眼损伤鉴定及实验室课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,眼损伤的法医学鉴定及其眼科实验室检查技术,司法部司法鉴定科学技术研究所,法医学研究室 夏文涛,上 编,眼损伤的,法医学鉴定,第一部分：对,人体轻伤鉴定标准（试行）,眼损伤条款的释义,一、第九条 眼损伤。（一）眼睑损伤影响面容或者功能的；,眼睑损伤影响面容或者功能的是指疤痕形成致双侧眼睑不对称以及其他眼睑损伤致畸形，难以恢复的或需手术治疗的：,眼睑闭合不全的；,眼睑下垂的；,眼睑皮肤缺失的；,睑球粘连的；,眼睑内翻或者外翻的；,其他；等等。,单纯眼睑损伤遗留瘢痕的，应按照面部疤痕条款评定。,10/4/2024,3,第一部分：对,人体轻伤鉴定标准（试行）,眼损伤条款的释义,第九条 眼损伤。（二）眶部单纯性骨折；,眼眶壁骨折，包括眼眶内侧壁筛骨纸板骨折，均应当认定为轻伤。,眼眶骨折的确认需借助,X,线片、,CT,片等放射影像学技术。尤其薄层,CT,扫描对眶部骨折具有重要的诊断价值。,眼眶内侧壁（筛骨纸板）骨折的,CT,诊断：,1,、直接证据：筛窦壁的完整性、连续性破坏。,2,、间接证据：相应一侧筛窦内积液（血）为鉴别是否为新鲜骨折的重要指标。眼眶内眼球外可见积气影，也是诊断筛骨纸板新鲜骨折的另一重要指标。有无眼肌嵌顿于变形、凹陷的筛骨处，有无眶脂肪或眼肌疝入筛窦等，也具有重要价值。,10/4/2024,4,第一部分：对,人体轻伤鉴定标准（试行）,眼损伤条款的释义,第九条 眼损伤。（三）泪器部分损伤及功能障碍；,确认系眼部损伤所导致的可以恢复的溢泪，即可鉴定为轻微伤（依据,人体轻微伤的鉴定,3.8,之规定）。其发病机理为外伤后泪器炎症、泪道或泪点阻塞等。,眼部损伤后，瘢痕形成致泪道（泪小点、泪小管、鼻泪管）狭窄造成难以恢复所致或需手术治疗的溢泪症状，以及泪腺损伤所致的难以恢复的结膜干燥症等，可符合本条规定。,确认泪道损伤及功能障碍的方法：,1,、泪道冲洗；,2,、泪道造影。,10/4/2024,5,第一部分：对,人体轻伤鉴定标准（试行）,眼损伤条款的释义,第九条 眼损伤。（四）眼球部分结构损伤影响面容或者功能的；,（,1,）,眼球部分结构损伤影响面容或者功能的指：,1,、眼肌损伤导致难以恢复的眼肌麻痹（包括不全性麻痹）遗留复视的；,2,、角膜损伤行角膜移植手术的；,3,、外伤性瞳孔散大，伤侧瞳孔较健侧直径扩大一倍以上；,4,、外伤性虹膜缺损或者虹膜根部离断，累及范围达,1/4,象限以上；,5,、晶体脱位（或者）半脱位；,10/4/2024,6,第一部分：对,人体轻伤鉴定标准（试行）,眼损伤条款的释义,第九条 眼损伤。（四）眼球部分结构损伤影响面容或者功能的；,（,2,）,6,、外伤性白内障（,II,度）以上；,注：白内障分度标准：,I,度：仅限于皮质下或者周边部的混浊，对视力影响不大；,II,度：晶体可呈不均匀的灰白色混浊，肿胀，前囊膜饱满，前房变浅的，对视力有相当影响；,III,度以上：晶体全混，呈乳白色，眼底不入，对视力有严重影响。,7,、外伤性继发性青光眼；,注：,1,、应排除原发性青光眼；,2,、外伤后一过性眼压增高者应除外。,8,、确证外伤性玻璃体积血或玻璃体机化条索；,9,、因外伤致实施眼球玻璃体切割手术的；,10,、确证眼球全层破裂伤,10/4/2024,7,第一部分：对,人体轻伤鉴定标准（试行）,眼损伤条款的释义,第九条 眼损伤。