凝血和抗凝血平衡紊乱课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,病理生理学,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,病理生理学,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,第十四章 凝血和抗凝血平衡紊乱,(Coagulation and Anti-coagulation Disturbance),第十四章 凝血和抗凝血平衡紊乱 (Coagulation,凝血与抗凝血的平衡,血管收缩,血小板血栓形成,血液凝固,纤维蛋白凝块形成,生理性止血的过程,凝血与抗凝血的平衡血管收缩血小板血栓形成血液凝固纤维蛋白,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,凝血系统激活的同时，抗凝和纤溶系统也被激活。三者处于动态平衡。,3,抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶凝血系统激活的同时，抗,根据,启动因子的不同,，,凝血过程有两条通路,:,由,XII,因子活化启动内源性凝血通路。,由组织因子,/,组织凝血活素启动外源性凝血通路。,凝血系统的激活,4,根据启动因子的不同，由XII因子活化启动内源性凝血通路。凝,内源性凝血通路,a,胶原,a,a,a,PL+Ca,2+,a,PL+Ca,2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca,2+,1.,2.,3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca,2+,5,外源性凝血通路,a,PL+Ca,2+,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,TF,Ca,2+,a,a, a,TF-a,复合物,6,凝血过程三个阶段：,内凝途径 外凝途径,凝血酶原激活物形成,（,a PL Ca,2+,） 反馈性加速凝血酶原,向凝血酶的转化,凝血酶生成,诱导血小板的不可逆聚集,激活,、,III,激活纤溶酶原，增强,纤溶系统活性,纤维蛋白生成,1.,凝血酶原激活物的形成,2.,凝血酶的形成（关键）,3.,纤维蛋白的形成,7,凝血过程三个阶段：纤维蛋白生成1.凝血酶原激活物的形成7,图,RBC,悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左,2000,，右,5200,）,8,图 RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右,抗凝系统,细胞抗凝系统,单核,-,巨噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用。,体液抗凝系统,丝氨酸蛋白酶抑制物类,如抗凝血酶,：,蛋白酶类,如蛋白,C,和蛋白,S,：,组织因子途径抑制物,(TFPI),抗凝系统的组成,9,1,、丝氨酸蛋白酶抑制物类,以,抗凝血酶,为代表,可灭活,Fa,，,Fa,，,Fa,，,a,，,a,等,凝血酶与血管内皮细胞表面肝素样物质结合，继而被,AT- ,灭活,补体,C1,抑制物，,a,1,-,抗胰蛋白酶，,a,2,抗纤溶酶，,a,2,巨球蛋白，肝素辅因子。,10,内皮细胞,2,、血栓调节蛋白,-,蛋白,C,系统,蛋白,C,激活的蛋白,C,（,APC,）,凝血酶,灭活,Fa,，,Fa,蛋白,S,血栓调节蛋白,TM,凝血酶,11,3,、组织因子途径抑制物（,TFPI),肝素,TFPI,+,Fa-TFPI,复合物,Fa-TFPI-Fa-TF,四合体,( tissue factor pathway inhibitor ),12,单核,-,巨噬细胞,系统,清除：凝血因子、组织因子、凝血酶原激活物及可溶性纤维蛋白单体。,肝细胞：,合成抗凝物质,AT-III, PC,，,Plg,灭活凝血因子,IXa , Xa , XIa,等,细胞抗凝系统,13,细胞抗凝系统13,以,抗凝血酶,和肝素,为代表,Antithrombin & Heparin,去除凝血酶,抗凝血酶,去除,a, a,a,a,抗凝血酶,肝素,X100,抗凝系统,14,以抗凝血酶和肝素为代表去除凝血酶抗凝血酶去除 a, ,纤溶酶原（,plasminogen, plg,）,纤溶酶（,plasmin,，,pln,）,纤溶酶原激活物,(plasminogen activators, PAs,）,纤溶酶原激活物抑制物,(PAIs),纤维蛋白原,(Fbg),纤维蛋白,(Fbn),纤维蛋白降解产物,(fibrin degradation product,，,FDP,),纤溶系统组成,纤溶系统,15,纤溶系统组成 