产科DIC大出血的麻醉处理参考课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产科,DIC,大出血的麻醉处理,2017,年,2,月病例讨论,1,病史简述,?,患者女，,39,岁，体重,40,Kg,，因,“,停经,36,周,+5,天，下腹阵痛,3,小时余，,阴道流液,45,分钟,”,入院。,?,诊断：,1,、妊娠合并子宫疤痕；,2,、孕,3,产,1,宫内妊娠,36,周,+5,天,早产临,产；,3,、胎儿窘迫。,?,拟急诊送手术室行子宫子宫下段剖宫产术。,?,2017-1-14 00,：,25,送手术室，入室后因产妇宫缩较强，宫口开全，于,00:43,经阴道分娩一女活婴，娩出婴儿后测血压,100/83mmHg,，心率,82,次,/,分。在缝合会阴伤口时阴道及宫腔活动性出血，查子宫收缩欠,佳；急查血常规示：,HGB 112g/L,，血小板,107,109/L,。继续予伤口,缝合，并加强子宫收缩。,2,?,02:19,见会阴伤口继续渗血不止，,02:30,给予开放,双管，输血、抗休克治疗。,?,04:20,行宫腔内放置球囊压迫止血，此时估计出血,2000ml,，测血压,89/51mmHg,。心率：,108,次,/,分,?,04:37,复查血常规示：,HGB 66g/L,，血小板,84,10E9/L,?,放置球囊后仍见产妇阴道有活动性出血，子宫收,缩差，测血压,81/50mmHg,，心率：,110,次,/,分，尿,量不详，此时估计出血,2200ml,。,?,此时产科医生考虑宫腔球囊止血效果不理想，并,有可能子宫疤痕处裂伤，需立即行剖腹探查术。,3,?,5:30,行剖腹探查，子宫次全切除术。此时仍见手,术切口和会阴伤口渗血不止。,?,06:00,输注红细胞,3U,及血浆,300ml,，并给予去甲肾,上腺素维持血压在,90130/5070mmHg,心率,65-,100,次,/,分。查患者四肢冰冷，面色苍白。尿量约,50ml,。,?,6:10,复查凝血功能示：凝血酶原时间（,PT,）,27s,，,国际标准值,(INR)2.25,，部分凝血活酶时间,（,APTT,）,56.2s,，纤维蛋白原（,FIB,）测不出，凝,血酶时间（,TT,）,77s,。,4,?,7:45,测凝血功能，,APTT 60.1s,D-,二聚体,3.81mg/L,，,PT,、,FIB,、,TT,测不出。当时听诊双肺呼吸音清，未闻及湿罗音。,?,9,：,24,予输注冷沉淀,10u,，血浆,400ml,，红细胞,4.5u,。,此时患者四肢稍暖，面色稍苍白，伤口渗血减少。,?,10:03,复查血常规示血红蛋白,36g/L,血小板,33,10E9/L,。,?,10,：,59,复查凝血功能：,PT 25.5s,，,INR 2.13,，,APTT,69.3s,，,FIB 0.45,，,TT 29.9s,，,D-,二聚体,2.75mg/L,。,?,11:55,带管送,ICU,继续治疗。大约,21:00,产妇清醒并拔除气,管导管，生命体征平稳。,5,问题,?,1,、对此产妇需剖腹探查，应选择何种麻醉,方式？选择何种麻醉药品？为什么？,?,2,、产后产妇凝血功能异常的原因,?,如何处,理？,6,次产妇麻醉经过,?,麻醉过程：,?,1,）,5:30,行麻醉诱导：舒芬太尼,15ug,，罗库溴铵,25mg,，氯胺酮,100mg,，,5:32,顺利完成插管，麻醉,维持：瑞芬太尼泵注,+11.5%,七氟烷吸入,+,罗库溴,铵分次静推维持麻醉；术中泵注去甲肾上腺素维,持血压，维持术中血压在,90130/5070mmHg,心率,65-100,次,/,分。,?,11:55,带管送,ICU,继续治疗。大约,21:00,产妇清醒,并拔除气管导管，生命体征平稳。,?,2,）术中总共输入晶胶体约,5980ml,，红细胞悬液,10.5u,，新鲜冰冻血浆,1000ml,，冷沉淀,10U,。,7,原因分析,?,本例患者特点：,1,）疤痕子宫；,2,）经阴道急产；,3,）营养不良。,以上原因都,有可能导致产后,DIC,的发生。,?,DIC,不是一种独立的疾病，而是某些临床已明确诊断的疾病伴有的、以广泛,血管内凝血和出血倾向为特征的中间发病环节或并发症。,DIC,是指在某些致,病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，大量凝血物质进入血循环，引起,血管内微血栓形成，同时或继发纤溶亢进，从而出现器官功能障碍、出血、,贫血甚至休克的病理过程，主要特征为凝血功能失常。其临床特点多变，实,验室诊断方法也不统一，目前尚无一个确定的治疗方案，常规的一些治疗方,法如肝素的使用，都未经过严密的科研论证。以前称之为消耗性凝血，实际,上,DIC,过程中消耗的成分并不多见，在整个妊娠过程中均可因不同的疾病而,并发,DIC,，尤其是在孕晚期及分娩期发生最多，是严重影响孕产妇生命的一,种严重并发症。,?,产科,DIC,的特点是起病快、突然，发展迅速，以羊水栓塞、胎盘早期剥离、,重症妊高征多见。一旦发生,DIC,应积极结束分娩，去除子宫内容物，阻断外,源性凝血物质，病情可迅速好转，自然缓解。必要时不失时机的使用抗凝剂,防止,DIC,的发展。