中枢神经系统脱髓鞘疾病课件-课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,#,第十一章,中枢神经系统脱髓鞘疾病,第十,三,章 中枢神经系统脱髓鞘疾病,第,八,章 运动障碍性疾病,第六章 癫 痫,第十章 脊髓疾病,1,中枢神经系统脱髓鞘疾病,2,第一节 概述,第二节 多发性硬化,第四节,急性播散性脑脊髓炎,第三节 视神经脊髓炎,第十三章 中枢神经系统脱髓鞘疾病,3,学习目的与要求,1,、了解：中枢脱髓鞘疾病的概念、分类。,2,、熟悉：多发性硬化与视神经脊髓炎的关系。,3,、掌握：多发性硬化的临床表现，诊断和治疗。,4,有利于神经冲动快速传导, 对神经轴突起绝缘作用, 对神经轴突起保护作用,概 述,髓鞘生理,5,脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的一组疾病,“脱髓鞘”是疾病病理过程中的特征性表现,有三条公认的病理标准,注意,概 述,概 念,概 述,概 念,概 述,6,神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶。, 脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润。, 神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无沃勒变性或继发传导束变性。,概 述,病理标准,7,1.,炎性免疫性疾病,2.,感染性脱髓鞘疾病,3.,中毒性、营养不良性脱髓鞘疾病,4.,缺血缺氧性脱髓鞘,5.,代谢性或遗传性脱髓鞘病,概 述,分类（病因）,8,1.,多发性硬化,2.,视神经脊髓炎,3.,急性播散性脑脊髓炎,4.,急性、亚急性出血坏死性脑炎,概 述,分类（炎性脱髓鞘疾病）,9,第一节 多发性硬化,Multiple Sclerosis,，,MS,10,最常累及的部位为脑室周围白质、近皮层、视神经、,脊髓、 脑干和小脑 。,主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶,与病程中呈现的缓解复发 。,症状和体征的空间多发性,(DIS),和病程的时间多发性,(DIT),多发性硬化,概 念,多发性硬化（,multiple sclerosis, MS,）是以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫性疾病。,11,病因及发病机制,病因复杂，目前认为和,免疫,、,遗传,及,环境,（如病毒感染）均有关系，但其确切机制仍尚未完全确定。,12,遗传因素,MS,遗传易感性可能是多基因产物相互作用的结果，遗传素质在,MS,发病中起重要作用,。,环境因素,MS,发病率与高纬度寒冷地区有关。,13,病毒感染与自身免疫反应,（,1,）目前认为,MS,可能是,CNS,的病毒感染后引起的自身免疫疾病。,MS,患者感染的病毒和,CNS,髓鞘蛋白和少突胶质细胞可能存在共同抗原。,（,2,）,MS,患者,csf,中单个核细胞增多（,csf MNC,），,90%,为,T,细胞，细胞因子具有强有力的免疫效应和免疫调节作用。,（,3,）大多数,MS,患者,csf-IgG,指数和,24,小时合成率增高，检出寡克隆,IgG,区带，多种神经髓鞘抗体，提示体液免疫机制的参与。,14,多发性硬化,病 理,病变可累及大脑白质、脊髓、脑干、小脑和视神经，半卵圆中心和脑室周围多见，侧脑室前角最多 。,脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径,1,20mm,。,小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润，伴,反应性神经胶质（胶质细胞）增生，久之形成硬化斑 。,复发阶段主要为炎性脱髓鞘 。,进展阶段主要为神经细胞变性 。,以广泛的髓鞘脱失、胶质细胞增生、不同程度的轴突损伤、,T,淋巴细胞和巨噬细胞浸润为主要特点。