纤溶系统15,受损组织、,内皮细胞,纤溶酶,纤溶酶原,纤维,蛋白,(,原,),纤维蛋白,降解产物,尿激酶原,(uPA),组织纤溶酶原激酶,（,tPA,),FXI,激肽释放酶原,（,PK,）,内源性途径,外源性途径,尿激酶,激,肽,释,放,酶,FXIIa,FXIa,凝,血,酶,FXIIa,肾脏,抑制血小板聚集,水解,凝血酶,纤溶酶的激活,纤溶系统抑制物,纤溶系统,plg,pln,纤溶酶原激活物抑制物,-1,（,PAI-1,）,16,受损组织、纤溶酶纤溶酶原纤维纤维蛋白尿激酶原组织纤溶酶原激酶,凝血与抗凝血平衡的调节,血管内皮细胞的抗凝和促纤溶作用,VEC,正常时不表达,TF,生成,PGI,2,，,NO,，及,ADP,酶等扩血管物质，抑制,PLT,聚集,产生,tPA,，,uPA,等纤溶酶原激活物,抗凝作用,产生,TFPI,表达血栓调节蛋白（,TM,）,表达肝素样物质,17,凝血与抗凝血平衡的调节,正常内皮细胞,分泌抗凝纤溶物质,抗凝作用,内皮细胞受损,分泌组织因子和,凝血因子等,促凝作用,血管内皮细胞的抗凝作用,18,凝血与抗凝血平衡的调节正常内皮细胞分泌抗凝纤溶物质抗凝作用内,凝血与抗凝血平衡的调节,血小板在凝血中的作用,粘附,（,adhesion,）,血管内皮损伤，内皮下胶原暴露,血小板与胶原结合,被胶原,凝血酶,ADP,TXA,2,PAF,激活,19,凝血与抗凝血平衡的调节 血小板在凝血中的作用血管内皮损,血小板参与凝血过程,聚集（,aggregation,）,血小板相互之间的结合,静息时 无聚集,刺激时 聚集 伸出伪足，同时血小板脱颗粒,20,血小板参与凝血过程,释放,（,release,）,致密颗粒释放,ADP,，,5-HT,颗粒释放纤维蛋白原、纤维连接蛋白等粘附性蛋白,产生蛋白激酶,C,，,TXA,2,等,收缩,（,constrict,）,血管收缩，使血凝块硬化，止血过程更加牢固,吸附,（,adsorption,）,悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面,21,凝血和抗凝血平衡紊乱,(,Coagulation and anticoagulation disturbance,),血栓形成（,Thrombosis,）,出血（,Bleeding,）,coagulation,Anti-coagulation,22,凝血和抗凝血平衡紊乱血栓形成（Thrombosis）出血（B,凝血和抗凝血平衡紊乱,各种凝血因子,抗凝因子 的数量变化或功能障碍,纤溶因子,凝血和抗凝血,血管结构和功能异常,平衡紊乱,血细胞，特别是血小板的质和量异常,出血,或,血栓形成,性疾病,23,凝血和抗凝血平衡紊乱各种凝血因子23,第一节 凝血系统功能异常,1,、遗传性血浆凝血因子缺乏,血友病、血管性假血友病,2,、获得性血浆凝血因子减少,Vit K,缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少,DIC,时大量微血栓形成使凝血因子的消耗增多,与出血倾向有关的凝血因子异常,与血栓形成倾向有关的凝血因子异常,凝血和抗凝成分因子基因的改变；病理因素（包括遗传因素和环境因素）下的凝血因子浓度增加均能引起血栓。,一、凝血因子的异常,24,第一节 凝血系统功能异常 1、遗传性血浆凝血因子缺乏,与凝血因子异常相关的疾病,1,、血友病,是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。,包括,:,血友病,A,（,缺乏症,）,血友病,B,（,缺乏症,）,血友病,C,（,缺乏症,）,血友病,A,是典型的性染色体（,X,染色体）隐性遗传疾病,表现：,内出血，创伤后出血不止,25,与凝血因子异常相关的疾病1、血友病 是一组由于遗传,欧洲皇室血友病遗传图,欧洲皇室血友病遗传图,与凝血因子异常相关的疾病,2,、血管性假血友病,病因：,vWF,（血管性假血友病因子）,缺乏,platelet,vWF,vWF,GPb-,GPb/,a,actived,27,与凝血因子异常相关的疾病2、血管性假血友病病因： vWF（血,第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常,抗凝血酶,-,减少或缺乏与血栓形成倾向,获得性缺乏,合成减少,丢失消耗增多,E,肠道吸收蛋白障碍,肝脏功能障碍,外服,雌激素,肾病患者,丢失,AT-,一、抗凝系统功能异常相关疾病,第二节 抗凝系统和纤溶系统功能异常 抗凝血酶-减少或,(,一,) AT-,缺乏与血栓倾向,遗传性缺乏,AT-,缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。,AT-,基因位于,1,号染色体，约,19Kb,。由于遗传因素引起的,AT-,基因变异，可导致,AT-,缺乏、异常症的发生。