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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁波市糖尿病防治临床指导中心,宁波市糖尿病防治临床指导中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁波市糖尿病防治临床指导中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁波市糖尿病防治临床指导中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁波市糖尿病防治临床指导中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁波市糖尿病防治临床指导中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁波市糖尿病防治临床指导中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁波市糖尿病防治临床指导中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁波市糖尿病防治临床指导中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁波市糖尿病防治临床指导中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁波市糖尿病防治临床指导中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁波市糖尿病防治临床指导中心,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,宁波市糖尿病防治临床指导中心,注射技术在胰岛素治疗中的重要性,宁波市第一医院,陈 艳 曙,1,胰岛素注射的几个特殊案例,2,案例,1,卓女士，,79,岁，,2,型糖尿病,10,余年，胰岛素注射,1,年多时间。,治疗,:,诺和锐,30,特充，,20,、,18uBid,注射，诺和龙口服（中餐时）。,刚注射胰岛素时血糖控制好,近两天感腹部皮肤红肿疼痛，门诊查空腹血糖,16.7mmol/L,3,4,为什么,注射前不消毒,针头2月1换，甚至还长，直至不能刺入皮肤,部位不轮换,排气,摇匀,5,如何处理？,住院,局部换药 抗生素使用,不要重复使用针头,轮换注射部位,扩大注射区域,更换部位后注意胰岛素剂量的调整,6,结果,20天后创口愈合,25天后出院休养,花费,7,案例,2,患者女性，,3,年前住院接受胰岛素治疗，受过系统糖尿病教育，结果。,提醒我们教育者什么？,8,案例3,男性患者，注射混合优泌林2年,脂肪萎缩,原因？,9,对,1,型糖尿病患者,必须采用外源性的胰岛素治疗来控制高血糖,对,2,型糖尿病患者,由于内源性胰岛素分泌不断减少，胰岛素治疗可以更有效控制高血糖，早期应用胰岛素治疗可以改善胰岛的,B,细胞功能,胰岛素,-,世界上第一个真正有效的抗糖尿病药物,10,胰岛素给药的主要途径,-,注射,胰岛素,是含有,51,个氨基酸的蛋白质或多肽,不能直接,口服给药：胰岛素对肠道内的酶和,PH,值非常敏感，可使胰岛素变性失活,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,胰岛素蛋白质分子链图,S,S,姜涛,.,中国实用内科杂志,.2006;26:1303-5,胰岛素注射是胰岛素治疗的关键终端,11,2011,版糖尿病药物注射技术指南,目录,第一章：医护人员的职责,第二章：注射前的心理准备,第三章：注射治疗的教育,第四章：注射药物,第五章：注射装置,第六章：注射技术,第七章：皮下脂肪增生与其他并发症,第八章：胰岛素注射相关问题,第九章：规范胰岛素注射标准,10,步骤（胰岛素笔）,第十章：注射部位规范检查,3,要素,12,临床可选用的胰岛素注射系统,传统注射器系统,（瓶装胰岛素,+,注射器）,耐用型注射系统,（胰岛素笔芯,+,注射笔）,预填充型注射系统,（胰岛素笔芯与,注射笔合二为一）,近年开发但尚未普及的一些注射,/,输注系统,（胰岛素泵、,无针注射器）,13,胰岛素注射笔,笔芯可更换胰岛素注射笔由注射笔和胰岛素笔芯构成，笔芯中的胰岛素一旦用完，需要更换新的笔芯，而注射笔可重复使用。,优点：,胰岛素注射笔上标有刻度，其使用的注射针头非常细小，因此能减少注射时的痛苦和患者的精神负担。此外，胰岛素注射笔使用方便，便于携带，十分适合用于一日多次的胰岛素治疗方案。,缺点：,不同的胰岛素不能被混用，因此当使用不同类型的胰岛素时，不能自由配比，除非使用预混胰岛素，否则需要分别进行两次注射，具有一定的局限性,。,14,胰岛素特充注射笔,胰岛素特充注射笔是一种预充,3ml,（含,300U,）胰岛素的一次性注射装置，无需更换笔芯，用完后直接丢弃。在具有普通胰岛素注射笔的优点的同时，提高了安全性，避免了更换笔芯可能带来的剂型或者剂量发生错误的可能。对于复杂的胰岛素治疗方案，混淆的可能性也比较低。其缺点是价格较高。,15,关于胰岛素注射笔的推荐：,注射前，为保证药液通畅并消除针头死腔，可按厂家说明书推按注射笔按钮，,确保至少一滴药液挂在针尖上,每套注射笔和笔芯,只能用于同一个患者,，绝对不能在患者之间共用,为防止空气或其他污染物进入笔芯和药液渗漏，,注射笔的针头在使用后应立即除下,，不得留在注射笔上,16,关于胰岛素注射笔的推荐：,在完全按下拇指摁钮后，应在拔出针头前至少,停留,10,秒,，从而确保药物剂量全部被注入体内，同时防止药液渗漏。