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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白血病护理查房,1,、了解急性白血病,M4,的相关临床知识和循证护理的新进展,2,、掌握急性白血病,M4,临床护理,3,、掌握对急性白血病,M4,患者的健康教育,目的：,目录：,疾病相关知识,病例介绍,护理,白血病概述,白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。,克隆的白血病细胞,增殖失控,，,分化障碍,，,凋亡受阻,，停滞在细胞发育的不同阶段。,白血病以外周血中出现幼稚,细胞为特征。,根据白血病细胞分化成熟程度，白血病可分为,急性,和,慢性,两大类。,流行病学,e,pidemiology,白血病年发病率,34/10,万人口,急性白血病占,2/3,，慢性白血病占,1/3,急性白血病以急性髓细胞白血病为主，慢性白血病以慢性粒细胞白血病为主,病因和发病机制,etiology and,pathogenesis,多能造血干细胞,定向造血干细胞,pluripotential hematopoietic stem cell,各系原始细胞,定向造血祖,细,胞,急性粒单核细胞白血病,-M4,病因和发病机制,病毒,化学物质,电离辐射,遗传因素,病毒,virus,RNA,病毒，也称逆转录病毒，简称逆病毒（,retrovirus,）,DNA,宿主细胞,RNA,病毒,RNA,前病毒（,provirus,),病 毒,人类,T,细胞白血病病毒（,HTLV-1,）,EB,病毒与儿童急性淋巴细胞白血病、,Burkitt,淋巴瘤和传染性单核细胞增多症有关,病毒是主要的致病因素,化学物质,chemicals,苯和甲苯,细胞毒药：,烷化剂（马利兰、马法兰、苯丁酸氮芥、塞替派、环磷酰胺），其他如丙卡巴肼、亚硝基脲,乙双吗啉,氯霉素,保泰松、消炎痛,电离辐射,radiation,一定量的,射线诱发急性白血病,原子弹爆炸的核辐射使白血病发病率增加数十倍,放射治疗,100-500,cGY,，白血病增加,同位素,32,P,照射使白血病发病率增加,电离辐射致病特点,DNA,断裂,DNA,重组,DNA,不,完全修复,遗传因素,Genetical Factors,染色体异常的先天性遗传病：,21,三体综合征（,Down,综合征）,20,倍,先天性全血细胞减少症,（,Fanconi,综合征）,先天性血管扩张红斑症（,Bloom,综合征）,白血病的分类,急性淋巴细胞白血病,(ALL),急性白血病,（,AL,）,急性非淋巴细胞白血病,(ANLL),慢性粒细胞性白血病,(CML),慢性白血病,（,CL,）,慢性淋巴细胞性白血病,(CLL),特殊类型：浆细胞性白血病,急性粒,单核细胞白血病,(M4,型,),骨髓中原始细胞,30%,（非幼红细胞）。其中原粒细胞占,3079%,，单核细胞,20%,。,M4a,：,原、早幼粒细胞增生为主，各阶段单核细胞,20%,。,M4b,：原、幼单核细胞增生为主，原、早幼粒细胞,20%,。,M4c,：原始细胞既具粒细胞、又具单核细胞形态特征者,30%,。,M4Eo,：除,M4,型特点外，嗜酸粒细胞占,5%,以上,ANLL-M4,ANLL-M4,临床表现,clinical manifestations,发热、感染,贫血,出血,器官和组织浸润,发热、感染,febrile,infections,肿瘤性发热，,T 38.5,原因：,ANC0.510,9,/L,、白血病细胞抑制中性粒细胞、化疗骨髓抑制、免疫功能下降,部位：,口腔、上呼吸道,病原菌：,G+,、,G-,菌，,霉菌，其他条件致病菌,贫 血,anemia,原因：,骨髓白血病细胞抑制幼红细胞生成，出血,症状：,头晕、乏力、心悸、气短,体征：,脸色、口唇、眼睑、手掌和甲床苍白，心率加快，心脏增大，心尖区收缩期杂音,级,出 血,bleeding,原因：,骨髓白血病细胞抑制巨核细胞，使血小板数量减少发生,DIC,纤溶亢进,体征：,皮肤瘀点、紫癜、瘀斑牙龈出血、鼻衄、内脏出血（颅内出血、消化道出血、血尿、咯血等）,出血体征,急性粒单核细胞白血病,-,皮肤瘀斑,急性巨核细胞白血病,皮肤出血,器官和组织浸润,infiltrations of organs and