脑梗死合并癫痫病人护理查房课件

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73岁,医嘱,:,病危通知,一级护理,暂禁食,心电监护,,中心吸氧,气垫治疗,会阴护理QD,监测血压,Q6H及完善相关检查处理。,药物治疗,:,苯巴比妥地西泮丙戊酸钠镇静抗癫痫,,甘油果糖降颅内压,氨氯地平片、卡托普利、厄,贝沙坦降血压,依达拉奉清除脑部自由基,川穹,嗪活血化瘀,头孢哌酮舒巴坦头孢甲肟抗感染,,氨溴索糜蛋白酶化痰。,医嘱:病危通知,一级护理,暂禁食,心电监护,,病情记录,2月26日10:40鼻饲术,术程顺利,胸CT示:右肺上叶结核,两肺下叶慢性支气管炎,伴胸膜增厚。,2月27日地西泮组液体输注完毕,患者无癫痫发作遵医,嘱暂停。浅昏迷,压眶刺激有反应,双侧瞳孔等大,等圆直径3mm,光敏。,2月28日患者昏睡,双侧瞳孔等大等圆直径3mm,光敏。,MRI示:1.两侧颞叶软化灶。2.左侧额叶出血灶,3.多发性腔隙性脑梗死。4.脑室旁脑白质脱髓鞘改变,病情记录,3月2日患者嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光敏。,患者间歇性烦躁不安,胡言乱语自行拔除胃管两次。,现病情,(3月3日):患者神志恍惚,自主睁眼,间歇性烦躁不安、胡言乱语。问话不答,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏。收缩压170180mmHg舒张压100110mmHg,心电监护,中心吸氧,鼻饲,留置尿管,翻身拍背Q2H执行。,ADL10分,Braden17分,Morse85分。,3月2日患者嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光敏。,既往史,高血压病史,几十年间歇性精神病史,高血压病史,既往史 高血压病史,实验室检查,2月25日肌酸激酶202IU/L(38-174),白细胞计数14.0110 9/L,2月26日抗甲状腺抗体49.00(0-30),3月3日细菌内毒素24.50pg/ml,实验室检查2月25日肌酸激酶202IU/L(38-174),主要护理问题,清理呼吸道无效-,与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关,肺部感染-与脑梗死引起的并发症有关,有导管滑脱危险-与躁动,意识障碍有关,有外伤的危险-与相关疾病,躁动有关,知识缺乏-与家属对病情及进展、预后及对治疗不了解有关,颅内压增高-与相关疾病有关,定向力障碍-与疾病及长期精神病史有关,语言沟通障碍-与语言中枢功能受损有关,有皮肤完整性受损的危险-与活动无耐力有关,生活自理能力缺陷-与意识障碍,活动无耐力有关,吞咽障碍-与神经肌肉障碍有关,营养失调低于机体需要量-与长期鼻饲有关,有废用综合症的危险-与脑功能受损,活动无耐力有关,潜在并发症:尿路感染-与导尿有关,主要护理问题,清理呼吸道无效目标,呼吸道分泌物量较前改善,无呛咳,1,.吸氧,保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风,床旁备好吸痰装置。,2,.加强翻身拍背Q2H执行,尽量多侧卧位予以机械辅助排痰。,3,.给予多鼻饲水,足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润,利于痰液排出,4.,药物治疗:给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。,5,.