,15,髓鞘脱失,淋巴细胞套,胶质细胞增生,图,11-1,多发性硬化,病 理,16,起病年龄多在,20,40,岁，,10,岁以下和,50,岁以上患者少见，男女患病之比约为,1,：,2,。,亚急性起病多见，急性和隐匿起病仅见于少数病例 。,临床特征为空间和时间多发性。,多发性硬化,临床表现,17,临床表现,1,神经症状之前的数周或数月，多有疲劳、体重减轻、肌肉和关节隐痛。,诱因：感冒、发热、感染、外伤、手术、拔牙、妊娠、分娩、过劳、精神紧张、药物过敏和寒冷等。,18,临床表现,2,我国,MS,多为急性或亚急性起病，病程中复发,缓解是主要特点，复发也多为急性或亚急性起病。,缓解期最长可达,20,年，复发次数可达,10,余次或数十次，通常每复发一次均会残留部分症状和体征，逐渐积累而使病情加重。,少数病例呈缓慢阶梯式进展，无明显缓解而逐渐加重。,19,临床表现,3,首发症状多为一个肢体或多个肢体无力或麻木，或二者兼有；单眼或双眼视力减退或失明，复视；痉挛性或共济失调性下肢轻瘫；,Lhermitte,征。,4 MS,的体征多于症状：有的患者主诉一侧下肢无力、共济失调或麻木感，临床检查可能证明有双侧锥体束征或病理征。,20,临床表现,锥体束损害占,45%,感觉障碍占,35,脑干功能障碍占,30,：核间性眼肌麻痹,小脑性症状占,25,自主神经功能障碍,疲劳及发作性病状,不常见症状,21,（,1,）肢体瘫痪,最多见，开始为下肢无力、沉重感，变为痉挛性截瘫、四肢瘫、偏瘫。,不对称性痉挛性轻瘫可能是,MS,最常见的表现。,22,（,2,）视力障碍,约占半数：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双眼同时受累 ；,视力障碍多发病较急，但有缓解复发的特点。,早期眼底无改变，后期可见视神经萎缩，可有双颞侧或同向性偏盲。,23,（,3,）眼球震颤和眼肌麻痹,约半数病例可发生眼球震颤，水平眼震多见，也可见水平加旋转等，病变可位于脑桥的前庭神经核、小脑及其联系纤维。,复视是常见主诉，约占,1/3,，多侵及内侧纵束，导致核间性眼肌麻痹和一个半综合征。,*,核间性眼肌麻痹,累及内侧纵束,特征：是向侧方凝视时同侧眼球内收不全，对侧眼球外展伴有粗大眼震 。,24,一个半综合征,25,一个半综合征,病变累及一侧脑桥被盖部，引起该侧脑桥旁正中网状结构（,pprf,）或副外展神经核（同向运动皮质下中枢）受损，造成向病灶侧的凝视麻痹；因病变同时累及已交叉的支配同侧动眼神经核的内侧纵束，则同侧眼球也不能内收，仅对侧眼球可以外展。,26,核间性眼肌麻痹和眼球震颤是高度提示,MS,的两个体征。,若两者同时并存则提示有脑干病灶，并应高度怀疑,MS,的可能。,27,（,4,）其他脑神经受累,面神经麻痹：多为中枢性，半球白质或皮质脑干束病损；少数为周围性，病灶在脑干。,可有耳聋、耳鸣、眩晕、呕吐和咬肌力弱等，病变在脑桥。,构音障碍和吞咽困难，病变在延髓和小脑。,年轻人发生短暂性面部感觉缺失或三叉神经痛常提示,MS,，系因侵及三叉神经髓内纤维。,28,（,5,）共济失调,可见于半数患者，但,charcot,三主征（眼球震颤、意向震颤和吟诗样断续语言）仅见于部分晚期,MS,患者。,29,(6),感觉障碍,感觉异常 ：浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常，也可出现深感觉障碍 。,半数以上患者可有肢体感觉异常缺失，可有深感觉障碍和,Romberg,征。,Lhermitte,征：颈部过度前屈时，自颈部出现一种异常针刺感沿脊柱向下放散至大腿或达足部，是颈髓受累的表现。,痛性痉挛发作：四肢短暂放射性异常疼痛，该部发生强直性痉挛，常与,Lhermitte,征并存。,30,（,7,）发作性症状,极少以首发症状出现，多见于复发和缓解期。,最常见构音障碍、共济失调、单肢痛性发作、感觉迟钝、阵发性瘙痒。,手、腕和肘部屈曲性张力障碍性痉挛，伴下肢伸直，卡马西平有效。,2%-3% MS,患者可有一次或反复的痫性发作。,31,（,8,）其他症状,病理性情绪高涨，欣快和兴奋。,多数病例表现抑郁、易怒和脾气暴躁。,有些病例表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、智能低下、重复语言、猜疑和迫害妄想等精神障碍。