CKD-MBD肾性骨病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CKD-MBD,的诊断与治疗,肾性骨病,肾性骨病的定义、分类,肾性骨病的病因及发病机理,肾性骨病的临床表现,肾性骨病的诊断,肾性骨病,(,甲旁亢,SHPT,骨病,),的处理原则,肾性骨病,又称,肾性骨营养不良,-Old,（,Renal,Osteodystrophy,ROD,),是指发生于慢性肾衰（,CRF,）,时的代谢性骨病,是长期代谢紊乱导致骨重塑异常的复杂结果。,当,GFR,下降,50%,时，已有,50%CRF,患者可出现,ROD,。,当进入透析阶段，几乎,100%,患者均有,ROD,ROD,包括了一系列异常的骨重塑过程，最终导致各型骨病。,2006,年,KDIGO,：,CKD-MBD,定义,CKD,时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性（系统性）疾病，具有下列一个或以上表现：,钙、磷、,PTH,或维生素,D,代谢异常,骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常,血管或其他软组织钙化,KDIGO,：,CKD-MBD,分类（,2006,）,L,LB,LC,LBC,+,+,+,+,-,+,-,+,-,-,+,+,分类,生化异常,(L),骨病,(B),血管软组织钙化,(C),.,Kidney Int.,2006;69:1945-1953.Copyright 2006.,肾性骨病,-,分类,高,转化骨病（,High,tumover,bone disease,）,又称甲旁亢骨病，主要以甲状旁腺分泌亢进及骨形成增加为特征，其骨细胞增生活跃，骨转化率增高。,低转化骨病（,Low,tumover,bone disease,）,包括骨软化病症和无动力性骨病，其特点是骨转化率和矿化率均降低。,混合性骨病（,Mix renal,osteodystrophy,）,由甲旁亢和矿化缺陷引起，骨形成率可正常或降低，交织骨样组织与板层骨样组织共存，总骨量变化不定。,肾脏病变,GFR 1,羟化酶活性,肾小管排,PO,4,3-,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,血,PO,4,3-,肠道钙吸收,血,Ca,骨矿化不良,PTH,骨软化病,继发性甲旁亢,动员骨,Ca,入血,肾性骨营养不良,肾性骨病,-,病因及发病机理,维生素,D,代谢异常,磷酸盐代谢异常,肾性骨病,-,临床表现,软骨病,骨疼痛，肌无力,纤维性骨炎,自发性骨痛，,PTH,持续升高,皮肤搔痒,皮内钙沉积，尿毒症毒素,迁徙性钙化,钙磷乘积,70,肾性骨病,-,临床表现,血钙,：血钙浓度在甲旁亢骨病和混合性骨病中低于正常，而在低转化骨病中则正常或正常偏高。,血磷：,晚期肾衰患者的血磷升高。,血碱性磷酸酶：,包括总血碱性磷酸酶和骨特异性血碱性磷酸酶两种，前者主要反映骨骼与肝脏碱性磷酸酶的活性，在高转化和混合性骨病中明显升高，低转化骨病患者多正常，但易受肝功能影响。后者由成骨细胞分泌，在骨形成和骨矿化过程中发挥重要作用，对诊断各型骨病具有很高的价值。,血清骨钙素：,反应成骨细胞活性；,血,PTH,：,全段,PTH,分泌后分解成氨基（,N,）,端和羧基（,C,）,端片段，测定,N,端片段比测定,C,端对诊断甲旁亢骨病意义更大。,血,1.25-(OH),2,D,3,：,肾衰时血,1.25-(OH),2,D,3,浓度下降。,肾性骨病,-,诊断,慢性肾衰患者合并骨痛等临床症状,血液检查,低钙,高磷,iPTH,AKP,X-,线检查,骨活检,肾性骨病,-,自然病程,透析前骨病：,透析前肾性骨病主要类型是混合性骨病，并且甲旁亢骨病是肾性骨病的最早表现之一。,血液透析,肾性骨病随血液透析而加重，严重骨病的发生率随血透时间延长而增高。长期血透患者混合性骨病发生率为,45-80%,，甲旁亢骨病发生率为,5-30%,，低转化骨病为,5-25%,。,持续性非卧床性腹膜透析,持续性非卧床性腹膜透析与血液透析在骨病的演化方面无显著差异。,肾脏移植,肾移植成功后骨病的表现有赖于移植前的骨代谢状态，移植及其治疗造成的新因素。,CKD-MBD,预后,National Kidney Foundation.,Am J Kidney Dis,.2003;42(suppl 3):S1-S201.,Block GA,et al.,J Am Soc,Nephrol,.,2004;15:2208-2218.,Kestenbaum,B,et al.,Eur,J,Clin,Invest.,2007;37:607-622.,Goodman WG,et al.,Am J Kidney Dis.,2004;43:572-579.,Moe S,et al.,Kidney