tissues,淋巴结、肝脾肿大,骨、关节疼痛，胸骨下端压痛,牙龈肿胀、皮肤浸润,急性粒单核细胞白血病,-M4,器官和组织浸润,中枢神经系统浸润,脑膜浸润,：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征,颅神经侵犯,：周围性面瘫、视力障碍、听力下降,脑实质浸润,：头痛、呕吐、中枢性面瘫、一侧肢体偏瘫,器官和组织浸润,眼眶骨膜绿色瘤,睾丸、卵巢浸润,实验室检查,血象,WBC,或，分类中出现幼稚细胞,RBC,减少 PLT下降,骨髓象,增生明显活跃，白血病细胞30% 急非淋可见,Auer,小体,细胞组织化学染色,血液生化检查,大量白血病细胞破坏使血、尿中尿酸明显增高,M,5,或,M,4,血清,及尿溶菌酶明显增加,M,3,易发生凝血机制异常,诊断及鉴别诊断,血象,+,骨髓象（组化）即可诊断,需与下列疾病鉴别：,MDS,、传单、巨幼细胞贫血、再障、,ITP,、风湿热、急性粒细胞缺乏恢复期,AL,的诊断标准：,除临床症状、体征与血象外，骨髓形态学分类目前仍是诊断急性白血病的主要依据，尤其是原始细胞（包括原粒、原单核及原淋巴细胞）的百分比。,骨髓穿刺,原、幼红细胞,50,ANC,原、幼红细胞,50,ANC,原始细胞,20,NEC,原始细胞,20,NEC,AML-M,6,MDS,ALL, M,0,-M,5,M,7,原始细胞,20,ANC,原始细胞,20,ANC,ANC,：全部骨髓有核细胞,NEC,：非红系骨髓有核细胞,骨髓增生活跃以上,骨髓增生减低或重度减低,骨髓活检,治疗原则,支持治疗,化学治疗,诱导分化、促凋亡治疗,髓外白血病防治,造血干细胞移植,支持治疗,防治感染：,无菌操作、抗菌素、细胞生长因子、静注丙球,改善贫血：,Hb60g/L,输,全血或少浆血,控制出血：,PLT,2010,9,/L,或有活动性出血 输注单采血小板,支持治疗,防治尿酸性肾病：,多饮水、补液25003500,ml SB,碱化尿液 别嘌呤醇控制尿酸合成,急性白血病完全缓解标准,骨髓象,原始,+,幼稚细胞,5%,血象,Hb,男性,100,g/L,女,性,95,g/L,WBC,4.010,9,/L PLT,10010,9,/L,临床,无出血、发热、贫血、浸润症状消失,化疗,原则：联合化疗 （周期特异性,+,周期非特异性）,12,疗程获完全缓解 （足量、全疗程）,化疗,化疗阶段：,诱导缓解（争取,12,疗程）,巩固治疗（,2,疗程）,维持强化（持续,3,年以上）,化疗,诱导缓解方案：,急淋：,VDP,: VCR+DNR+Pred,VDLP,: VCR+DNR+L-Asp+Pred,注：,VCR-,长春新碱,Pred-,强的松,DNR-,柔红霉素,L-Asp-,左旋门冬酰胺酶,化疗,诱导缓解方案：,急非淋：,DA,: DNR+Ara-C,HA,: H/HHT+Ara-C,注：,Ara-C-,阿糖胞苷,H/HHT:,三尖杉,/,高三尖杉酯碱,返回,诱导分化及促凋亡治疗,急非淋,(AML-M3),全反式维甲酸,（,ATRA)-,诱导分化,CR,率,85%90%,三氧化二砷,（,As2O3),-,促凋亡,CR,率,66%75%,返回,髓外白血病防治,中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细胞天然的“庇护所”，,CR,后即开始鞘内注射化疗药物。,注射药物,MTX,(,氨甲喋呤）,10mg+,Dx,(,地塞米松）,5mg+ARA-C 40mg +NS 2ml,造血干细胞移植,种类,： 骨髓移植,(,BMT),、外周血干细胞移植,(PBSCT),、脐带血干细胞移植,(C,BSCT),供体来源,：同基因（自体、同卵双生）和异基因（同胞、非血缘）,造血干细胞移植,HLA,（人类白细胞抗原、组织相容性抗原,)6,个位点相匹配，可进行造血干细胞移植。,年龄,：,50,岁以下,时间,：急淋第一、二次以上缓解，急非淋第一次缓解,造血干细胞移植,预处理,：全身照射,(TBI)+,免疫抑制剂,输注,（,CD,34,+,造血干细胞经静脉输入）,造血干细胞移植,50%,的患者可获长期存活,GVHD,-,移植物抗宿主病,GVL,-,移植物抗白血病作用,返回,预后,未治： 仅,3,个月,急淋： 儿童,90%,以上,CR,，,5,年生存率,50%80%,成人,70%80%,CR,，,5,年生存率,20%30%,急非淋：,60%80%,CR,，,5,年生存率,3040%,急性早幼粒细胞白血病,85%90%CR,，,5,年生存率,90%,以上,ANLL-M3 Auer,小体,病例介绍,基本资料,患者：,xx,女,42,岁 已婚 入院日期：,2011-11-01,主诉：,反复头晕伴发热,1,月余，牙龈出血,4,天,月经史,：,初朝年龄,13,岁。行经,3-5,天，间隔,28-35,天，末次,2011-10-30,月经规则，经量正常，经色正红，经质不稀不稠，无痛经。