,尿流不畅、尿急、尿频和尿失禁等膀胱直肠功能障碍，提示脊髓受损。,32,复发,-,缓解型（,relapsing remitting, R-R,）,临床最常见，约占,85%,继发进展型（,secondary-progressive, SP,）,R-R,型患者经过一段时间可转为此型,原发进展型,(primary-progressive, PP),约占,10%,，起病年龄偏大（,40,60,岁）,进展复发型,(primary-relapsing, PR),临床罕见,临床表现,多发性硬化,临床分型,33,复发,缓解（,R,R,）型,临床最常见，约,2/3,患者疾病早期出现多次复发和缓解，可急性发病或病情恶化，之后可恢复，两次复发间病情稳定。,34,继发进展型,约,50%R,R,型患者经过一段时间可转化为此型，进行性加重而不再缓解，出现渐进性神经症状恶化，伴或不伴有急性复发。,35,原发进展型,约占,10,，起病年龄偏大（,40,60,岁），呈渐进性神经症状恶化，轻偏瘫在相当长时间内缓慢进展，出现小脑或脑干症状，常有进展性脊髓病，,MRI,显示,钆,（,Gadolinium,）增强病灶较继发进展型少，,CSF,也较少炎性改变。,36,进展复发型,少见，发病后病情逐渐进展，并间有复发。,37,辅助检查,多发性硬化,脑脊液（,CSF,）检查,（,1,）单个核细胞数轻度增加或正常，通常不超过,5010,6,/L,。,（,2,）蛋白轻度增高。,（,3,）,CSF,中,IgG,合成增高。,38,（,3,）检测,IgG,鞘内合成,Csf-IgG,指数：约,70%,以上,MS,患者增高。,Csf,寡克隆带（,oligoclonal bands,，,OB,）：,MS,患者,csf,中,IgG,是,CNS,内合成的，是诊断,MS,的,csf,免疫学常规检查。,csf,中存在,OB,带而血浆中缺如才支持,MS,的诊断。,MS,患者,csf,可检出,MBP,等抗体或抗体生成。,39,辅助检查,多发性硬化,视觉诱发电位（,VEP,）,听觉诱发电位（,BAEP,）,体感诱发电位（,SEP,）,50,90%,的,MS,患者可有一项或多项异常,诱发电位,40,分辨率高，可识别无临床症状的病灶。,大小不一、类圆形的,T1,低信号、,T2,高信号。,病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象 。,辅助检查,多发性硬化,MRI,检查,41,磁共振检查,具有识别临床不明显病损的高分辨能力，使,MS,诊断不再只依赖于临床。,（,1,）侧脑室周围类圆形或融合性斑块，呈长,T,，,长,T,信号，大小不一，常见于侧脑室前角、后角周围，融合型斑块多累及侧脑室体部；,（,2,）半卵圆中心、胼胝体的类圆形斑块，脑干、小脑和脊髓的斑点状不规则斑块，呈长,T,、,长,T,信号；,（,3,）多数病程长的患者可伴有脑室系统扩张、脑沟增宽等白质萎缩征象。,42,图,11-3,多发性硬化的,MRI,表现,多发性硬化,43,MRIcerebellum,44,MRI,cerebral hemisphere,45,MRIspinal cord,46,大小不一类圆形,T1WI,低信号,T2WI,高信号,多位于侧脑室体部,前角,&,后角周围,半卵圆中心,胼胝体,或为融合斑,可有强化,MRI,检查,图,10-1,MS,患者,MRI,显示脑,室周围白质多发斑块并强化,47,图,10-1,MS,患者,脊髓,MRI,的,T2W,像多发斑块,增强后强化,3. MRI,检查,48,T2,DWI,FLAIR,FLAIR,FLAIR,FLAIR,MS,患者,MRI,脑干,脑室旁,丘脑,颞叶,半卵圆中心,皮质下多发病灶,辅助检查,49,MS MRI,特征,50,MS MRI,特征,DAWSON,征：走行垂直于脑室的穿支小静脉周围区域的脱髓鞘病变,51,MS MRI,特征,52,从病史和神经系统检查，表明中枢神经系统白质内,同时存在着两处以上的病灶。,起病年龄在,10,50,岁之间。,有缓解与复发交替的病史，两次发作的间隔至少,1,个月，每次持续,24,小时以上；或呈缓慢进展方式,。