患者对注射感到焦虑,有多达,57,的患者对将来开始胰岛素治疗感到焦虑,在已经使用胰岛素的患者中，,28%,感觉对注射非常焦虑,45%,承认有过拒绝注射的情况,70%,不希望注射超过,1-2,次,/,天,DAWN,*,研究发现,1,2,：,* DAWN Study (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs Study).,1.Clinical Therapeuticals 2005; 27 (Suppl B): S89-S100.,2.International Journal of Obesity (2002) 26,Suppl,3, S18S24,3,，,Zambanini A,et al. Diabetes Res Clin Pract 1999;46:239246,Zambanini,等,研究发现（,1999,）,3,：,选择更符合人体工程学设计的针头可以缓解患者对胰岛素注射的恐惧感,针头选择的基本要素,(,一,),：直径,针头的粗细由直径来衡量，以英文字母,G,代表，,G,值越大，针头越细,诺和针,32G Tip6mm,是目前市场上最细的针头,Somatosensory,and Motor Research 2006; 23(1/2): 3743.,p0.0001,*,32G,针头与其他针头的比较均,p0.0001,p0.0001,p0.003,针头粗细与疼痛感的关系,针头粗细与出血频率的关系,针头直径,痛感、出血,诺和针,32G Tip6mm,针头独特设计,Novo Nordisk,相同的内径,Midori,Iwanaga, et al. Diabetes Technology & Therapeutics2009,；,11(2):81-86,锥形设计及更小的直径,显著减少疼痛感及出血几率,患者使用诺和针,32G Tip6mm,针头的治疗满意度更高,随机、开放、交叉对比研究, n=30,，,2,型糖尿病,+LADA,患者,患者评分：患者对每一个方面从,0,100,进行评分，,0,代表最,差,，,100,代表最,好,诺和针,32G tip 6mm,BD31G 5mm,对注射时疼痛频率的满意度,对注射时疼痛强度的满意度,对注射部位出血的满意度,对注射后胰岛素泄漏情况的,满意度,注射时对推力影响的满意度,总体满意度,p=0.0002,p0.0001,p=0.0003,p=0.004,p=0.0012,p3.0mm,右图为成人皮下脂肪组织厚度,粗体数值为皮下组织厚度均值,(mm),括号内数值为范围,A.,Frid,，,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,成人,皮下组织厚度,常因性别、,BMI,、身体部位的不同而,有差别,针头长度的选择,King L, et al. Nursing Standard2003;17:45-52,A.,Frid,，,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,儿童和青少年,使用,6 mm,针头时可采取呈角度进针（,45,）以替代捏皮,从医学角度没有理由在儿童和青少年患者中推荐使用长度超过,6 mm,的针头,成人,初始治疗应采用较短的针头。,6 mm,针头适用所有成人，包括肥胖患者，注射时无需捏皮,从医学角度没有理由在成人中推荐使用长度超过,8 mm,的针头,6mm,针头对大多数糖尿病患者是安全的、痛苦小的选择！,重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内,而通常用肉眼是很难发现这些变化的,使用前,使用一次,使用两次,使用六次,针头重复使用不安全,专用针头重复使用的危害,增加注射疼痛感,断针的几率增加,感染机会,增加,针头阻塞,导致皮下脂肪组织增生,增加药液污染的机会,BMJ.,1991 Jul 6;303(6793):26-7,Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition,，,2006, page 36-48,King L, et al. Nursing Standard.2003;17:45-52,温度降低时，胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡，影响注射剂量的准确性,重复使用针头注射后不卸下的危害,King,L,et,al. Nursing Standard.2003;17:45-52,温度升高，胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏，浪费胰岛素并会改变混合胰岛素的浓度,卡式瓶内进入的气泡,专用针头的安全处理,专业医护人员或教育人员应告知开始使用胰岛素的患者：,有关针头的正确处理方法,专用锐器收集箱,防划破的塑料收集箱,不能随意让针头进入公共垃圾系统处置,防范潜在风险，如划伤小儿,尽可能提供针头处置装置,A.,Frid,，,et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18,一体化胰岛素注射系统,确保注射准确安心,胰岛素药液,胰岛素,注射器,专用针头,胰岛素注射装置,专用注射器,胰岛素笔式注射器,胰岛素泵,费用低廉,操作步骤繁琐,胰岛素和注射装置合二为一,携带方便,操作简单灵活,注射过程更加简单、隐蔽,注射剂量更精确,仿若无痛,由计算机控制的自动注射装置,最大程度地模拟人体生理性的胰岛素分泌,费用昂贵,诺和笔,的出现极大地改变了胰岛素治疗,应用诺和笔,注射系统配合,诺和针,进行,治疗，能够：,减小,注射疼痛感,大大,简化,注射过程,提高,患者的治疗依从性,极大,改善,生活质量,Rex J, et al. Clinical Drug Investigation, 2006; 26 (7): 367-401,诺和笔,4,秉承了品牌一贯的高品质,继承了诺和笔,品牌，始终如一的高品质，值得信赖,包括活塞杆在内的几乎每一个关键部件均采用金属材质制造,精确到,1,个单位，最大剂量,60,个单位,强烈的听觉和触觉反馈,可以经受住包括抗摔、高温、严寒、潮湿等极端情况的考验,诺和笔,4,注射更顺畅（阻力更小）,Morten,Donsmark, et al. Diabetes Technology 11(9),：,581-5,牛,顿,n=5,n=20,方法：,分别使用,30G,及,31G,针头,反复推注,60U,（,10U/,秒）胰岛素,5475,次进行功能测试,对比测试前后,NP3,及,NP4,的推注阻力,*,P0.001,50%,的糖尿病患者有神经病变，影响手的灵活性，尤其是老年人,注射阻力小保证注射更加顺畅，提高生活质量,众多,人性化改进，,更易学易用,更准确,所调剂量不会超过笔芯中剩余的剂量,更清楚,剂量调节视窗更大，读数更清晰,更简便,剂量纠正可直接回调，笔芯更换更容易,更有信心,“,咔嗒”提示音提醒注射完毕,诺和笔,4,的特性,+,诺和锐,诺和锐,30,诺和灵,R,诺和灵,N,诺和灵,30R,诺和灵,50R,胰岛素类似物,人胰岛素,诺和笔,4,可与各种胰岛素药液配合使用,诺和平,诺和笔,关怀装,6,种笔芯行业领先,诺和针,原装原配,诺和关怀,俱乐部,只有原装原配一体化的解决方案，才能确保胰岛素治疗可靠、安心,胰岛素治疗一体化解决方案,谢谢,