类风湿关节炎的早期诊断和治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,类风湿关节炎的早期诊断和治疗,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,1,早期,RA,的诊断和识别是关键,早期采取相应有强度的治疗,控制病情活动性和破坏性,保存关节功能,早期,RA,的特点,不一定符合现有,RA,诊断标准,75%,的破坏性病变出现在病程两年内的,RA,病人。两年后病变无规律性。因此，两年内无破坏病变的,RA,，以后再有的可能性较小，有破坏病变的,RA,以后不一定呈进行性发展。起病后两年时间是关键。,在早期的,RA,全身与关节功能下降与,DAS,有关，,HAQ,评分高以后缓慢增加,骨密度下降,从三种不同转归来看早期关节病的病因（,%,）,83.5,6.3,5.5,0.8,0,0,0,0.8,1.6,1.5,40.5,28.6,13.1,6.0,0,1.2,0,0,6.0,4.6,5.1,33.0,3.2,0.3,5.1,18.3,8.7,9.9,3.5,12.9,RA(156,30%),不明原因,(137,26%),银屑病关节炎,CTD,反应性关节炎,晶体性关节炎,结节病关节炎,骨性关节炎,脊柱关节病,其他,破坏性,(n=127),非破坏性,(n=84),自限性,（,n=331),Visser et al: Arth & Rheum 2002,46:357-365,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,4,判断早期,RA,预后的指标,Visser,等,Brenan,等,SIGN,（荷兰）（英格兰）（苏格兰）,共同点,有活动病变的关节数 ,3 2,大关节许多,RF,（,+,）,+ +,X,片破坏度重要未测重要,病程,6,月,3,月未测,MTP,压痛重要重要未测,不同点,晨僵重要不重要不重要,ESR/CRP,不重要不重要重要,功能差不重要不重要重要,社会因素不重要不重要重要,抗,CCP,抗体重要未测未测,Arth&Rheum 2002,46:286-290,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,5,早期鉴别破坏性和非破坏性,RA,的指标,持续性,病变破坏性, ,病变,症状时间,6,周,6,月,2 0,6,月,3 0,晨僵,1,小时,1 1,关节,3,个,1 1,MTP,（双侧）压痛,1 2,RF,（,+,）,2 2,抗,CCP3 3,X,片破坏病变,2,无限,此项,11,分者为持续性关节炎, ,此项,9,分者有破坏性关节炎的可能,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,6,对,1987,年,ACR,的,RA,分类,(,诊断,),标准修改意见,赞同,现有标准不能诊断早期,RA,(eRA ),现有认识可将,eRA,分为不同预后的亚型,应据预后给药，包括昂贵新药,不赞同,现有认识仅限于专科医师，,基层医疗工作者尚不掌握,将无法与以往材料的结果比较,目前对,RA,的认识仍不够完整,对,RA,诊断的共同认识,目前尚不宜制定新的,RA,诊断标准,制定适用于临床各层次的判断,eRA,预后的标准,需国际间协作和共识，并定期修订,治疗,RA,的目的,控制和预防关节的破坏,控制和预防关节功能的丧失,减轻症状，提高生活质量,DMARDs,早期积极的干预改变,RA,自然病程,减慢关节骨破坏，改善关节功能,改变,RA,的远期预后，使,RA,死亡率与常人相似,对预后差的早期,RA,，生物制剂早期应用尚有争论,小剂量激素可早日控制关节炎症，减少关节破坏,Ann Rheum Dis 2002,61:287-289,美国风湿病学院（,ACR,）治疗,RA,的指南,Arth&Rheum 2002, 46: 