痰液较多咳不出时,头偏向一侧防止误吸,加强拍背,促进痰液排出,效果不佳必要时给予负压吸痰,动作迅速轻柔,严格无菌操作原则,避免交叉感染。,评价 分泌物量较前改善,无呛咳,清理呼吸道无效目标 呼吸道分泌物量较前改善,无呛咳,肺部感染,目标,感染症状未进展,体温正常,1,.主要加强抗生素及祛痰药物治疗,护士需熟练掌握药物的作用及副作用,遵医嘱正确的应用。,2,.低流量吸氧,保持呼吸道的通畅。床旁备好吸痰装置。,3,.严密监测体温变化,体温过高时正确物理降温,必要时药物治疗。,4,.做好皮肤护理及生活护理。保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风。,5,.多鼻饲水。,评价 感染未进展,体温正常。,肺部感染目标 感染症状未进展,体温正常1.主要加,有导管滑脱的危险目标,患者无导管滑脱的情况发生,1,.患者上肢烦躁不安,给予约束保护,避免导管滑脱不良事件情况的发生。,2,.翻身拍背,搬运病人时动作宜缓慢,做到正确肢体功能位置摆放,保持各导管妥善固定,避免牵拉、拖拽。保持各导管通畅,避免反折。,3,.陪护一人,加强看护。加强家属的相关知识宣教,强调防止导管滑脱的重要性。,4,.护士每一个小时巡视病人,患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性,以及正确的约束方法。必要时报告医生,遵医嘱药物治疗。,评价 患者现无导管滑脱的情况发生。,有导管滑脱的危险目标 患者无导管滑脱的情况发生,有外伤的危险,目标,患者无舌咬伤,无跌倒坠床等外伤情况发生,1,.床边设护栏加以保护,翻身拍背,搬运病人时动作宜缓慢,患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性,以及正确的约束方法。必要时报告医生,遵医嘱药物治疗。,2,.加强对家属的相关疾病知识宣教,告知癫痫发作时注意事项,床边备好开口器。,3,.护士每一个小时巡视病人,严密监护病人以及生命体征变化。,4,.保持病室环境安静安全,光线适宜。,评价 患者无舌咬伤,无外伤发生,有外伤的危险目标 患者无舌咬伤,无跌倒坠床等外伤情,知识缺乏,目标,家属能够基本掌握相关疾病知识内容,1,.护士需耐心向家属讲解疾病相关知识内容及注意事项,护理的重要性。增强战胜疾病的信心。,2,.病区内可以设相关疾病知识宣教本,方便家属阅读,普及相关专科知识。可以定期开设小讲座。,3,.重点向家属讲解癫痫发作时症状以及积极有效的处理方式。,评价 家属能够基本掌握相关疾病知识内容。,知识缺乏目标 家属能够基本掌握相关疾病知识内容1.,颅内压增高目标,颅内压降低,1,.积极治疗原发疾病,控制血压遵医嘱正确应用降低颅内压药物。,2,.严密监护病人生命体征并正确的记录,血压过高时及时报告医生正确处理。,3,.护士需熟悉药物的作用及副作用,做到正确的应用药物,观察药物的性质,滴速,穿刺处皮肤情况及有无外渗。,评价 患者血压基本控制的一定范围。,颅内压增高目标 颅内压降低1.积极治疗原发疾病,控,定向力障碍,目标,病人逐步恢复对人物、时间、地点等定向功能,1,.与病人进行沟通交谈时称呼病人的名字,讲话慢而清楚,多提醒病人目前的时间、地点,多向病人诉说本人感兴趣的事情及物。,2,.在周围环境摆放病人熟悉的东西,多安排家人在身边陪伴。,评价 病人恢复对人物定向功能及外界声音刺激。,定向力障碍目标 病人逐步恢复对人物、时间、地点等定向,语言沟通障碍,目标,病人能够较简单的表达自己的意思,1,.首先积极治疗病人原发病,使病人度过急性期。,2,.要耐心,细心,关爱病人,慢慢通过非语言形式进行沟通,比如眼神、表情等循序渐进。,3,.