（四）眼球部分结构损伤影响面容或者功能的；,（,3,）,11,、眼底黄斑部损伤，诸如：裂孔、变性、机化等；,12,、有确切证据（如电生理检查等）证实外伤后视神经存在损害的；,13,、球内异物或眶内异物存留的；,14,、睑球粘连影响眼球运动的,不论上述损伤对视力、面容有多大影响，只要其尚未达到重伤程度又不属于轻微伤的，均宜鉴定为轻伤。,10/4/2024,8,第一部分：对,人体轻伤鉴定标准（试行）,眼损伤条款的释义,第九条 眼损伤。（四）损伤致视力减退，两眼矫正视力减退至,0.7,以下,(,较伤前视力下降,0.2,以上,),，单眼矫正视力减退至,0.5,以下,(,较伤前视力下降,0.3,以上,),；原单眼为低视力者，伤后视力减退,1,个级别。,（,1,）,1,、眼外伤后依据视力鉴定伤情的，均需充分矫正后检查再检测其视力。,2,、眼外伤后依据视力鉴定伤情的，应掌握以下原则,：前提条件：存在眼部损伤；必备条件：存在视力下降；重要条件：眼部损伤后存在影响视力的结构改变；参考条件：可信的伤前视力和眼科资料，排除眼部疾患。,3,、依据视力进行伤情鉴定时，若上述“重要条件”并不具备，而确实存在外伤后视力下降的，可在考察“参考条件”后作出认定，但在分析说明中应予必要的说明。,10/4/2024,9,第一部分：对,人体轻伤鉴定标准（试行）,眼损伤条款的释义,第九条 眼损伤。（四）损伤致视力减退，两眼矫正视力减退至,0.7,以下,(,较伤前视力下降,0.2,以上,),，单眼矫正视力减退至,0.5,以下,(,较伤前视力下降,0.3,以上,),；原单眼为低视力者，伤后视力减退,1,个级别。,（,2,）,4,、上述“低视力者，伤后视力减退,1,个级别”意指：,WHO,视力障碍分级标准：,低视力,1,级：视力低于,0.3,，等于或等于优于,0.1,；,低视力,2,级：视力低于,0.1,，等于或等于优于,0.05,；,盲目,3,级： 视力低于,0.05,，等于或等于优于,0.02,；,盲目,4,级： 视力低于,0.02,，等于或等于优于光感；,盲目,5,级： 无光感。,注：视力评价标准：低于,0.3,者为低视力或者盲目；等于或优于,0.3,，但低于或等于,0.5,者，为视力有明显减退；高于,0.5,，低于,0.8,者，为视力有轻度减退，但接近正常；高于,0.8,者，视力正常。,10/4/2024,10,第一部分：对,人体轻伤鉴定标准（试行）,眼损伤条款的释义,第九条 眼损伤。（五）视野轻度缺损；,此条所指的视野缺损系指外伤后发生偏盲、暗点或向心性缩小，视野半径小于,30,度（或视野直径小于,60,度）。,认定外伤致视野缺损须符合存在外伤所致视觉通路器质性损伤。,注：正常视野：颞侧,90,度，鼻侧,60,度，向上,60,度，向下,70,度。,10/4/2024,11,第一部分：对,人体轻伤鉴定标准（试行）,眼损伤条款的释义,第九条 眼损伤。（六）外伤性斜视。,确证斜视系外伤后出现，确证存在眼部外伤，分析斜视可符合外伤所致，即可认定。,10/4/2024,12,第二部分：对,人体重伤鉴定标准,眼损伤条款的释义,第十条 眼部毁损是指下列情形之一：（一）一侧眼球缺失或者萎缩；,眼球萎缩的认定可通过：,1,、眼突出度检测；,2,、超声检测、,CT,扫描等方法。,凡眼球结构严重破坏、影像学检查不能辨认眼球内部结构（如超声不能分辨玻璃体、视网膜及眼前段，,CT,不能辨认眼球环状结构的），眼压偏低或正常，视力低于光感的，可以认定为眼球萎缩。