,既往史：,既往,“,结核,”,病史,4,年,，无高血压病史无糖尿病 无脑梗塞史否定既往其它病史,现病史：,1.,患者于,1,月前无明显诱因出现,发热伴头晕,，间有咳嗽，咳少量,血丝痰,2.,就诊当地医院，骨穿提示,急性粒单核细胞白血病（,M4b,），,治疗不详，症状无明显好转,现病史,3.4,天前出现,牙龈出血,，仍有头晕、,发热,，遂就诊我院急诊，查血象,WBC186.7*10E9/L,，,血小板,16*10E9/L,，血红蛋白,63*10E9/L,4.,入我科时患者仍有头晕，,体温,38.2,，,牙龈少量渗血，月经增多,，间有咳嗽，咳少量,血丝痰,，其它良好。,入院时生命指征 T：,38.2,，,P：108次/分R：20次/分，Bp：102/69mmHg。中度,贫血,貌，皮肤苍白，牙龈,少量出血,客观资料,体格检查,辅助检查,专科检查,：,2/11,血象,WBC200*10E9/L,，血小板,12*10E9/L,，血红蛋白,53*10E9/L,凝血指标,:,血小板计数,36*109/L,血红蛋白浓度,56g/L,生化八项,:,尿素氮,1.7mmol/L,肌酐,44.9umol/L,骨髓象：,骨穿提示急性粒单核细胞白血病（,M4b,）,2011,年,11,月,21,日,全血常规,:,中性粒细胞计数,0.26*109/L,血小板计数,31*109/L,血红蛋白浓度,62g/L,白细胞计数,1.22*109/L,生化急诊八项,:,钙,1.98mmol/L,钠,136.8mmol/L,钾,3.08mmol/L,2011,年,11,月,20,日 白蛋白,(ALB):,白蛋白,21.5g/L,【,护理,】,护理诊断,护理依据,护理措施,护理评价,1,出血,与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。,（,1,）,脑出血,（,2,）,鼻出血,（,3,）,牙眼、咽喉部出血,（,4,）,阴道出血,（,5),皮肤出血,出血点停止出血及症状减轻。,脑出血的护理,病情观察 严密观察病人病情变化,行心电监护,严密监测神志、瞳孔及生命体征、肢体运动情况,使用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化,防止低钾血症和肾功能受损,及时发现颅内再出血及脑疝先兆症状,做好病情记录。按医嘱给氧,抽血做血气分析,注意血氧饱和度的变化。,严密注意患者的血象，必要时遵医嘱给予补充血小板或成分输血,脑出血的护理,患者要求绝对卧床休息,抬高床头,15,30,，禁食,把头偏向一侧,防止痰液填塞呼吸道而引起窒息,及时吸痰保持呼吸道通畅。,保持床褥清洁卫生，有效预防感染,指导病人保持心情平和，避免紧张和激动,保持大便通畅和避免激烈咳嗽,脑疝的急救措施,a,去枕平卧，头偏一侧,b,清理呼吸道,c,吸氧,d,迅速建立两条静脉通道，甘露醇快滴，利尿,e,留置尿管,f,观察记录生命体征、意识、瞳孔及尿量变化,【,鼻出血的护理,】,少量出血时可用棉球和明胶海绵填塞,出血严重时,尤其后鼻腔出血可用碘纱填塞止血,并安慰病人消除其紧张心理,出血止后,如用明胶海绵填塞的,会吸收和自行脱落,如用碘纱条填塞的,48,小时,-72,小时应取掉,不然发生感染。,同时,应密切观察有无出血,嘱患者切勿用手指挖鼻孔和过于摄鼻。,【,阴道出血的护理,】,遵医嘱使用缩宫素,观察用药后的止血效果,保持阴道及外阴清洁，预防感染,【,牙龈、咽喉部出血的护理,】,保持口腔清洁,给予口腔护理,少量出血时,可压迫止血,如出血不止,可请口腔科会诊,并嘱患者用软毛牙刷刷牙,如咽部出血,应防止血块堵塞咽喉部或吸人气管引起窒息,一旦发生立即通知医师紧急处理,【,皮肤出血的护理,】,首先应注意观察皮肤、粘膜有无痕点、癖斑,及时汇报医师,同时详细记录癣点或痕斑出现的部位、大小、数量和时间,为避免损伤皮肤,粘膜应注意在进行各项操作时动作要轻柔,并属患者注意不要碰伤,防止皮下血肿。,有严重出血倾向的病人,在注射或输液后应用干棉球压迫针眼至无出血为止。,如已形成血肿,应局部轻轻加压包扎,防止挠抓,已免破损后感染,肢体有出血时应限制活动,并抬高肢体,必要时可加压包扎止血。,【,护理,】,护理诊断,护理依据,护理措施,护理评价,3,组织完整性受损,与血小板过低致皮肤黏膜出血和长期卧床皮肤受损有关,（,1,）,压疮:保持床铺清洁干燥、平整, 及时更,（,2,）,每2小时为患者翻身拍背1次,注意,骶尾部、肩胛部、髋部、足根、外踝等骨隆,突处, 促进局部血液循环。