病人在恢复期时重点进行语言发音方面的训练,指导正确的语言发音及逻辑思维能力。,评价 安静状态下有时能简单表达自己,语言沟通障碍目标 病人能够较简单的表达自己的意思,鼓腮,舔舌,鼓腮舔舌,有皮肤完整性受损的危险,目标,患者住院期间无皮肤完整性受损,1,.加强翻身拍背Q2H执行,气垫治疗,勤剪指甲,保持床单元整洁干燥,无杂屑。保持皮肤清洁干燥。每天温水擦身至少两次,出汗较多时及时温水擦浴,保持皮肤干燥无异味。禁用刺激性洗洁用品。,2,.重点观察病人约束部位皮肤及血运情况,做到正确使用约束带。,3,.进食高蛋白,高维生素的鼻饲饮食。,4,.静脉输注刺激性药物时注意加强观察及药物外渗情况。,评价 患者住院期间无皮肤完整性受损,有皮肤完整性受损的危险目标 患者住院期间无皮肤完整性,生活自理能力缺陷,目标,病人卧床期间感到舒适,生活需要基本满足。,1,.卧床期间协助病人完成生活护理,帮助病人穿脱衣、擦身、床上大便等。,2,.将病人常用的物品放在床旁,方便使用。,3,.病人到达恢复期时鼓励病人生活自理,增进病人自我照顾的能力及信心,适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量。,评价 病人感到舒适,生活需要得到满足。,生活自理能力缺陷目标 病人卧床期间感到舒适,生活需要,吞咽困难 目标,病人不发生窒息,照顾着能叙述发生呛噎的应急措施,1,.正确给予病人鼻饲饮食,做好鼻饲液的浓度,温度,量,鼻饲时抬高床头,侧卧位。鼻饲后半小时内不要翻动,搬动病人以免食物返流造成窒息。一旦误吸,让病人侧卧位,头偏向一侧,清除口腔分泌物,必要时吸痰。,2,.如果发生呕吐、误吸、反呛时,注意及时温水擦洗,做好口腔护理。,3.,注意保持进食环境安静、安全、舒适,光线适宜。,评价 病人未发生窒息情况,家属能叙述发生呛噎时的应急措施。,吞咽困难 目标 病人不发生窒息,照顾着能叙述发生呛噎,营养失调低于机体需要量,1,.根据病人情况,增加鼻饲饮食食物的种类,给予高蛋白、高热量、高维生素食物。,2,.根据病人病情情况,给家属讲解饮食营养的重要性,取得他们的积极配合。,3,.协助医生积极治疗原发病,改善吞咽困难。,4,.每天口腔护理2次,每月更换鼻导管1次。,营养失调低于机体需要量,有废用综合症的危险目标,不发生关节变形和肌肉萎缩,1,.向家属讲解活动的重要性,帮助并指导家属为病人肢体进行被动运动。,2,.与家属共同制订活动计划,鼓励病人树立战胜疾病的信心。,3,.保持关节功能位,在病人足底可以垫木板,使足背屈90度。,4,.加强肢体按摩,防止肌肉萎缩。,5.,加强对病人的保护,其活动范围内的障碍物应清除。,评价 患者没有发生关节变形和肌肉萎缩。,有废用综合症的危险目标 不发生关节变形和肌肉萎缩,潜在并发症尿路感染,目标,避免泌尿系统感染的发生,1,.多鼻饲水,2,.保持会阴部清洁,做好会阴护理,每次大便后温水擦浴,预防感染。,3.,留置导尿管,每月更换尿管一次,及时倾倒尿液,以免逆行感染。,4,.采用抗反流的引流袋,每周更换一次,接口处避免反复打开,以免造成感染。,5,.必要时,遵医嘱合理应用抗生素,预防和控制感染。,6,.监测尿液颜色、透明度、性质、量,发现异常及时处理。,7,.定期查外周血象和作尿培养。,评价 尿液颜色、透明度正常,外周血象正常。未发生泌尿系感染。,潜在并发症尿路感染目标 避免泌尿系统感染的发生,健康教育,1,.心理护理 患者因疾病导致身体各方面失去正常功能,故做好患者及家属的健康宣教,消除焦虑不安,增强信心。,2,.积极治疗原发疾病,控
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