328-346,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,11,RA,治疗措施,非药物治疗,教育,体疗,职业治疗,理疗,药物治疗,NSAIDs,DMARDs,（,SAARD,）,皮质激素,RA,治疗开始前的检查和记录（一）,主诉,关节痛程度,晨僵时间,乏力时间,关节功能受限度,体检,炎症的关节数（压痛、肿胀）,关节体征（活动度受限、骨擦音、不稳定性、,肌腱病变和畸形）,关节外表现,RA,治疗开始前的检查和记录（二）,实验室,血沉,/CRP,、,RF,、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、,大便潜血、关节液分析,其他,关节功能及生活质量的问卷,医师对疾病活动性的全面估计,病人对疾病活动性的全面估计,X,片,受累关节的,X,片,为除外其他原因的关节病,判断,RA,活动性指标（一）,每次就诊时必须记录项目,关节痛（,VAS,）,晨僵时间,乏力时间,炎症的关节数（压痛、肿胀）,功能受限度,定期检测项目,功能状态,血沉,/CRP,受累关节的,X,片改变,判断,RA,活动性指标（二）,对药物治疗反应的其他项目,医师对疾病活动度的判断,病人对疾病活动度的判断,生活质量和功能的标准问卷,ACR,对,RA,临床改善的判断标准,20%,20%,20%,20%,20%,20%,20%,关节压痛（,28,个关节）,关节肿胀（,28,个关节）,疼痛（,VAS,）,ESR/CRP,疾病总体活动性，医生评价（,VAS,）,疾病总体活动性，病人评价,病人对自身体力功能评价,HAQ AIMS SF- 36,改善程度,项目,7,条中至少改善,5,条并必须包括第一条和第二条,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,17,RA,的,DMARDs,治疗（一）,200mg 2,次,/,日,1000mg 2-3,次,/,日,7.5-20mg,每周,20-10mg 1,次,/,日,25mg,皮下注射每周,2,次,3-8mg,静注,8,周一次或,3-5mg,静注,4,周一次,50-150mg/,天,26,月,13,月,12,月,412,周,数天,12,周,数天,4,月,23,月,HCQ,SASZ,MTX,LEF,Etanercept,Infliximab+ MTX,AZA,维持量,起效时间,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,18,RA,的,DMARDs,治疗（二）,250-750mg/,天,3mg 2,次,/,日,25-50mg,肌注，,2-4,周一次,100mg 2,次,/,日,2.5-4mg/kg/,日,每周一次，共,12,周,36,月,46,月,36,月,13,月,24,月,3,月,青霉胺,金 口服,金 肌注,Minocycline,环孢素,金葡萄蛋白,A,免疫吸附,维持量,起效时间,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,19,ACR,治疗,RA,的纲要,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,20,早期确立,RA,的诊断,记录疾病活动性和损伤性基线,估计其预后,早期治疗,病人教育,在,3,个月内开始,DMARDs,应用,考虑加,NSAIDs,考虑局部或小剂量皮质激素,理疗,/,职业治疗,定期做疾病活动性检查,非专科医师,风湿科专科医师,纲要（一）,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,21,定期作疾病活动性检查,有效果者,疗效不佳者（指经,3,个月治疗,未能控制其活动性者）,改变或加用,DMARDs,未用过,MTX,MTX,反应不理想者,MTX,其他单个,DMARD,联合治疗,联合治疗,生物制剂,联合,单个,风湿科专科医师,多个,DMARDs,失败,症状性和,/,或结构性关节破坏,手术,纲要（二）,其他单个,DMARD,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,22,RA,有胃肠严重不良反应高危性者而需用,NSAIDs,时可考虑下列措施,小剂量泼尼松,非乙酰化柳酸盐,高选择性,COX-2,抑,制剂,NSAIDs,与胃肠保护剂并用（但不是常规使用）,非选择性,NSAIDs,和高选择性,COX-2,制剂的异同,相同,低,无，血栓形成可能,增多（？）,高，,15-20,倍,相同,RA 2,倍于,OA,有，阿司匹林（小量）、,萘普生等,低,疗效,胃肠严重,不良反应,抗血小板,作用,价格,高选择性,COX-2,非选择性,NSAIDs,关节炎诊治最新进展全国继续医学教育,24,美国疼痛学会关节痛药物治疗指南,了解疼痛程度及关节功能,关节痛治疗，包括,OA,及,RA,轻度,对乙酰氨基酚（扑热息痛）,中,-,重度伴关节炎症,COX-2,型,NSAIDs,非选择性,NSAIDs,非选择性,NSAIDs,与胃肠保护剂并用,重度,阿片类 对上述治疗无效者,APS Arthritis Guidelines Media Report03.15.02,