,(一) AT-缺乏与血栓倾向遗传性缺乏 AT-,(,二,),蛋白,C,和蛋白,S,缺乏与血栓形成倾向,获得性缺乏,Vit K,缺乏或应用,Vit K,拮抗剂等,严重肝病、肝硬化等,口服避孕药、妊娠等情况,PC,和,PS,缺乏的原因：,(二)蛋白C和蛋白S缺乏与血栓形成倾向 获得性缺乏Vit,2,、遗传性缺乏和,APC,抵抗,PC,缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。,（,1,）蛋白,C,缺乏、异常症,（,2,）蛋白,S,缺乏、异常症,PS,是,APC,分解,FVa,、,Fa,的辅助因子。,PS,缺乏、异常症往往可导致深部静脉的血栓形成倾向,。,2、遗传性缺乏和APC抵抗 PC缺乏、异常症属常染色体,2,、遗传性缺乏和,APC,抵抗,（,3,）,APC,抵抗,正常情况下，若在血浆中加入,APC,，由于,APC,可使,FVa,和,Fa,失活，而使部分凝血激酶时间,(APTT),延长。但一部分静脉血栓形成患者的血浆标本，若想获得同样的,APTT,延长时间，则必须加入比正常时更多的,APC,，通常将这一现象称为,APC,抵抗,。,定义,原因,抗,PC,抗体、,PS,缺乏和抗磷脂抗体以及,FV,或,F,基因突变,2、遗传性缺乏和APC抵抗 （3）APC抵抗,二、纤溶系统功能异常,纤溶系统功能,纤溶系统的功能,主要功能是使纤维蛋白凝块溶解，保证血流通畅，另外，也参与组织的修复和血管的再生等。,二、纤溶系统功能异常 纤溶系统功能 纤溶系统的功能 主,二、纤溶系统功能异常,纤溶因子的异常,纤溶功能亢进引起的出血倾向：,（,1,）获得性纤溶功能亢进,器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物,某些恶性肿瘤可释放大量,tPA,入血,肝功障碍时合成,PAI,减少及,tPA,灭活减少,DIC,时可产生继发性纤溶亢进,溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进,（,2,）遗传性纤溶亢进,34,二、纤溶系统功能异常 纤溶因子的异常 纤溶功能亢进引起的,二、纤溶系统功能异常,纤溶因子的异常,纤溶功能降低与血栓形成倾向,（,1,）遗传性原因所致纤溶功能低下,PAI-1,基因多态性改变、先天性,PLg,异常症,（,2,）获得性血浆纤溶活性降低,血栓前状态、动、静脉血栓形成性疾病、高脂血症、缺血性中风及口服避孕药等患者往往有,tPA,降低及,PAI-1,增高等纤溶功能降低。,二、纤溶系统功能异常 纤溶因子的异常 纤溶功能降低与血栓,血栓形成相关的先天性异常,抗凝因子低下,AT-,缺乏、异常症,PC,缺乏、异常症,PS,缺乏、异常症,APC,抵抗（肝素辅因子,缺乏、异常症）,纤溶功能低下,异常纤溶酶原血症 低纤溶酶原血症,组织纤溶酶原激活物释放障碍,组织纤溶酶原激活物抑制物,-1,增多症,其 他,异常纤维蛋白原血症 凝血酶原变异症,同型半胱氨酸尿症,富组氨酸糖蛋白缺乏症,血栓形成相关的先天性异常 抗凝因子低下 AT- 缺乏、异常,第三节 血管、血细胞的异常,血管及各种血细胞在机体的凝血与抗凝平衡过程中发挥重要作用。,第三节 血管、血细胞的异常 血管及各种血细胞在机体的,一、血管的异常,血管的异常,血管内皮细胞的损伤,血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞引起反应，减少,TF,和,TFPI,、,tPA,、,PAI-1,、,ADP,酶和,PGI,2,等物质的产生。,血管壁结构的损伤,（,1,）获得性血管损伤,型、,型超敏反应导致血管损伤,（,2,）先天性血管壁异常,遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜,38,一、血管的异常 血管的异常 血管内皮细胞的损伤 38,二、血细胞的异常,血小板异常,血小板数量异常,血小板减少,血小板增多,血小板功能异常,二、血细胞的异常 血小板异常 血小板数量异常血小板减少血小,1,、血小板数量异常,（,1,）血小板减少,少于,10010,9,/L,生成障碍,破坏或消耗增多,分布异常,1、血小板数量异常 （1）血小板减少,1,、血小板数量异常,多于,40010,9,/L,原发性增多,慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等,继发性增多,急性感染、溶血等，某些癌症病人,（,2,）血小板增多,1、血小板数量异常 多于400109/L （2）血,2,、血小板功能的异常,遗传性因素,获得性因素,先天性缺乏,GPb/,:,巨大血小板综合征,GPb/a,先天异常,:,Glanzmann,血小板无力症,GPa/a,异常,血小板功能降低：,尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、急性白血病等,血小板功能增强：,血栓前状态、血栓性疾病、糖尿病 