,8,DIC,诊断的一般标准,?,1,、在易致,DIC,的基础疾病，如感染、恶性肿,瘤、病理产科、大型手术及创伤等；,?,2,、有以下二项以上临床表现：,?,1,）严重或多发性出血倾向；,?,2,）不能用原发病解释的微循环障碍或休克；,?,3,）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、,脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏,器功能衰竭；,?,4,）抗凝治疗有效。,9,DIC,诊断的一般标准,?,3,、实验室检查符合以下条件：,?,1,）同时有下列三项以上实验异常：,?,A.,血小板计数,100,10E9/L,（白血病、肝病,50,10E9/L,）或呈,进行性下降或下列二项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高；,?,B.,血浆纤维蛋白原含量,1.5g/L,（肝病,1.0g/L,，白血病,4.0g/L,或进行性下降；,?,C.3P,试验阳性，或血浆,FDP20mg/L,（肝病,60mg/L,）或血浆,D-,二,聚体水平较正常增高,4,倍以上（阳性）；,?,D.PT,延长或缩短,3s,以上（肝病,5s,），,APTT,延长或缩短,10s,以上；,?,E.AT-,活性,60%,（不适用于肝病）或蛋白,C,（,PC,）活性降低；,?,F.,血浆纤溶酶原抗原（,PLg,：,Ag,）,200mg/L,?,G.,因子：,C800mg/L,或凝血酶调节蛋白（,TM,）,较正常高,2,倍以上。,10,产科,DIC,临床表现,?,1.,明显而严重的术野出血、阴道出血为其主,要表现。,?,2.,血压下降，烦躁、呼吸困难，四肢发凉，,少尿等休克表现。,?,3.,部分病例表现为多部位出血。,?,4.,实验室检查：血小板计数,10*10E9/L,，,凝血酶原时间延长,3s,以上，纤维蛋白原含,量下降,115g/L,，,3P,实验阳性，,D-2,聚体,比正常增高,4,倍以上。,11,麻醉处理难点,?,1.,产科医生对子宫的留与切。,?,2.,麻醉医生对病情变化的判断。,?,3.,产科,DIC,持续时间极短，,DIC,各期见间存,在着交叉重叠想象。早期发现很困难。,12,治疗原则,?,1),治疗采取积极治疗原发病，去除病因，对于无法控制的出血及早切,除子宫。,?,2,）抗休克治疗，补充血容量，纠正酸中毒，在大量输血及补充凝血,因子的同时补充凝血因子抗体。,?,3,）早期应用小剂量肝素，具体用法是，首次剂量,25u,加入生理盐水内,静脉滴注，以后隔,4-6h,静脉滴注肝素,25u+,生理盐水,100ml,，,6-15,滴,/min,，不需检测凝血时间，病情好转后，逐渐减量至停药。,?,4,）利用麻醉医生娴熟的心肺复苏技能，正确地掌握辅助呼吸的指征，,保证足够的氧供和有效血容量。,?,5,）应用抗生素预防感染。,?,6),产后大出血患者早期输注冷沉淀可有效防止并发,DIC,，对早期,DIC,患,者可有效阻止,DIC,的继续发展，重建凝血机制，恢复机体功能，提高,治疗效果，并有效节约血源。,13,次产妇麻醉体会,?,体会：,?,1,）产后大出血致,DIC,是产科严重并发症，尤其是急性型，死亡率极高，,临床表现为出血、休克、器官功能障碍或衰竭、贫血，尽快实行手术，,解除病因是治疗中当务之急。因此麻醉处理过程十分重要。,?,2,）产后大出血致,DIC,多发生休克，而休克又使,DIC,进一步恶化，形成,恶性循环，因此积极抗休克治疗是治疗产后大出血致,DIC,的关键。应,尽快开放多路静脉通路，及时补充有效循环血容量。补充血容量要快,速、足量，维持循环稳定。在补充晶体的同时合理应用胶体，防止休,克加重。,?,3,）,DIC,因消耗大量凝血因子，造成广泛渗血、出血，应及时补充各种,血液成分，输注红细胞可有效增加循环血容量，提高血液的携氧能力，,改善微循环。如无条件输注血小板，凝血酶原复合物等，可输注新鲜,全血。新鲜全血既能补充血容量又能有效补充各种凝血因子，减少出,血，重建凝血与纤溶间动态平衡。及时输入新鲜冰冻血浆、纤维蛋白,原及凝血酶原复合物是抢救成功的关键因素。,14,?,4,）加强术中监护，除常规监测心电、血压等外，应密切监测中心静,脉压和尿量，根据出入量和,CVP,指导输液，为防止急性肾衰，可适当,应用速尿，同时应限制多巴胺的用量，防止大剂量使用多巴胺的使用，,循环稳定主要靠血容量补充。,?,5,）麻醉诱导时应选用循环干扰轻微的药物，且应少量分次给药，气,管插管时要轻柔，避免喉头气管黏膜下出血或血肿，各种操作要尽量,动作轻柔，减少创面，防止不必要的出血。,?,6,）抢救中还要注意水,/,电解质和酸碱平衡的调节，术中可使用,0.5%,碳,酸氢钠首次剂量,2ml/kg,纠正代谢性酸中毒，并降低血钾浓度，同时由,于输入大量血制品，其中枸橼酸盐与体内钙离子相结合，导致血钙下,降，影响心肌收缩力，故应及时补钙，每,1000ml,血需补充葡萄糖酸钙,1g,。,?,7,）此例产妇术中红细胞悬液,10.5u,，新鲜冰冻血浆,1000ml,，冷沉淀,10U,。尤其输入冷沉淀后明显改善此产妇凝血功能。,15,16,