,保持伤口清洁，有效预防发生感染，伤口日渐愈合,【,护理,】,护理诊断,护理依据,护理措施,护理评价,4,清理呼吸道无效,与肺部感染和炎症引起痰液多与粘稠有关,（,1,）,.,翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等,（,2,）遵医嘱应用祛痰药,（,3,）雾化吸入或机械吸痰,病人能有效排痰，肺部感染和炎症减轻或消失,【,护理,】,护理诊断,护理依据,护理措施,护理评价,5,知识缺乏,缺乏对急性白血病预防出血、感染的知识,（,1,）,.,向患者介绍该病的相关知识和卫生防治,（,2,）,.,指导病人及家属配合医护人员的治疗及护理,病人及家属对疾病知识有一定的认识，能正确认识预防并发症的 重要性。,层流帐,层流病房,73,血象低护理,放疗、化疗时、化疗后， 每周查血象,1-2,次，直至血象平稳。,WBC 3X10,9,L,时给予生白药（鲨肝醇、利血生），,WBC 1X10,9,L,时行保护性隔离。,保护性隔离,尤其是化疗,7,14,天，要特别注意严防感染。有条件住层流帐、层流室，无条件应置病人于单人病房。若病人有感染征象，应做好标本采集，遵医嘱用药。接触病人时一律带口罩。,5.,心理护理,给予心理支持,评估患者心理反应,健康指导,社会支持系统,建立良好生活方式,请根据病因、表现、治疗、护理制定健康指导内容,.,健康教育,保持环境清洁,开窗通风，使用空气过滤器、紫外线照射、电子灭菌灯照射、,1,过氧乙酸喷雾消毒空气，用,1% 84,溶液擦洗家具、拖地。尽量不去公共场所。,预防口腔感染,餐前餐后、睡前睡后漱口。,预防皮肤感染,勤洗、勤换，尽量避免损伤病人皮肤，做好会阴清洁护理。,预防呼吸道感染,翻身、叩背、深呼吸、有效咳嗽等。,预防肛周感染,高锰酸钾坐浴、避免用力排便,营养支持,高蛋白、高热量、富含维生素的清淡饮食，多饮水。,配合治疗,准确、及时、按时用药。注意用药时间，观察用药效果,思考题：,1,、针对患者，如何做好优质的整体护理？,2,、护理业务查房有何优缺点？,3,、高级护理人员应如何促进和改善护理查房的目的及意义。,备用图标模板,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,标题,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,标题,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,标题,点击输入相关文字标题：,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,点击输入相关文字标题：,添加文本标题：,添加文本标题：,添加文本标题：,添加文本标题：,点击输入相关文字标题：,标题,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,点击输入相关文字标题：,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,方案一,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,方案二,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,方案四,您的内容打在阿这里，或者通过复制您的文本,您的内容打在这里，,方案三,点击输入相关文字标题：,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,标题,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,标题,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,标题,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,点击输入相关文字标题：,01,02,标题,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,标题,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,标题,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,标题,备用图标模板可根据需要选用，也可以一键删除。,03,04,演示完毕感谢观看！,
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