慢性乙型肝炎诊疗规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,慢性乙型肝炎概述,慢性乙型肝炎的诊断,慢性乙型肝炎的治疗,慢性乙型肝炎概述,全球,HBV,感染流行情况,20,亿人曾感染,HBV,占全球人口,1/3,慢性,HBV,感染者约,3.54,亿，其中亚洲占,2/3,中国占,1/3,全球,60,亿人口,15%25%,最终将死于与,HBV,有关肝病,每年全球死亡,75100,万例，占死因第,7,位,Lavanchy D.J Viral Hepatitis.2004;11:97-107,全球HBV感染流行情况20亿人曾感染HBV, 占全球人口1/,HBV,感染的转归,“持续病毒复制”是慢性乙肝病情进展的主要病因,肝细胞癌,急性,HBV,感染,慢性,HBV,感染,5,%,-10,%,成年期感染,95%,围,产期,/,婴幼儿期感染,肝硬化,慢性肝炎,5,年內,12%-20%,5,年內,6%-15%,5,年內,20%-23%,10,-30,%,失代偿肝硬化,HBV感染的转归“持续病毒复制”是慢性乙肝病情进展的主要病,持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因,持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因,N=3,774; log-rank,检验, p 0.001,HBV DNA,高负荷促进了肝硬化的发生,肝硬化累计发生率,随访时间（年）,基线处,HBV DNA,水平，拷贝,/mL,Iloeje U,H,et al Gastroenterology,.,2006 ;130(3):678-86,N=3,774; log-rank 检验, p 0.00,HBV,DNA,水平与肝,细胞,癌,密切,相关,肝癌累计发生率,台湾队列研究，,N=3653,基线处,HBV DNA,水平，拷贝,/mL,随访时间（年）,Chen CJ ,et al. JAMA. 2006,295(1):65-73,HBV DNA水平与肝细胞癌密切相关肝癌累计发生率台湾队列研,Chen G, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:17971803,HBV DNA,载量与慢性肝病病死率密切相关,生存分布函数,生存时间,(,年,),Chen G, et al. Am J Gastroente,慢性乙肝概述,慢性乙型肝炎的诊断,慢性乙肝的治疗,慢性乙肝概述,抗,-HBc,抗,-HBc-IgM,抗,-HBe,抗,-HBs,肝脏功能的指标,胆红素,白蛋白,凝血时间,病毒学和血清学物指标,HBV DNA,HBeAg,HBsAg,肝细胞损害的指标,ALT,AST,胆红素,乙肝的,实验室,诊断,病毒学和血清学物指标乙肝的实验室诊断,HBV,感染,携带者,慢性乙肝,HBeAg-,慢乙肝,乙肝,肝硬化,乙肝相关肝癌,隐匿性慢性乙肝,HBV,携带者,非活动性,HBsAg,携带者,轻、中、重,活动期和静止期,代偿期,失代偿期,HBeAg+,慢乙肝,急性乙肝,HBV感染携带者慢性乙肝HBeAg-慢乙肝乙肝乙肝相关肝癌隐,小结,：慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用,一、明确诊断、判断病情和预后；,二、评价抗病毒治疗的应答，应答的指标：,1. ALT,正常化；,2. HBeAg,的消失或血清学转换；,3. HBV DNA,病毒载量的变化,；,4.,肝脏组织学炎症、坏死程度、纤维化程度；,5.,肝组织中,cccDNA,水平检测；,6. HBsAg,的消失或血清学转换,小结：慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用一、明确诊断、判断病情,慢性乙肝概述,二,.,慢性乙型肝炎的诊断,三,.,慢性乙型肝炎的治疗,慢性乙肝概述,最大限度地长期抑制或消除,HBV,减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化,延缓和阻止疾病进展,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、,HCC,及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间,慢性乙型肝炎的总体治疗目标,中华医学会,慢性乙型肝炎防治指南,2005.12,最大限度地长期抑制或消除HBV慢性乙型肝炎的总体治疗目标中华,慢性乙型肝炎的治疗方法,抗病毒,免疫调节,抗炎保肝,抗纤维化,对症治疗,抗病毒治疗是关键,只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗,中华医学会,慢性乙型肝炎防治指南,2005.12,慢性乙型肝炎的治疗方法抗病毒抗病毒治疗是关键中华医学会慢性,月,安慰剂,(n=215),ITT,人群,拉米夫定,(n=436),p=0.001,拉米夫定,安慰剂,P=0.001,17.7%,7.8%,Liaw,YF,et al,N Engl J Med .2004,351:1521-1531,抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展,疾病进展患者的比例（,%,）,月安慰剂 (n=215)ITT 人群拉米夫定(n=436)p,安慰剂,(n=215),拉米夫定,(n=436),诊断时间（月）,拉米夫定,安慰剂,不包括第一年的,5,个病例,:,HR:0.47,（,P=0.052,）,0.49(,P=0.0,47),抗病毒治疗可以显著,降低肝癌发生率,诊断,HCC,的比例（,%,）,Liaw,YF,et al,.N Engl J Med. 2004;351:1521-1531,7.4%,3.9%,安慰剂 (n=215) 诊断时间（月）拉米夫定安慰剂不包括第,选择什么患者进行治疗？,选择什么患者进行治疗？,抗病毒治疗的一般适应证,HBV DNA10,5,拷贝,/ml (HBeAg,阴性者为,10,4,拷贝,/ml),；,ALT 2ULN,； 如用干扰素治疗，,ALT,应,10ULN,， 血总胆红素水平应,2ULN,；,如,ALT 2 ULN,， 但肝组织学显示,Knodell HAI 4,， 或,G2,炎症坏死，或纤维化,S2,具有,(1),并有,(2),或,(3),的患者应进行抗病毒治疗,抗病毒治疗的一般适应证,对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续,HBV DNA,阳性，且,ALT,异常，也应考虑抗病毒治疗,(,III,),应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的,ALT,升高,也应排除因应用降酶药物后,ALT,暂时性正常。,抗病毒治疗的一般适应证,对达不到上述治疗标准者，应监测病情变化，如持续HBV DNA,选择什么样的药物进行抗病毒治疗？,选择什么样的药物进行抗病毒治疗？,目前抗病毒药物特点比较,核苷（酸）类似物,口服给药,抑制病毒作用强,不良反应少而轻微,可用于肝功能失代偿者,疗程相对不固定,HBeAg,血清学转换率低,疗效不够持久,长期应用可产生耐药变异,干扰素,疗程相对固定,HBeAg,血清学转换率较高,疗效相对持久,耐药变异较少,需要注射给药,不良反应较明显,不适于肝功能失代偿者,目前抗病毒药物特点比较核苷（酸）类似物 干扰素,抗病毒治疗药物的选用原则,有效性,安全性,经济性,应综合考虑所选药物,/,药物组合在,有效抑制,HBV,病毒复制,血清转换,延缓疾病进展,耐药发生率等,抗病毒治疗是一个长期的过程，应尽量选用安全性相对最佳的药物,长期的抗病毒治疗应尽量减轻患者负担，以提高患者的的依从性,-,综合考量药物,/,药物组合的,有效性,、,安全性,和,经济性,制订对于不同患者的个体化的最佳治疗方案,抗病毒治疗药物的选用原则有效性安全性经济性应综合考虑所选药物,慢乙肝治疗的终点和疗程选择,慢乙肝治疗的终点和疗程选择,理想的终点,对于,HBeAg,阳性和,HBeAg,阴性患者，最理想的治疗终点是持续的,HBsAg,消失，伴或不伴抗,HBs,抗体出现,满意的终点,在,HBeAg,阳性患者中，持久的,HBeAg,血清转换是满意的终点,下一个最想要的终点（,next most desirable)-,基本的终点,未达到,HBeAg,血清转换的,HBeAg,阳性患者以及,HBeAg,阴性患者，经核苷类似物治疗后，维持,HBV-DNA,在检测不到水平或经干扰素治疗后，,HBV-DNA,持续检测不到。,治疗终点,EASL Clinical Practice Guidelines.,J Hepatol,2009; 50:227-242.,理想的终点治疗终点EASL Clinical Practic,3,9,12,15,18,21,24,27,30,（月）,6,基本疗程,1,年,评价疗效,（至完全应答）,巩固阶段,HBeAg,阳性,慢性乙肝,HBeAg,阴性,慢性乙肝,HBeAg,阳性者至少,12,月,HBeAg,阴性者至少,18,月,如何确定停止治疗时间？,完全应答者最短疗程：,HBeAg,阳性,CHB,者,24,月,HBeAg,阴性,CHB,者,30,月,中华医学会,慢性乙型肝炎防治指南,2005.12,3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效,何时停止IFN治疗,?,指南,何时停止,IFN,治疗的推荐,APASL (2008),HBeAg(+): 46,个月,(IFN-); 6,个月,(pegIFN-),HBeAg(-): 12,个月,(IFN-); 12,个月,(pegIFN-),HBV,Keeffe,诊疗规范,(2008),HBeAg(+):,出现血清转换，,HBV DNA,达到测不出水平之后,12,个月，或者血清转换后,6,个月，,HBV DNA,可测出，但水平保持稳定,HBeAg(-):,尚不清楚，不过长期疗程治疗（,12,个月）可能比短期治疗,(4-6,个月,),更好,EASL (2009),48,周,(pegIFN-) HBeAg +/-,AASLD (2009),HBeAg(+): 16,周,(,标准,IFN-),；,48,周,(pegIFN-),HBeAg(-): 48,周,(,标准,IFN-,或,pegIFN-),何时停止IFN治疗?