,10/4/2024,13,第二部分：对,人体重伤鉴定标准,眼损伤条款的释义,第十条 眼部毁损是指下列情形之一：（二）任何一侧眼睑下垂完全覆盖瞳孔；（释义略）（三）眼睑损伤显著影响面容；,眼睑损伤致上睑下垂者，应参照第十条（二）之规定。,眼睑损伤遗留明显疤痕形成或眼睑皮肤软组织缺损，致使眼睑显著变形（包括重度眼睑闭合不全、需经常运用护眼药物的；眼睑软皮肤组织缺损无法手术修复的等）并且外观丑陋的，属第十条（三）规定的重伤范畴。,10/4/2024,14,第二部分：对,人体重伤鉴定标准,眼损伤条款的释义,第十条 眼部毁损是指下列情形之一：（四）一侧眼部损伤致成鼻泪管全部断裂、内眦韧带断裂影响面容；,鼻泪管损伤致全部断裂，难以恢复的，患眼发生严重的溢泪症状，显著影响容貌的，属本条所指的重伤范畴。,10/4/2024,15,第二部分：对,人体重伤鉴定标准,眼损伤条款的释义,第十条 眼部毁损是指下列情形之一：（五）一侧眼眶骨折显著塌陷。,眼眶骨粉碎性骨折塌陷；或者骨折移位致眼球运动功能不全；或者眼眶壁爆裂性骨折致眼眶变形；均可认定为属重伤范畴。,检查方法：,X,线，,CT,平扫及三维重建。,一般均存在骨质缺损；常合并其他软组织损伤。,10/4/2024,16,第二部分：对,人体重伤鉴定标准,眼损伤条款的释义,第十九条 各种损伤致使视觉丧失是指下列情形之一：（一）损伤后，一眼盲；（释义略）（二）损伤后，两眼低视力，其中一眼低视力为,2,级；（释义略）,10/4/2024,17,第二部分：对,人体重伤鉴定标准,眼损伤条款的释义,第二十条 眼损伤或者颅脑损伤致使视野缺损（视野半径小于,10,）。,（,1,）,视野缺损是指视觉通路（始于视网膜，经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射而至枕叶视中枢皮层分析器）上任何部位的损伤，均可出现视野缺损。,视野缺损包括偏盲、暗点和向心性缩小等。,10/4/2024,18,第二部分：对,人体重伤鉴定标准,眼损伤条款的释义,第二十条 眼损伤或者颅脑损伤致使视野缺损（视野半径小于,10,）。,（,2,）,视野半径（直径）的计算方法：,全视野计检查结果，取八条子午线方向的视野实测值相加，然后除以,500,，即得视野有效值。,视野有效值,=,（,8,条子午线实测视野值）,/500,10/4/2024,19,第二部分：对,人体重伤鉴定标准,眼损伤条款的释义,第二十条 眼损伤或者颅脑损伤致使视野缺损（视野半径小于,10,）。,（,3,）,根据视野有效值推算视野半径,视野有效值,视野度数（半径）（度）,8,5,16,10,24,15,48,30,96,60,10/4/2024,20,第三部分：对若干眼损伤鉴定的释义,视网膜脱离的伤病关系,（,1,）,近视的分类：,按度数分类：低度，中度，高度。,按近视的性质分：普通型，病理型（恶性，进展型）。,10/4/2024,21,第三部分：对若干眼损伤鉴定的释义,视网膜脱离的伤病关系,（,2,）,高度近视病理型近视常见的眼底改变：,豹纹状眼底；,视盘颞侧弧形斑；,黄斑区变性；,周边网膜变性；,视网膜裂孔；,脉络膜萎缩；,玻璃体变性；等等。,根据上述情况可判断眼底变性的程度，以助伤病关系的判断。,伤眼结构破坏严重时，可观察健眼以资判断。,10/4/2024,22,第三部分：对若干眼损伤鉴定的释义,视网膜脱离的伤病关系,（,3,）,伤病关系判断的基本原则：,1,、眼球穿通伤或钝挫破裂伤后视网膜脱离；钝挫伤致锯齿缘撕裂后出现视网膜脱离。