等,2、血小板功能的异常 遗传性因素 获得性因素先天性缺乏GP,（二）白细胞异常,激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统,白细胞激活的酶类可损伤血管基底膜和基质,急性白血病早期,40%,患者可有出血倾向,白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍,（二）白细胞异常激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单,（三）红细胞异常,红细胞数量的增多使血液粘滞度增高,红细胞释放,ADP,增多促进血小板的聚集,红细胞的大量破坏可发生,DIC,（三）红细胞异常红细胞数量的增多使血液粘滞度增高,第四节 弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血,（,disseminated intravascular coagulation,，,DIC,）,是指在某些致病因子作用下,大量促凝物质入血,凝血因子和血小板被激活,凝血酶增加，引起血管内,微血栓形成,(,高凝状态,),同时又因微血栓形成,消耗了大量凝血因子和血小板，引起继发性纤溶亢进,（低凝状态）,机体出现以,止、凝血功能障碍,为特征，从而出现,出血,贫血，休克甚至多器官功能障碍,的病理过程,.,第四节 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（dis,DIC,凝血与抗凝的变化过程,DIC凝血与抗凝的变化过程,DIC,的本质是什么？,凝血功能异常！,血液凝固性先亢进；,-,表现为微血栓形成；,再转变为血液凝固性低下,-,表现为出血,47,DIC的本质是什么？凝血功能异常！ 血液凝固性先亢进,患者,女，,29,岁。因,胎盘早期剥离,急诊入院。,妊娠,8,个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压,10.64/6.65kPa(80/50mmHg),，脉搏,95,次,/,分、细数；尿少。,实验室检查（括号内是正常值）：,Hb70g/L,（,110150,），,RBC2.7,10,12,/L,（,3.55.0 ,12,/L,），外周血见,裂体细胞,；血小板,85 10,9,/L,（,100300 10,9,/L,），纤维蛋白原,1.78g/L,（,24g/L,）；,凝血酶原时间,20.9,秒（,1214,），,鱼精蛋白副凝试验,（,3P,试验）阳性（阴性）。尿蛋白,+,，,RBC+,。,4h,后复查血小板75,10,9,/L,，纤维蛋白原,1.6g/L,。,诊断：胎盘早期剥离,弥散性血管内凝血,休克,病 例,48,患者病 例48,发病率,感染性疾病,31- 43%,恶性肿瘤,24- 34%,产科意外,4 -12%,创伤及手术,1- 5%,其他,一、,DIC,的原因和发病机制,49,发病率感染性疾病 31- 43,病因类型,主要原发病或病理过程,感染性疾病,恶性肿瘤,妇产科疾病,妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、羊水栓塞、宫内死胎滞留、感染性流产、刮宫术、剖宫产术、葡萄胎、绒癌、卵巢癌、子宫癌、子宫内膜异位症等。病理,产科位居,DIC,第三位原因,，,DIC,是产科大出血及产妇死亡的最重要原因之一。,细菌、病毒、螺旋体、真菌、某些寄生虫等感染都可以引起,DIC,发生。,感染性疾病是,DIC,最重要、最常见的病因,主要见于造血系统恶性肿瘤，呼吸、消化、生殖及泌尿系统肿瘤等转移,恶性肿瘤位居,DIC,第二位原因,手术及创伤,富含,TF,器官,的外科大手术、大面积烧伤、严重冻伤、严重软组织创伤、挤压综合征等。,手术及创伤位居,DIC,第四位原因,。,其它 某些毒蛇或有毒动物咬伤、某些昆虫叮咬等,表,14-1 DIC,的常见病因,50,病因类型,发病机制,（一）组织严重破坏，大量,组织因子,入血，启动外凝系统,组织因子（,TF,）：是由,263,个氨基酸残基构成的跨膜糖蛋白。,血管壁、血浆蛋白、血小板中任何一个部分的改,变足够严重时，均有可能产生,DIC,。,1.,启动步骤：组织因子（,tissue factor,，,TF,）释放并与,因子结合。,2.,原因：组织损伤释放,TF,VEC,损伤表达,TF,（感染）,51,发病机制（一）组织严重破坏，大量组织因子入血，启动外凝系统,组织,组织因子活性,（,/mg,）,肝脏,10,肌肉,20,脑,50,肺脏,50,胎盘蜕膜,2000,问：为什么产妇容易发生,DIC,？