,可排除其他疾病。,诊断,多发性硬化,53,诊断标准,2010,年版,McDonald,诊断标准,54,MS,诊断要点,空间的多发性,DIS,（,disseminated inspace ),时间的多发性,DIT,（,disseminated intime),排除其他可能,55,肯定,MS,完全符合诊断标准，其他疾病不能更好的,解释临床表现,可能,MS,不完全符合诊断标准，临床表现怀疑,MS,非,MS,在随访和评估过程中发现其他能更好解释,临床表现的疾病诊断,MS,诊断级别,56,（一）,临床表现,2,次临床发作,a,; 2,个病灶的客观临床证据,或,1,个病灶的客观临床证据并有,1,次先前发作的合理证据,b,57,a,：,一次发作,(,复发、恶化,),被定义为：,(1),具有,CNS,急性炎性脱髓鞘病变特征的当前或既往事件；,(2),由患者主观叙述或客观检查发现；,(3),持续至少,24 h,；和,(4),无发热或感染征象。,临床发作需由同期的客观检查证实；即使在缺乏,CNS,客观证据时，某些具有,MS,典型症状和进展的既往事件亦可为先前的脱髓鞘病变提供合理支持。患者主观叙述的发作性症状,(,既往或当前,),应是持续至少,24 h,的多次发作。,确诊,MS,前需确定：,(1),至少有,1,次发作必须由客观检查证实；,(2),既往有视觉障碍的患者视觉诱发电位阳性；或,(3)MRI,检查发现与既往神经系统症状相符的,CNS,区域有脱髓鞘改变。,58,b,：根据,2,次发作的客观证据所做出的临床诊断最为可靠。在缺乏神经系统受累的客观证据时，对,1,次先前发作的合理证据包括：,(1),具有炎性脱髓鞘病变典型症状和进展的既往事件；,(2),至少有,1,次被客观证据支持的临床发作。,c,：不需要进一步证据。但仍需借助影像学资料并依据上述诊断标准做出,MS,相关诊断。当影像学或其他检查,(,如,CSF),结果为阴性时，应慎重诊断,MS,或考虑其他可能的诊断。诊断,MS,前必须满足：,(1),所有临床表现无其他更合理的解释；和,(2),有支持,MS,的客观证据。,d,：不需要钆增强病灶。对有脑干或脊髓综合征的患者，其责任病灶不在,MS,病灶数统计之列。,59,（二）,临床表现,+,附加证据,2,次临床发作,a,; 1,个病灶的客观临床证据,空间的多发性需具备下列,2,项中的任何一项,:,MS 4,个,CNS,典型病灶区域,(,脑室旁、近皮质、幕下和脊髓,),d,中至少,2,个区域有,1,个,T2,病灶,;,等待累及,CNS,不同部位的再次临床发作,a,60,（三）,临床表现,+,附加证据,1,次临床发作,a,; 2,个病灶的客观临床证据,时间的多发性需具备下列,3,项中的任何一项,:,任何时间,MRI,检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶,;,随访,MRI,检查有新发,T,病灶和,/,或钆增强病灶，不管与基线,MRI,扫描的间隔时间长短,;,等待再次临床发作,a,61,（四）,临床表现,+,附加证据,1,次临床发作,a,; 1,个病灶的客观临床证据,(,临床孤立综合征,),空间的多发性需具备下列,2,项中的任何一项,:,MS 4,个,CNS,典型病灶区域,(,脑室旁、近皮质、幕下和脊髓,),d,中至少,2,个区域有,1,个,T2,病灶,;,等待累及,CNS,不同部位的再次临床发作,a,;,时间的多发性需具备以下,3,项中的任何一项,:,任何时间,MRI,检查同时存在无症状的钆增强和非增强病灶,;,随访,MRI,检查有新发,T2,病灶和,/,或钆增强病灶，不管与基线,MRI,扫描的间隔时间长短,;,等待再次临床发作,a,62,临床孤立综合征,是对首次发生的临床事件、其症状和体征高度提示中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的概括性定义。一般发生,2045,岁。急性或亚急性起病，症状超过,24,小时,，,在,23,周内迅速进展。常累及视神经、脑干或者脊髓，如急性视神经炎,、,急性脊髓炎、脑干炎等。多表现为单相思病程以及单发病灶。