外伤与视网膜脱离系直接因果关系。,2,、裂孔源性视网膜脱离的伤病关系,（,1,）轻微外力作用于具有明显眼底病变基础的眼，伤后短期内（多为,2,周以内）出现视网膜脱离的，外伤与视网膜脱离之间系间接因果关系（诱因形式）。,（,2,）一定程度外力作用于具有较明显眼底病变基础的眼，伤后短期内（多为,2,周以内）出现视网膜脱离的，而同样外力作用于正常眼不至于发生视网膜脱离的，外伤与视网膜脱离之间系 “临界型”因果关系。,（,3,）,若外伤较为严重，如存在眼前段损伤性改变，既往又仅为中、低度近视或普通型近视，眼底变性不重的，外伤可以是视网膜脱离的主要原因（或 外伤与视网膜脱离之间存在直接因果关系）。,10/4/2024,23,第四部分：眼外伤的鉴定时机,1,、单纯轻度眼前段损伤，对视力影响不大的，或损伤当时视力即已在轻伤规定以上，损伤程度明显属于轻微伤的，可于损伤后即时做出鉴定,。,2,、眼前段损伤不重，对视力虽有影响，但较快恢复并稳定，可于伤后,1,至,3,个月内进行鉴定。,3,、眼部损伤较重，对视力影响较大，应于伤后,3,至,6,个月内鉴定。,4,、眼部损伤特别严重的，治疗过程复杂，视力变化较大的，应于伤后治疗完全终结后（通常需,6,个月以上）再行鉴定。,5,、较重的损伤鉴定宜迟，较轻的损伤可稍早鉴定。,10/4/2024,24,下 编,眼损伤的实验室检查,和眼电生理基础,视觉功能实验室检测,主观视力,（,1,）,标准国际视力表,随机视标视力检测投影仪,电脑验光仪,检影眼光仪,验光插片盒,标准国际近视力表,10/4/2024,26,视觉功能实验室检测,主观视力,（,2,）,伪盲或伪弱视检测：,变换测试距离；,云雾法；,偏振光法；,视野检查法；,三棱镜法；等等,10/4/2024,27,视觉功能检测,眼电生理基础,10/4/2024,28,视觉传导通路,10/4/2024,29,视网膜层状结构示意图,色素上皮层感光细胞层（视锥与视杆细胞）水平细胞层双极细胞层星状细胞层节细胞层视神经,10/4/2024,30,第一部分：临床眼电图学,一、临床眼电图学简介,临床 眼电图学,(electro-,oculagraphy, EOG),法是一种非侵入性记录眼静息电位来间接反映视网膜和眼外肌运动功能的方法。在,1982,年的第二十届国际临床视觉电生理大会上把检测眼静息电位有关技术统一称这,EOG,法，把记录和视觉功能有关的,EOG,法专门称为视觉,EOG,法,(,Visualelectro-oculography, V-EOG),，,把检测与眼外肌运动有关的,EOG,技术称为眼动,EOG,法,(,Motiveelectro-oculography, M-EOG),。,眼静息电位起源于视网膜色素上皮层。,由于视网膜色素上皮细胞和感光细胞在解剖学和代谢间的特殊关系，感光细胞也直接参与了眼静息电位的形成。,10/4/2024,31,第一部分：临床眼电图学,二、眼静息电位记录方法,10/4/2024,32,第一部分：临床眼电图学,三、视觉,EOG,的测试指标,Anden,比基本成分的记录条件及生理意义,1,预适应电位：在,100cd/m,2,背景光下记录,5min,的静息电位后取其平均值 。,2,暗谷电位：记录,15min,暗适应过程中的静息电位。由于视网膜色素上皮的代谢作用使视色素复生，带负电荷的离子数和视色素碎片逐渐减少，故静息电位逐渐降低，一般在,8-10min,降至最低，称为暗谷。