,DIC,发病机制,52,组织 组织因子活性（/mg） 问：为什么产妇容易发生D,组织严重破坏常见于,1.,产科意外：约占,DIC,病例的,8.6-20%,见于：羊水栓塞、胎盘早剥、宫内死胎等,2.,外科手术及外伤：约占,12.7-15%,见于：胃、肠、肾脏、胆道等手术，大面积烧伤,挤压综合征,3.,肿瘤组织大量破坏：约占,20-28.3%,多发生于癌肿晚期,，临床表现以慢性型为主。,可见于前列腺、肺、肾、乳腺、胰腺、胆道等癌肿，以广泛转移者诱发,DIC,。,4.,感染性疾病,DIC,发病机制,53,组织严重破坏常见于1.产科意外：约占DIC病例的8.6-20,机制：,a,、,a, a,TF,Ca,2+,a,a,(+),(+),传统通路,选择通路,a,激活,因子的活性可因,TF,的有无相差,40000,倍,!,组织损伤,（一）组织严重破坏，,大量组织因子入血,，启动外凝系统,DIC,发病机制,TF,54,机制：(+)(+)传统通路选择通路a激活因子的活性可因,（二）,血管内皮细胞受损，凝血与抗凝调控失调,DIC,发病机制,内皮细胞受刺激或损伤,表达,TF,激活凝血系统,XII,因子激活,血小板粘附、聚集,DIC,TFPI,、,AT-,、,TM,减少，抗凝力量减弱,损伤的,VEC,释放,TF,，启动外源性凝血系统,VEC,的抗凝作用降低,产生,tPA,减少，,PAI-1,增多，纤溶活性降低,NO,、,PGI,2,、,ADP,酶产生减少，抑制,PLT,粘附，聚集的功能降低,胶原暴露，激活,F,，启动内源性凝血系统,55,（二）血管内皮细胞受损，凝血与抗凝调控失调DIC发病机制内,细菌、病毒、螺旋体，持续的缺血、缺氧、酸中毒，抗原抗体复合物以及内毒素在一定条件下均可损伤血管内皮细胞。,注：感染因素占,DIC,第一位,56,注：感染因素占DIC第一位56,（,三）血细胞大量破坏后激活血小板,血小板被激活,血小板在凝血过程中的作用, 血小板的生理特性：粘附，聚集，释放, 激活的血小板,提供磷脂表面，与凝血因子的结合、释放颗粒内容物,，加速凝血过程。,DIC,发病机制,57,（三）血细胞大量破坏后激活血小板血小板被激活DIC发病机,RBC,大量破坏： 异型输血，疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿、急性溶血等,DIC,发病机制,1.,红细胞大量破坏,：,促进血小板粘附、聚集,浓缩,、,、,等,促发凝血反应,释放,ADP,（血小板激活剂）,RBC,膜磷脂,58,RBC大量破坏： 异型输血，疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白,中性白细胞、单核细胞破坏,能释放组织凝血酶，促进,DIC,发展。,目前认为中性粒,C,，单核,C,，急性早幼粒,C,白血病的早幼粒,C,内,含有丰富的促凝物质，它们就是组织因子,。 如：内毒素，,IL-1,，,TNF,诱导中性粒,C,表达,TF,。,DIC,发病机制,2.,白细胞大量破坏,：,59,中性白细胞、单核细胞破坏,1.,蛇毒：如圆斑蝰蛇蛇毒、 锯鳞蝰蛇毒等,（,Ca,2+,） , a,，,a a,2.,急性坏死性胰腺炎：有大量胰蛋白酶入血, a,；, a,；, a,+,+,DIC,发病机制,（四）促凝物质入血,3,.,羊水入血, ,羊水成份,(,角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪、粘液、凝血因子,),60,+DIC发病机制（四）促凝物质入血3.羊水入血,羊水栓塞机理,:,胎盘早剥,胎儿阻塞产道,子宫强烈收缩,宫内压增高,羊水被压入子宫壁破裂静脉窦内,肺及体循环栓塞,61,羊水栓塞机理: 胎盘早剥子宫强烈收缩宫内压,2.,病变,:,肺小,A.,和毛细,血管内有羊水成份,(,角化鳞状上皮、胎,毛、胎脂、胎粪、,粘液、凝血因子,),3.,后果,:,DIC,肺动脉栓塞（呼衰）,过敏性休克,急性肾衰,羊水及其促凝物质进入母血循环后促发血管内凝血。,62,2. 病变: 3. 后果: 羊水及其促凝物质进入母血循环后,图,14-3 DIC,的发病机制示意图,63,图14-3 DIC的发病机制示意图 63,（二）,DIC,的发病机制,组织因子释放，启动外源性凝血系统,血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调,血细胞的大量破坏，血小板被激活,促凝物质释放入血,64,（二）DIC的发病机制 组织因子释放，启动外源性凝血系统,严重感染引起,DIC,的发病机制,1,2,3,4,感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使,TF,表达增加；而同时又可使内皮细胞上的,TM,、,HS,的表达明显减少,内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集。