临床孤立综,合,征一般作为多发性硬化的首发表现，高度提示发展为多发性硬化的可能。,63,（五）,临床表现,+,附加证据,提示,MS,的隐袭进展性神经功能障碍,( PPMS),回顾或前瞻研究证明疾病进展,1,年并具备下列,3,项中的,2,项,d,:,MS,典型病灶区域,(,脑室旁、近皮质或幕下,),有,1,个,T2,病灶以证明脑内病灶的空间多发性,;,脊髓内有,2,个,T2,病灶以证明脊髓病灶的空间多发性,;,CSF,阳性结果,(,等电聚焦电泳证据有寡克隆区带和,/,或,IgG,指数增高,),64,急性发作期治疗,缓解期 疾病修饰治疗,对症治疗,治 疗,多发性硬化,抑制炎性脱髓鞘病变进展,防止急性期病变恶化及缓解期复发,多发性硬化治疗的主要目的：,多发性硬化治疗措施：,65,糖皮质激素：,是多发性硬化急性发作和复发的主要治疗药物，可加速急性复发的恢复和缩短复发期病程，但不能改善恢复程度，长期应用不能防止复发 。,血浆置换,免疫球蛋白,治疗,多发性硬化,急性发作期治疗：,66,1,）、甲基强的松龙（,methylprednisolong,）：显效较快，作用持久。,5%,葡萄糖,500ml+,甲强龙,1000mg,静脉滴注，,3-4,小时滴完，连用,3-5,天为一疗程；继之以强的松（,prednison,）,60mg/d,口服，,12,天后逐渐减量至停药。,67,缓解期治疗,1.,复发型,MS,-,干扰素：,IFN-,能抑制,T,淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏障进入中枢神经系统。,醋酸格拉默：,一种结构类似于髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物。可能通过激活其反应性,Th2,细胞，阻断,T,淋巴细胞而发挥抗炎作用 。,那他珠单抗：,一种重组人单克隆抗体，主要通过选择性地与整合素,4,结合，阻止白细胞粘附内皮细胞和穿过血脑屏障发挥免疫调节作用。,米托蒽醌：,一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。通过减少,B,淋巴细胞，抑制辅助性,T,淋巴细胞功能，加强,T,细胞的抑制活性而发挥免疫抑制作用。推荐用于,SP-MS,、,PR-MS,患者及重症,RR-MS,患者 。,治疗,多发性硬化,68,缓解期治疗,1.,复发型,MS,芬戈莫德,：一种针对淋巴细胞神经鞘氨醇,1-,磷酸受体的免疫调节剂，能抑制淋巴细胞向淋巴结迁移 。,特立氟胺,：为来氟米特的活性产物，通过抑制线粒体内的二氢乳清酸脱氢酶（,dihydroorotate dehydrogenase,，,DHODH,）而抑制嘧啶合成，进而抑制淋巴细胞增殖 。,硫唑嘌呤,：具有细胞毒性及免疫抑制作用，对降低年复发率可能有效，但不能延缓残疾进展 。,静注人免疫球蛋白,（,IVIG,）：对不能耐受一、二线,DMDs,不良反应或妊娠及产后阶段的患者，可使用,IVIG,治疗 。,治疗,多发性硬化,69,缓解期治疗,2.,继发进展（,SP,）型,MS,对不伴复发的,SP-MS,，目前治疗手段较少。,可选用：,米托蒽醌：为目前被批准用于治疗,SP-MS,的唯一药物，能延缓残疾进展 。,免疫抑制剂：如,甲氨,蝶呤、环磷酰胺、环孢霉素,A,等。,治疗,多发性硬化,70,缓解期治疗,3.,原发进展型,MS,目前尚无有效的治疗药物,-,干扰素及血浆置换治疗无效,环孢素,A,、甲氨蝶呤、环磷酰胺可能有效,治疗,多发性硬化,71,对症治疗,疲劳症状：足够的休息，金刚烷胺或,5-,羟色胺再摄取抑制剂。,行走困难：达方吡啶（,dalfampridine,）是一种缓释制剂，能阻断神经纤维表面的钾离子通道 。,膀胱、直肠功能障碍：抗胆碱对尿潴留可能有用，尿失禁可选用溴丙胺太林 。,痉挛性截瘫或痛性痉挛：巴氯芬、卡马西平或氯硝西泮可能有效。,治疗,多发性硬化,72,对症治疗,认知障碍：胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐（,donepezil,）和认知康复治疗可能有效；,抑郁：可选择地昔帕明（,desipramine,）或帕罗西汀（,paroxetine,）,男性患者勃起功能障碍可选用西地那非（,sildenafil,）治疗。