,3,光峰电位：在,15min,光适应过程中记录的静息电位。明相的静息电位一般在,7-9min,后达到最大值，然后逐渐下降，到达一个新的平衡点，并在此水平振荡。光适应过程中的最大值称为光峰电位。,10/4/2024,33,第一部分：临床眼电图学,四、视觉,EOG,曲线图,10/4/2024,34,第一部分：临床眼电图学,五、视觉,EOG,：,正常时间,-,振幅曲线,暗谷时间：,右眼,9.0min,左眼,9.0min,暗谷电位：,右,0.48mV,左,0.46mV,光峰时：,右,10min,左,10min,光峰电位：,右,0.98mV,左,0.99mV,Arden,比：,右,2.04,左,2.17,10/4/2024,35,第一部分：临床眼电图学,六、视觉,EOG,：,超常型时间,-,振幅曲线,暗谷时间：,右眼,8.0min,左眼,8.0min,暗谷电位：,右,0.42mV,左,0.37mV,光峰时：,右,10min,左,10min,光峰电位：,右,1.368mV,左,1.38mV,Arden,比：,右,3.26,左,3.72,10/4/2024,36,第一部分：临床眼电图学,七、视觉,EOG,：,低常型时间,-,振幅曲线,暗谷时间：,右眼,8.0min,左眼,8.0min,暗谷电位：,右,0.46mV,左,0.44mV,光峰时：,右,13min,左,13min,光峰电位：,右,0.74mV,左,0.68mV,Arden,比：,右,1.60,左,1.54,10/4/2024,37,第一部分：临床眼电图学,八、视觉,EOG,：,平坦,I,型时间,-,振幅曲线,10/4/2024,38,第一部分：临床眼电图学,九、视觉,EOG,：,平坦,II,型时间,-,振幅曲线,10/4/2024,39,第一部分：临床眼电图学,十、视觉,EOG,正常值,Arden,比：正常范围是,3.00-1.85,；可能异常是,3.10-3.50 ;,大于,3.50,为超正常；小于,1.5,为低于正常。,正常暗谷时为,8-12min,；,正常光峰时为,7-10min,。,10/4/2024,40,第一部分：临床眼电图学,十一、视觉,EOG,与眼损伤,眼外伤引起玻璃体积血时，如,Arden,比正常，示视网膜未脱离，如暗谷和光峰降低或消失则提示有视网膜脱离。,视网膜水肿超过视网膜的,1/2,时，可引起,Arden,比下降。,缺血性视网膜损伤时，静息电位降低，,Arden,比不一定降低；缺血,2,周后光升电位低于正常，或光峰电位缺失。,10/4/2024,41,第二部分：视网膜电图,一、闪光,ERG,各波的命名及起源,ERP,：,早期感受器电位，来自感光细胞的外段，是视色素吸收光子后的电反应；,a1,a2,：,a1,来自视锥细胞，,a2,来自视杆细胞；,OP,：,振荡电位，可能来自星状细胞；,x,（,b1),、,b(b2),：,起源于双极细胞；,c,：,来自色素上皮细胞层,10/4/2024,42,第二部分：视网膜电图,二、异常闪光,ERG,A,：超常型,ERG,，,b,波的振幅超过正常平均值的,30%,以上，见于视神经急性损伤。,B,：低常型,ERG,，表现为,a,、,b,波振幅降低，低于正常值,30%,以上，见于视网膜广泛性退行性变。,C,：负波型,ERG,，,a,波外形深而宽，,b,波基线以上段很小或消失，见于视网膜中央动脉阻塞。,D,：延迟型,ERG,，,a,、,b,波振幅正常，但峰时分别大于,20ms,和,50ms,。