,白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细胞,细胞因子可使血管内皮细胞产生,tPA,减少，而,PAI-1,产生增多。,严重感染引起DIC的发病机制1234感染时产生的细胞因子作用,凝血酶及促凝物质,纤维蛋白,清除纤溶酶,纤维蛋白降解产物,(FDP),内毒素,影响,DIC,发生发展的因素,一、单核吞噬细胞系统功能受损,正常功能,吞噬及清除,血液中,66,凝血酶及促凝物质影响DIC发生发展的因素一、单核吞噬细胞系统,严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等,单核巨噬细胞系统功能,受损,清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低,促进,DIC,发生,67,严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单,合成凝血因子（,、,、,、,、,、,）,灭活,a,、,a,、,a,等,合成抗凝和纤溶作用物质（,PC,、,AT-,、纤溶酶原）,二、肝功能严重障碍,正常肝脏,抗凝血物质合成减少,（,AT-,、,PC,、纤溶酶原）,肝细胞,灭活,a,、,a,、,a,能力,下降,肝炎病毒等,激活凝血因子,肝细胞大量坏死，,释放组织凝血活酶（,TF,）样物质,重症病毒性肝炎、严重肝硬变和肝功能衰竭时，体内凝血、抗凝、纤溶作用将发生极严重紊乱发生,DIC,。,影响,DIC,发生发展的因素,68,合成凝血因子（、）二、肝功能严重障碍正常,血小板及凝血因子（、）,抗凝及纤溶物（,AT-,、,t-PA,、,u-PA,）,来自胎盘的纤溶抑制物（纤溶酶原活化素抑制物,PAI,）,1.,妊娠,三、血液的高凝状态,血液中凝血物质增多或,/,和抗凝血及纤溶能力减弱，即高凝状态。,影响,DIC,发生发展的因素,69,血小板及凝血因子（、）1. 妊娠, 酸中毒损伤,VEC,启动内、外凝系统, 当,PH,值时：肝素抗凝活性,凝血因子活性 血液高凝,血小板聚集性,自身免疫性疾病，患者血清中存在,APA,，,APA,是迄今所知可直 接诱发血液高凝状态的唯一自身抗体。可能作用环节：, 损伤血小板和内皮,C,膜带负电荷磷脂暴露, 抑制,PC,活化或抑制,APC,活性, 使,PS,2.,酸中毒,3.,抗磷脂综合征（,APS,）,影响,DIC,发生发展的因素,三、血液的高凝状态,70, 酸中毒损伤VEC启动内、外,影响,DIC,发生发展的因素,休克导致微循环障碍,巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流,低血容量时，肝肾抗凝和纤溶功能受损,四、微循环障碍,71,影响DIC发生发展的因素 休克导致微循环障碍四、微循环,五、纤溶过度抑制,纤溶蛋白溶解系统活性受抑,微血栓不易分解,促进,DIC,的形成,见于不恰当地应用,止血药,EACA,、,PAMBA,影响,DIC,发生发展的因素,72,纤溶蛋白溶解系统活性受抑见于不恰当地应用止血药EACA、PA,三、,DIC,的分期和分型,分期,凝血状态,表现,高凝期,凝血酶增多，微血栓形成,血液高凝状态,消耗型低凝期,凝血因子，血小板因消耗而减少；纤溶系统激活,血液低凝,出血,继发性纤溶亢进期,纤溶系统活跃,纤溶酶大量产生,FDP,形成,出血明显,73,三、DIC的分期和分型分期凝血状态表现高凝期凝血酶增多，微血,发生机制,主要表现,实验室检查,高凝期,凝血系统激活凝血酶,微血栓,(,血小板活化,),血液处于高凝状态,凝血时间,缩短,血小板粘附性,消耗性低凝期,继发性纤溶系统被激活；,凝血因子和血小板因消耗而减少,血液处于,低凝,状态,有出血表现,血小板计数,凝血时间,纤维蛋白原含量,继发性纤溶亢进期,产生大量纤溶酶；纤维蛋白（原）降解产物形成,明显出血,血小板计数,FDP,3P,试验（,+,）,凝血时间延长,三、,DIC,分期,高凝状态 微血栓 低凝状态 多发性出血,74,高凝期 血液处于高凝状态 凝血时间缩短 消耗性低凝期 血,DIC,分型：,急性型（多数）,1.,按发生快慢：,亚急性期,慢性型,失代偿型,代偿型,过度代偿型,2.,按代偿情况：,75,DIC分型：2.按代偿情况：75,发病和病程,临床特点,常见疾病,急性型,发病急，几小时或,1-2,天发病，,表现明显，以休克和出血为主。,病情迅速恶化，分期不明显。实验室检查明显异常,严重感染,异型输血,严重创伤,急性移植排斥反应,产科意外,慢性型,病程长,表现轻，不明显，有时仅有实验室检查异常。