药物,剂量较大,时，有必要,超过,10,秒,17,针头的发展历程：更短、更细,199129G,12 mm,Length,2004,32G Tip,6 mm,10 mm,8 mm,6 mm,4 mm,2 mm,2010,32G,4 mm,198527G,16 mm,199730G,6 mm,199330G,8 mm,199831G,6 mm,1999,31G,5 mm,12 mm,Comfort,Efficacy,Safety,18,皮肤的结构,上皮层,真皮层,皮下脂肪组织,肌肉组织,皮肤,19,即使消瘦患者能够安全使用,4mm,针头,20,注射技术是糖尿病注射治疗的三大关键因素之一,注射技术：,注射部位的选择,注射部位的轮换,注射部位的检查和消毒,选择是否捏皮,选择进针角度,拔针时间,注射器材的废弃,关于针头重复使用的建议,21,影响,胰岛素,作用的发挥,影响,胰岛素,剂量的准确,注射技术,22,影响胰岛素注射剂量的准确,规范操作,1,2,3,4,注射前排气和检测,注射过浅导致漏液,使用前应充分摇匀,注射后完成后针头滴液,23,影响胰岛素作用发挥的因素,规范操作,1,2,3,4,正确的手法,皮肤问题的处理,正确的部位,合适的深度,24,关于注射部位选择的推荐：,注射餐时胰岛素等,短效胰岛素,，最好,选择腹部,希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部,。,臀部注射可以最大限度地降低注射,至肌肉层,的,风险,给少儿患者注射,中,效,或者长效胰岛素时,，最好选择,臀部或者大腿,25,腹部,以肚脐为中心，半径,2.5cm,外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容易导致肌肉注射。,根据可操作性,/,神经血管距离,/,皮下组织状况：适合注射的部位,上臂,上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,臀部,臀部上端外侧部位；即使是少儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,大腿,大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。,推荐的注射部位,26,注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,腹部,87,分钟,50%,较快,适合短效胰岛素,臀部,较慢,适合长效胰岛素,或中效胰岛素,大腿,164,分钟,50%,中等至较慢,手臂,141,分钟,50%,中等至较慢,适合长效胰岛素或中效胰岛素,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）：,研究显示，,50%,胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢,1,1.The American Journal of Nursing,Vol.98,No.7,pp.55+57,27,关于注射部位轮换的推荐：,一种已经证实有效的注射部位轮换方案：将注射部位分为,四个象限,（大腿或臀部可等分为两个等分区域），每周使用一个象限并始终,按顺时针方向进行轮换,在任何一个象限或等分区域内注射时，每次的注射点都应,间隔至少,1cm,，以避免重复的组织损伤；,从注射治疗一开始，就应教会患者掌握一套简单易行的注射部位轮换方案,每次患者就诊时，医护人员都应检查患者轮换方案的执行情况。,28,注射部位的轮换：不同注射部位之间的轮换,午餐前,晚餐前,不同注射部位之间的轮换：,“每天同一时间注射同一部位，每天不同时间注射不同部位”,早餐前,午餐前,晚餐前,早餐前,睡前,一天注射三次：,一天注射四次：,29,注射部位的轮换：左右轮换,注射部位左右轮换：,左边一周，右边一周，部位对称轮换,左边一次，右边一次，部位对称轮换,30,注射部位的轮换：同一注射部位内的轮换,同一注射部位内的轮换：,每次注射时离上次注射点之间距离至少,1cm,的距离,31,关于注射部位检查和消毒的推荐,：,患者应于,注射前,检查注射部,位,一旦发现注射部位若出现脂肪增生、炎症或感染，应更换注射部位,注射时，应保持注射部位的清洁,当注射部位,不洁净,，或者患者处于感染已于传播的环境（如：医院或疗养院），,注射前应消毒注射部位,32,关于捏皮的推荐：,所有患者在起始胰岛素治疗时就应,掌握捏皮的正确方法,；,捏皮时力度不得过大导致皮肤发白或疼痛；,不能用整只手来提捏皮肤,，以避免将肌肉及皮下组织一同捏起；,最佳的注射步骤为：,捏起皮肤形成皮褶；,和皮褶表面呈,90,角进针后，缓慢推注胰岛素；,当活塞完全推压到底后，针头在皮肤内停留,10,秒钟（采用胰岛素笔注射）；,拔出针头；,松开皮褶,。,正确的捏皮手法,错误的捏皮手法,33,关于进针角度的推荐：,使用较短（,4mm,或,5mm,）的针头时，大部分患者,无需捏起皮肤，并可,90,进针,使用较长（,8mm,）的针头时，,需要捏皮或,45,角,以降低肌肉注射风险,34,关于针头重复使用的建议,注射笔针头应一次性使用。,35,重复使用注射笔针头具有多重风险之一：,影响注射剂量的准确性,注射漏液,药液流失,温度降低时,胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，产生气泡,导致注射时间的延长产生漏液现象,温度升高时,胰岛素体积膨胀而从笔芯泄漏,浪费胰岛素,改变混合胰岛素的浓度,36,重复使用注射笔针头具有多重风险之二：,针头断裂或针管堵塞,37,重复使用注射笔针头具有多重风险之三：,疼痛增加,新针头,多次使用后的针头,（高倍电子显微镜下的针头形状）,38,重复使用注射笔针头具有多重风险之四：,导致皮下脂肪增生和硬结,下腹部皮下脂肪增生,上腹部皮下脂肪增生,腹部两侧皮下脂肪增生,39,与注射相关的相关问题,皮下脂肪营养障碍与其他并发症,皮下脂肪营养障碍,疼痛,出血和淤血,胰岛素的贮存,胰岛素的混匀,特殊人群的胰岛素混匀,儿童,妊娠,40,皮下脂肪营养障碍,左侧：,正常的部位捏起皮肤较薄,右侧：,发生皮下脂肪营养障碍的部位，,捏起皮肤较厚,每次注射前都应检查注射部位，尤其是对已经出现皮下脂肪增生的患者,推荐方法：不仅需要视诊而且需要触诊。正常皮肤能被紧紧的捏在一起，而发生皮肤硬结的皮肤却不能
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