,E,：平坦型,EGR,，各波成分无湮没在基线的噪声中，见于视网膜神经元广泛损伤,10/4/2024,43,第二部分：视网膜电图,三、瞬态图像,ERG,成分命名及起源,图像,ERG,的起源尚无定论，目前的观点认为图像,ERG,是起源于闪光,ERG,更近端的视网膜，代表在神经节细胞水平的神经元活动，可用于鉴别神经节细胞前或后损伤。,10/4/2024,44,第二部分：视网膜电图,四、,瞬态图像,ERG,正常值,临床意义：（,1,）视网膜病变；（,2,）弱视；（,3,）高眼压和青光眼；（,4,）环后视神经炎；（,5,）多发性硬化症（,6,）急性缺血性视神经病变。,与闪光,ERG,或,VEP,联合应用，可提高疾病诊断的准确率。,10/4/2024,45,第三部分：视觉诱发电位,一、,VEP,记录方法,10/4/2024,46,第三部分：视觉诱发电位,二、,VEP,各波起源和测量,N,75,：,起源于,Brodmman17,区；,N,135,：,起源于,Brodmman18,区；,N,100,以后的成分起源于,Brodmman17,区的第五层以上及,Brodmman18,区,19,区。,10/4/2024,47,第三部分：视觉诱发电位,三、,PVEP,各波峰时平均值,(ms,SD),10/4/2024,48,第三部分：视觉诱发电位,四、,VEP,各波潜伏期正常值,10/4/2024,49,第三部分：视觉诱发电位,五、,VEP,临床应用,视神经挫伤或断裂：临床上经常在外伤后视力发生严重减退或黑朦，有些病例眼底检查可无阳性发现，视网膜电图表现正常，但是闪光,VEP,的振幅可表现出不同程度的降低甚至波形消失。,青光眼：当累及中央视野时图像,VEP,振幅始降低。,前视路受压：视交叉水平受压可引起,VEP,延迟。,视交叉后病变：利用半视野图像刺激可见半侧,VEP,振幅减小。,皮质性黑朦（皮质盲）：,ERG,及闪光,VEP,正常，图像,VEP,的,N75,和,P,100,保持正常，但,N,135,异常，表明皮质,17,区有功能，但,18,区和,19,区受损，主觉上仍看不见。,癔症性黑朦：有导致疾病发生的精神因素，发作时有典型的体征，视力障碍与眼部检查所见相矛盾，闪光,VEP,和图像,VEP,均正常。,黄斑区病变：,VEP,的,P,100,波潜伏期延长或波幅降低。,视功能检测：,sokol,（,1978,）,用回归分析法以诱发出最大振幅的,P,100,，,用使,P,100,振幅趋向,0,的空间频率来推算视力，结果发现婴儿在,2,个月时的视力为,20/100,，至,6,个月时发展为,20/20,。,目前较为一致的观点是：如果受试者的视力优于,0.1,时均可诱发出正常,PVEP,。,10/4/2024,50,第四部分：多焦,ERG,10/4/2024,51,第五部分：多焦,VEP,10/4/2024,52,第六部分：扫描视觉,VEP,10/4/2024,53,总结：视觉功能障碍法医学鉴定的基本程序和方法,确定有无引起视觉功能障碍的原发性损伤，包括并发症和后遗症：,-,裂隙灯检查,-,眼底镜检查,-,视网膜成像检查,-,颅脑,CT,及,MRI,检查,- ERG,检查,:,主要反映视网膜功能,- VEP,检查,:,主要反映节后水平视觉通路及皮质功能,确定有无视觉功能下降及其程度：,-,随机视标投影仪视力测试法,- PVEP,加以复核,-,伪盲测试,10/4/2024,54,谢谢,10/4/2024,55,