眩晕症状可选择美克洛嗪（,meclizine,）、昂丹司琼,(ondansetron),或东莨菪碱（,scopolamine),治疗。,治疗,多发性硬化,73,急性发作期治疗,缓解期 疾病调节治疗,对症治疗,治 疗,多发性硬化,抑制炎性脱髓鞘病变进展,防止急性期病变恶化及缓解期复发,多发性硬化治疗的主要目的：,多发性硬化治疗措施：,74,女性、,40,岁前发病预后较好。,累及锥体系和小脑预后较差。,急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难于预测 。,病后存活期可长达,20,30,年，但少数可于数年内死亡 。,预后,多发性硬化,75,多发性硬化的鉴别诊断,视神经脊髓炎,急性播散性脑脊髓炎,脑白质营养不良,脊髓肿瘤,大脑淋巴瘤,脑动脉炎,脑干胶质瘤,颈椎病,76,多发性硬化的鉴别诊断,脑白质营养不良,指遗传因素所致的中枢神经系统髓鞘发育异常的疾病，多发生儿童或青少年，起病隐袭，进行性加重，无缓解复发，,MRI,示病灶对称。,脊髓肿瘤,慢性起病，症状进行性加重，腰穿奎氏试验不通畅，脑脊液蛋白明显增高，,MRI,可显示病变有占位效应,。,77,多发性硬化的鉴别诊断,脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形 伴多次出血发作、神经白塞病可类似,MS,复发，应通过详尽的病史、,MRI,及,DSA,等进行鉴别。,脑干胶质瘤 根据,MS,复发缓解的病程及,MRI,可鉴别。,颈椎病 脊髓,MRI,可确诊。,大脑淋巴瘤 可见,CNS,多灶性复发性病损，对类固醇反应良好，,MRI,显示脑室旁病损与,MS,斑块极为类似，但此病无缓解，,CSF,无,OB,。,78,第二节 视神经脊髓炎,Neuromyelitis Optica,，,NMO,79,视神经脊髓炎（,neuromyelitis optica,，,NMO,）是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统（,CNS,）炎性脱髓鞘疾病。,NMO,的病因主要与水通道蛋白,4,抗体（,AQP4-IgG,）相关，是不同于多发性硬化（,multiple sclerosis,，,MS,）的独立疾病实体。,NMO,临床上多以严重的视神经炎（,optic neuritis,，,ON,）和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎（,longitudinally extensive transverse myelitis,，,LETM,）为特征表现，常于青壮年起病，女性居多，复发率及致残率高。,概 念,视神经脊髓炎,80,视神经脊髓炎（,neuromyelitis optica, NMO,）,视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性,脱髓鞘病变,由,Devic,于,1894,年首次描述,急性或亚急性起病的单侧或双侧视神经炎,在其前或其后数日或数周伴发横贯性或上升性脊髓炎,概 念,视神经脊髓炎,81,NMO,的病因及发病机制尚不清楚。近年研究发现,CNS,水通道蛋白,4 (aquaporin-4, AQP-4),的抗体，是,NMO,较为特异的免疫标志物，被称为,NMO-IgG,。与,MS,不同，,NMO,是以体液免疫为主的,CNS,炎性脱髓鞘病。,病因及发病机制,视神经脊髓炎,82,病变主要累及视神经、视交叉和脊髓 ，表现为脱髓鞘、硬化斑及坏死，伴血管周围炎性细胞浸润 。,病 理,视神经脊髓炎,83,发病年龄以,40,岁左右最多，儿童和老年人发病少见，男女均可发病，女：男比例,5,10:1,。,双侧同时或相继发生的视神经炎（,optic neuritis, ON,）以及急性横贯性或播散性脊髓炎是本病特征性表现。,临床表现,视神经脊髓炎,84,视神经炎急性起病者在数小时或数日内单眼视力部分或全部丧失，伴眶内疼痛，眼球运动或按压时明显，眼底可见视神经乳头水肿，晚期可见视神经萎缩。