,恶性肿瘤,胶原病,慢性溶血性贫血,亚急,性型,数天内形成,介于急慢性之间,恶性肿瘤转移,宫内死胎,按发生快慢分型,76,发病和病程 临床特点 常见疾病 急性型 发病急，几小时或,特点,实验室,检查,临床表现,常见于,失代,偿型,凝血因子和血小板消耗,生成,凝血因子明显减少,明显出血和休克,急性型,DIC,代偿型,消耗,=,生成,无明显异常,不明显,轻度,DIC,过度 代偿型,消耗,生成,凝血因子暂时性升高,不明显,慢性,DIC,或恢复期,DIC,按代偿情况分型,77,特点 实验室 临床表现 常见于 失代 凝血因子和血小板消,出血,器官功能障碍,休克,贫血,DIC,的功能代谢变化,78,DIC的功能代谢变化78,A B,肽,D,Fb(g)n,Y,X,片段,E,D,FDP,FDP,概念：,纤溶酶水解,纤维蛋白原（,Fbg,）,或,纤维蛋白（,Fbn,）,产生的多肽片段，称为纤维蛋白降解产物（,FDP,）。,3.,纤维蛋白降解产物（,FDP,）的形成（最重要）,机制：,1.,凝血物质的消耗,2.,纤溶系统激活,一,.,出血,发生率达,84%88%,4.,微血管损伤,79,FDP FDP概念： 3. 纤维蛋白降解产,FDP,的,抗凝作用,纤维蛋白降解产物的抗凝作用,1,、,D,片段抑制纤维蛋白单体,(FM),彼此聚合,2,、,Y,、,E,有抗凝血酶作用,3,、,X,、,Y,片段可与纤维蛋白单体（,FM,）形成,可溶性,FM,复合物（,SFMC,），,起抗凝作用,4,、大部分成分能,抑制血小板粘附和聚集,80,FDP的抗凝作用纤维蛋白降解产物的抗凝作用1、D片段抑制纤维,“,3P,”,试验,鱼精蛋白副凝血试验,鱼精蛋白与,FDP,结合，使原本与,FDP,结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。,DIC,患者,“,3P,”,试验阳性。,D-,二聚体检查,反映继发性纤溶亢进的重要指标,凝血酶,Fbg,Fbn,纤溶酶,纤维蛋白多聚体,D-,二聚体,FDP,在,DIC,诊断中的意义,81,3P,试验：,即鱼精蛋白副凝试验,（,plasma protamin paracoagulation test,）,目的：检查,X,片段的存在,原理：,鱼精蛋白,加入患者血浆后，可,与,FDP,结合,， 使血浆中原与,FDP X,片段结合的,纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固,。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。,意义：,DIC,患者呈阳性反应。,82,3P试验： 82,纤维蛋白原 纤维蛋白,纤维蛋白单体,FDP,纤溶酶,凝血酶,（,X,、,Y,、,D,、,E,）,纤维蛋白单体,可溶性,复合物,（,FM+X,）,硫酸鱼精蛋白,(,或乙醇）,FM X,自我聚合,沉淀,血浆鱼精蛋白副凝试验原理,Fbg,Fbn,FM,3P,试验,83,纤溶酶凝血酶（X、Y、D、E）纤维蛋白单体可溶性复,沉淀,鱼精蛋白,鱼精蛋白,FDP +,消耗性低凝期,继发性纤溶期,FM,(,可溶,),FDP +,鱼精蛋白,(FDPs,失去抑制凝血功能,FM,从原复合物中被释放出来，并且彼此聚合形成纤维蛋白,Plasma Protamin Paracoagulation Test,(“3P”test),纤维蛋白单体,可溶性,复合物,84,沉淀鱼精蛋白鱼精蛋白FDP + 消耗性低凝期 FM(可溶)F,D-,二聚体是纤溶酶分解,纤维蛋白,的产物,。,一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。,原理：,首先发生凝血,（ 纤维蛋白原首先被凝血酶作用产生纤维蛋白多聚体）,然后纤溶酶,分解纤维蛋白多聚体，最后才能生成,D-,二聚体。,意义：反应,继发性纤溶亢进,的重要指标。,注意：但在,原发性纤溶亢进时,，血中,FDP,但,D-,二聚体并不增高。,如子宫、肺、前列腺等富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。,(,大量,Pln,直接使纤维蛋白原,FDP,但并不产生,D-,二聚体,),D-,二聚体检查,85,D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。 D-二聚体检查 8,出血,DIC,出血（腹主动脉瘤）,86,出血DIC出血（腹主动脉瘤）86,DIC,出血的临床特点：,1.,广泛、多个部位出血，不能用原发疾病解释；,2.,常伴有,DIC,的其它临床表现，如休克等；,3.,常规的止血药无效。,DIC,出血的发生机制,致病因素,激活凝血系统,微血栓形成,消耗血小板、凝血因子,出血,纤溶系统激活,纤溶酶,加重血小板、,凝血因子消耗,FDP,87,DIC出血的临床特点： 1.广泛、多个部位出血，不能用原发疾,Bleeding at multiple sites,(Ecchymoses of skin, mucous membranes; Visceral hemorrhage),皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，牙龈出血、鼻出血和阴道出血,88,Bleeding at multiple sites (Ec,二、休克,89,二、休克89,DIC,是通过启动休克的,3,个始动环节引起休克的！