指南何时停止IFN治疗的推荐APASL,何时停止,NA,治疗,?,指南,何时停止,NA,治疗的推荐,APASL (2008),HBeAg(+):,HBV DNA,转阴并且,至少有间隔,6,个月的,2,次独立检查显示,HBeAg,血清转换,HBeAg(-):,至少有间隔,6,个月的,3,次独立检查显示,HBV DNA,达到测不出水平,HBV,Keeffe,诊疗规范,(2008),HBeAg(+): HBV DNA,达到测不出水平，并且出现血清转换之后,12,个月，或者血清转换后,6,个月，,HBV DNA,可测出，但水平保持稳定,HBeAg(-):,长期,EASL (2009),HBeAg(+): HBV DNA,转阴并且,HBeAg,血清转换之后,6-12,个月,HBeAg(-):,不确定,AASLD (2009),HBeAg(+): HBV DNA,转阴并,HBeAg,血清转换,6,个月,HBeAg(-):,不确定（治疗到,HBsAg,血清转换为止）,何时停止NA治疗?指南何时停止NA治疗的推荐APASL (,慢乙肝治疗的监测和随访,慢乙肝治疗的监测和随访,及时、有效、完善的,监测,是实现慢性乙肝,规范治疗的关键,治疗中监测,疗效,抗病毒药物相关的不良反应,停药后监测,及时、有效、完善的监测是实现慢性乙肝规范治疗的关键治疗中,应用干扰素治疗时的监测和随访,治疗前,治疗期间,生化学：,ALT, AST,，胆红素、白蛋白及肾功能,治疗开始后每月,1,次，连续,3,次，以后,随病情改善可每,3,个月,1,次,血常规、甲状腺功能、血糖及尿常规,开始治疗后的第,1,个月，应每,12,周检,查,1,次血常规，以后每月检查,1,次，直,至治疗结束,(,每,3,个月检测,1,次甲状腺,功能、血糖和尿常规等指标,),病毒学标志,:,HBsAg,、,HBeAg,、抗,-HBe,和,HBV DNA,的基线状态或水平；,治疗开始后每,3,个月检测,1,次,对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压,应定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护,排除自身免疫性疾病,HCG,检测以排除妊娠,中华医学会,慢性乙型肝炎防治指南,2005.12,应用干扰素治疗时的监测和随访治疗前治疗期间生化学：ALT,应用核苷,(,酸,),类似物治疗时的监测和随访,治疗前,治疗期间,治疗结束后,生化学：,ALT, AST,，胆红素、白蛋白,前,3,个月每月一次，以后可根据病情每,3,月一次,36,个月内每两个月检测,1,次,血清学,HBV DNA,前,3,个月每月一次，以后可根据病情每,3,月一次,每,6,个月检测,HBV DNA,及五项,根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等,根据病情需要检测血常规，磷酸肌酸激酶、血清肌酐等,肝组织学检查,酌情,酌情,无论治疗前,HBeAg,阳性或阴性，治疗,1,年时,HBV DNA,仍未转阴者可停药观察，或改用其他有效抗病毒药治疗,(,可先重叠用药,13,个月,),。,肝硬化或肝功能失代偿病人，不可轻易停药,中华医学会,慢性乙型肝炎防治指南,2005.12,应用核苷 (酸) 类似物治疗时的监测和随访治疗前治疗期间治疗,治疗过程监测：抗病毒治疗相关的不良反应,干扰素,流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等,一过性骨髓抑制：主要表现为外周血白细胞,(,中性粒细胞,),和血小板减少,精神异常：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状,核苷（酸）类似物,血清肌酸激酶升高（以替比夫定更为多见）,血清肌酐、尿素氮升高（以阿德福韦更为多见）,乳酸酸中毒（少见）,中华医学会,慢性乙型肝炎防治指南,2005.12,治疗过程监测：抗病毒治疗相关的不良反应干扰素核苷（酸）类似,患者的长期随访,治疗结束后，不论有无治疗应答,，建议停药后半年内至少每,2,个月检测,1,次,ALT,、,AST,、血清胆红素,(,必要时,),、,HBV,血清学标志和,HBV DNA,，以后每,36,个月检测,1,次，至少随访,12,个月。随访中如有病情变化，应缩短随访间隔,对于持续,ALT,正常且,HBV DNA,阴性者,，建议每,6,个月进行,HBV DNA,、,ALT,、甲胎蛋白及,B,超检查,病情复发患者需要重新开始抗病毒治疗,中华医学会,慢性乙型肝炎防治指南,2005.12,患者的长期随访治疗结束后，不论有无治疗应答，建议停药后半年内,总结,慢乙肝抗病毒治疗是,慢乙肝,治疗的关键,可以延缓疾病进展,降低肝癌发生率,凡是有治疗指征、并且有条件的患者即可开始 抗病毒治疗,抗病毒药物的选择需要个体化,抗病毒治疗后需要监测和随访,总结慢乙肝抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键,谢 谢 ！,谢 谢 ！,