,脊髓损害呈单相型或慢性多相复发型病程。,临床表现,视神经脊髓炎,85,视神经脊髓炎谱系疾病（,NMOSDs,）,是指视神经脊髓炎及其他伴,NMO-IgG,阳性的一类相关疾病的总称。因其具有相似的临床特点和发病机制，故将其总结为一类疾病。,临床表现,视神经脊髓炎,86,视神经脊髓炎谱系疾病（,NMOSDs,）,主要包括,：,1,、病变限定于视神经和脊髓,:,（,1,）特发性单时相或复发性长节段横贯性脊髓炎（病灶,3,椎体节段）；（,2,）双侧同时发生或复发性的视神经炎。,2,、亚洲视神经脊髓型,MS:,（,1,）自身免疫疾病相关的视神经炎或长节段横贯性脊髓炎（尤其是,SLE,或,Sjogren s,病）（,2,）伴有,NMO,特征的颅内病灶（下丘脑、胼胝体、脑室周围、脑干）的视神经炎或脊髓炎。,3,、以下特征性临床表现合并,NMO-IgG,阳性者：（,1,）顽固性呃逆或呕吐；（,2,）可逆性后部脑病综合征。,临床表现,视神经脊髓炎,87,脑脊液细胞数增多，可,5010,6,/L,，以,中性粒细胞为主，,CSF,蛋白增高在复发型较单相,病程明显 。,血清,NMO-IgG,（,AQP4,抗体），是,NMO,相对特异,性自身抗体标志物，其强阳性提示疾病复发可能,性较大 。,诱发电位，多数患者表现为,VEP,的异常。,辅助检查,视神经脊髓炎,88,脊髓,MRI,脊髓内条索状的长,T1,、长,T2,信号，纵向融合病灶常,3,个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质，病灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。,辅助检查,视神经脊髓炎,89,辅助检查,视神经脊髓炎,90,辅助检查,视神经脊髓炎,91,辅助检查,视神经脊髓炎,92,急性起病,双侧同时或相继发生的视神经炎，以及急性,横贯性或播散性脊髓炎的临床表现。,MRI,显示视神经和脊髓病灶，视觉诱发电位异常，,CSF,可出现寡克隆区带，血清,NMO-IgG,（,AQP-4,抗体）,多为阳性。,诊 断,视神经脊髓炎,93,2006,年,Wingerchuk,修订的,NMO,诊断标准,（,1,）必要条件,:,视神经炎,;,急性脊髓炎,（,2,）支持条件,:,脊髓,MRI,异常病灶,3,个椎体节段,;,头颅,MRI,不符合,MS,诊断标准,;,血清,NMO-IgG,阳性,具备必要全部条件和支持条件中的,2,条，即可诊断,NMO,诊 断,视神经脊髓炎,94,视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别,临床特点,视神经脊髓炎,多发性硬化,种族,亚洲人多发,西方人多发,前驱感染或预防接种史,多无,可诱发,发病年龄,任何年龄，中位数,39,岁,儿童和,50,岁以上少见，中位数,29,岁,性别（女：男）,5-10,：,1,2,：,1,发病严重程度,中重度多见,轻、中度多见,发病遗留障碍,可致盲或严重视力障碍,不致盲,临床病程,85%,为复发型，较少发展为继发进展型，少数为单时相型,85%,为复发缓解型，最后大多发展成继发进展型，,10%,为原发进展型，,5%,为进展复发型,血清,NMO-IgG,大多阳性,大多阴性,脑脊液细胞,多数患者白细胞,510,6,/ L,，少数患者白细胞,5010,6/,L,，中性粒细胞较常见，甚至可见嗜酸细胞,多数正常，白细胞,3,个椎体节段，轴位像多位于脊髓中央，可强化,脊髓病灶,2,个椎体节段，多位于白质，可强化,脑,MRI,无，或点片状、皮质下、下丘脑、丘脑、导水管周围，无明显强化,侧脑室旁白质、皮质下白质、小脑及脑干，可强化,视神经脊髓炎,95,NMOSD,治疗应该遵循在循证医学证据的基础上，结合患者的经济条件和意愿，进行早期、合理治疗。目前,NMOSD,的治疗推荐主要是基于一些小样本临床试验、回顾性研究、以及专家共识并借助其他自身免疫性疾病治疗经验而得出。,NMOSD,的治疗分为急性期治疗、序贯治疗（免疫抑制治疗）、对症治疗和康复治疗。