,致病因素,凝血系统激活,出血,有效循环血量,微血栓形成,回心血量,心泵功能,休克,激肽、补体、,纤溶系统激活,血管扩张、,外周阻力，,通透性,90,DIC是通过启动休克的3个始动环节引起休克的！致病因素,微血栓形成,使回心血量,血管活性物质通透性,广泛出血使血容量,心肌损伤使心排血量,FDP,的成分可促进微血管扩张,DIC,休克,血液高凝状态、血流速度变慢,血管内皮损伤激活内源性凝血系统,组织因子入血，启动外源性凝血系统,血细胞破坏,91, 微血栓形成,使回心血量DIC休克 血液高凝状,三、器官功能障碍,DIC,时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！,肺,-,呼吸功能障碍,肾,-,肾功能障碍，肾缺血坏死,心,-,心泵功能障碍,肾上腺皮质功能障碍,沃佛综合症,垂体出血坏死,-,席恩综合症,心肌中的微血栓,肝内微血栓,缺血性器官缺血甚至衰竭,92,三、器官功能障碍 DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量,肾内微血栓,（,纤维蛋白特殊染色）,肺泡,肺内微血栓,93,肾内微血栓肺泡肺内微血栓93,（三）器官功能障碍,肾皮质坏死,Waterhouse-Friderichsen syndrome,（沃,-,佛综合症）,Sheehans syndrome,（希恩综合症）,（三）器官功能障碍肾皮质坏死Waterhouse-Fride,四、贫血,-,微血管病性溶血性贫血,DIC,血象（裂体细胞）,95,四、贫血-微血管病性溶血性贫血 DIC血象（裂体,机制,：,1.RBC,挂在纤维蛋白丝上，不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；,2.,血栓血流通道受阻,RBC,被挤压到血管外组织破裂,3.,红细胞变形能力下降，脆性增加。,RBC,悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左,2000,，右,5200,）,96,机制：RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右,（四）贫 血,微血管病性溶血性贫血,红细胞碎片,（四）贫 血 微血管病性溶血性贫血红细胞碎片,五、,DIC,防治的病理生理学基础,1,、防治原发病,2,、改善微循环（早期）：扩容、解痉等,3,、,建立新的凝血、抗凝和纤溶间的动态平衡,抗凝治疗：高凝期用低分子肝素抗凝,补充凝血因子：低凝期输血小板、新鲜冷冻血浆，不使用肝素,抗纤溶治疗：继发纤溶期抗纤溶治疗,98,五、DIC防治的病理生理学基础1、防治原发病98,要点,第一节 凝血系统功能异常（了解）,第二节 抗凝和纤溶系统功能异常（了解）,第三节 血管、血细胞的异常（了解）,第四节 弥散性血管内凝血（掌握）,一、病因（掌握）,二、发病机制（重点掌握）,三、影响因素（掌握）,四、分期和分型（熟悉）,五、功能代谢变化（熟悉）,六、防治（了解）,99,要点第一节 凝血系统功能异常（了解）99,课后练习,抗凝血系统,纤溶系统,凝血系统,抗凝,凝血,纤溶,100,课后练习抗凝血系统纤溶系统凝血系统抗凝凝血纤溶100,课后练习,a,胶原,a,a,a,PL+Ca,2+,PL+Ca,2+,a,a,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白凝块,Ca,2+,1.,2.,3.,因子激活物,凝血酶原激活物,XIII,XIIIa,Ca,2+,课后练习a胶原aaaPL+Ca2+PL+Ca2,填 空 题,影响,DIC,发生发展的因素有：,DIC,的发展过程可以分为：,等三期。,单核巨噬细胞系统功能,受损,肝功能严重障碍,血液的高凝状态,高凝期,继发性纤溶亢进期,消耗性,低凝期,微循环障碍 。,填 空 题 影响DIC发生发展的因素有： DIC,单 选 题,严重组织损伤引起,DIC,的主要机制是,A,、凝血因子,入血,D,、血小板受损,C,、凝血因子,被激活,B,、凝血因子,被激活,引起,DIC,最常见原因是,A,、创伤及手术,D,、感染性疾病,C,、肿瘤性疾病,B,、妇产科疾病,D-,二聚体检查阳性表明患者处于,A,、高凝期,D,、有潜在发生,DIC,的可能,C,、继发性纤溶亢进期,B,、消耗性低凝期,单 选 题严重组织损伤引起DIC的主要机制是 A、凝血因,复习题,一、名词解释,DIC APC,抵抗,二、填空题（见前面）,三、问答题,1.,试述,DIC,的发生机制。,2.,为什么,DIC,会引起休克？,104,复习题一、名词解释104,Thank You !,Thank You !,