,治 疗,视神经脊髓炎,96,急性发作期治疗,首选大剂量甲泼尼龙冲击疗法,治疗原则：大剂量冲击，缓慢阶梯减量，小剂量长期维持。,缓解期治疗,主要通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗 ：,硫唑嘌呤,利妥昔单抗,环磷酰胺,吗替麦考酚酯,对症治疗,见第一节多发性硬化,治 疗,视神经脊髓炎,97,第三节,急性播散性脑脊髓炎,Acute disseminated encephalomyelitis,ADEM,98,广泛累及脑和脊髓白质的急性或亚急性炎症性脱髓鞘疾病,通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后,病理特征为小静脉和中等静脉周围的炎症性、多灶性、弥散性髓鞘脱失,概 念,急性播散性脑脊髓炎,99,确切病因不明,与免疫相关,病因及发病机制,急性播散性脑脊髓炎,100,常发生于感染或疫苗接种后，好发于儿童，起病较多发性硬化急，更凶险，常伴发热、剧烈头痛或神经根放射性痛、脑膜刺激征、精神异常、意识障碍等，球后视神经炎少见，病程比多发性硬化短，多无缓解复发病史。,临床表现,急性播散性脑脊髓炎,101,好发儿童和青壮年 ，感染或疫苗接种后,1,2,周急性起病，脑脊髓炎常见于皮疹后,2,4,日。,以往曾认为单相性是其病程特征，现已发现,2,个复发变异型，包括复发型和多相型,。,急性坏死性出血性脑脊髓炎（,acute necrotizing hemorrhagic encephalomyelitis,）又称为急性出血性白质脑炎，认为是,ADEM,暴发型 。,临床表现,急性播散性脑脊髓炎,102,临床表现,急性播散性脑脊髓炎,常有脑病,(,精神行为异常与意识改变,),、,虚性脑膜炎,、,发热,、,痫性发作,;,部分患者脑膜受累,，,表现为头痛,、,呕吐,、,脑膜刺激征,;,可有全身乏力,、,恶心等非特异性表现；高颈段脊髓波及脑干时可有呼吸衰竭,。,其多灶性神经缺损表现取决于炎症脱髓鞘累及部位和严重程度,，,包括锥体束,、,大脑半球,、,椎体外系,、,小脑,、,脑干,、,脊髓等的不同组合,。,103,外周血白细胞增多，血沉加快。脑脊液压力增高或正常，,CSF-MNC,增多。,EEG,常见弥漫的,和,波。,CT,显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区，急性期呈明显增强效应；,MRI,可见脑和脊髓白质内散在多发的,T1,低信号、,T2,高信号病灶 。,辅助检查,急性播散性脑脊髓炎,104,感染或疫苗接种后急性起病。,脑实质弥漫性损害 、脑膜受累和脊髓炎症状。,CSF-MNC,增多、,EEG,广泛中度异常、,CT,或,MRI,显示脑和脊髓内多发散在病灶。,诊 断,急性播散性脑脊髓炎,105,急性播散性脑脊髓炎,106,治 疗,急性播散性脑脊髓炎,肾上腺皮质类固醇,早期足量的应用,是治疗,ADEM,的主要措施，目前主张静滴甲泼尼龙,500,1000mg/d,或地塞米松,20mg/d,冲击治疗，以后逐渐减为泼尼松口服 。,对肾上腺皮质类固醇疗效不佳者可考虑用血浆置换或免疫球蛋白冲击治疗 。,107,预后,急性播散性脑脊髓炎,ADEM,患者可在疫苗接种后复发，故确诊后应至少,6,个月内避免疫苗接种或其他免疫刺激。,108,图,11-6 Balo,病的,MRI,表现,同心圆性硬化,影像表现,109,肾上腺脑白质营养不良,110,图,11-7,脑桥中央髓鞘溶解症,MRI,表现,脑桥中央髓鞘溶解症,MRI,可发现脑桥基底部特征性蝙蝠翅膀样病灶，呈对称分布,T1,低信号、,T2,高信号，无增强效应,辅助检查,111,思考题,1,多发性硬化的诊断标准是什么,?,2,临床上多发性硬化应注意与哪些疾病鉴别,?,112,参考书目,1,陈生弟，高成阁主编,.,神经与精神疾病,.,北京：人民卫生出版社，,2015.,2,吕传真,周良辅主编,.,实用神经病学,.,上海：上海科学技术出版社，,2014.,3,王笑中,焦守恕,.,神经系统疾病症候学,.,北京：人民卫生出版社，,1979.,4,肖军,.,神经病诊断学,.,四川：四川科学技术出版社，,2006.,113,