Int.,2006;69:1945-1953.,钙、磷、,PTH,或维生素,D,代谢异常,生化异常,钙化,血管或其它软组织钙化,肾性骨营养不良,骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常,骨痛,骨折,甲状旁腺增生,甲状旁腺切除,心血管事件增加,住院率增加,死亡率增加,预后,CKD-MBD,的治疗原则,降低血磷,限制磷的摄入,(600,1000mg/d),使用磷结合剂,充分透析,改善血液净化方式,纠正低血钙,1,25(OH)2D3,的合理应用,经规范的药物治疗仍不能控制的严重的,SHPT(iPTH,持续,800 pg/ml),，并且有顽固的高钙血症和,(,或,),高磷血症，对治疗抵抗者，以及经同位素或超声检查证实存在甲状旁腺腺瘤或结节者，建议实施甲状旁腺次全切除术或甲状旁腺全切加自体移植术。,甲旁亢（,SHPT,）骨病的处理原则,控制血磷,维持血钙在正常水平，减少钙磷，防止高血钙,控制甲状旁腺过度增生与分泌,VitD3,的合理使用,甲状旁腺手术切除与局部注射治疗,降低血磷,1,、,限制饮食中磷的摄入：,每日摄入量控制于,800-1000mg,以内,2,、磷的结合剂的使用：,主要用于饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围者,含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，并于餐中服用，以最大程度发挥降血磷的作用。（为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过,1500mg,，包含饮食在内的总钙摄入量应低于,2000mg,。）,有高血钙时应停用如含钙的磷结合剂，有条件可选择不含钙的磷结合剂，如,Renagel,（,Sevelamer,HCL,），碳酸镧等。,如上述措施及充分透析仍然有严重的高血磷（,7mg/dl,）,可短期（,3,4,周）使用含铝的磷结合剂，然后改用其它制剂。,3,、充分透析：,增加透析对磷的清除，有助于控制透析间期的血磷水平。,纠正低血钙，减少钙负荷，防止高血钙,低血钙,补充含钙制剂,VitD3,相对高的含钙透析液,高血钙：,当血钙,10.5mg/dl,（,2.62mmol/L,）时需治疗,减少钙盐摄入,减少与停用含钙制剂,减少与停用活性,VitD,制剂,使用低钙透析液（,1.25mmol/L,）,活性维生素,D,的合理应用,SHPT,应早期监测，早期治疗,CKD,的不同分期，对,PTH,有不同的目标范围，要选用不同的治疗方法。,以最小的,VitD3,剂量，维持血,PTH,、,Ca,、,P,在合适的目标范围，避免不良反应。,HO,OH,CH,2,CH,3,CH,3,H,CH,3,CH,3,OH,25,1,罗盖全的化学结构,（,-,）维生素,D,的来源,化学成分：,1,25(OH),2,D,3,通用名：骨化三醇,分子式：,C,27,H,44,O,3,分子量：,416,65,罗盖全,_,化学结构带来的优势,罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素,D,3,1,25(OH),2,D,3,1,25(OH),2,D,3,（,罗盖全）,1,25(OH),2,D,3,1,25(OH),2,D,3,25,羟化酶,1,羟化酶,1,(OH),D,3,普通,VitD,3,25-(OH)D,3,吸收,（二）罗,盖,全,药代动力学特性,口服后很快被吸收,2-6,小时达血药浓度峰值,7,小时后尿钙水平增高,9-10,小时,1,24,25(OH),2,D,3,其他,经肝肾双线排泄,80%,从肝、胆汁及肠道中排出,20%,从肾脏排出,半衰期,代谢产物,排泄,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,对,SHPT,治疗作用机制,直接作用,降低,PTH,的基因转录，抑制甲状旁腺细胞增殖，直接抑制,PTH,合成与分泌,增加甲状旁腺维生素,D,受体数，增加甲状旁腺对钙的敏感性，恢复钙调定点正常,间接作用,促进肠钙吸收,，纠正,低钙血症，反馈抑制,PTH,分泌,对骨作用,作用于骨骼的,VDR,，增加其数目与敏感性，改善骨骼对,PTH,的抵抗，调节骨代谢，促进骨形成，有效缓解骨痛,CKD 3,、,4,、,5,期的患者，血浆,PTH,超过目标范围,（,3,期,70pg/ml,4,期,110pg/ml,，,5,期,300pg/ml,）,治疗前纠正钙、磷水平异常，,使,CaXP,55mg,2,/dl,2,非肾功能迅速恶化及不愿随访的患者,适应症,目标范围,分期,PTH,目标范围,钙、磷维持水平,Ca*,P,3,期,35-70pg/ml,(3.85-7.7pmol/L),8.4-9.6mg/dl,(2.10-2.37mmol/L),2.7-4.6mg/dl,(0.87-1.49mmol/L),4,期,70-110pg/ml,(7.7-12.1pmol/L),同 上,5,期,150-300pg/ml,(16.5-33pmol/L),8.4-10.2mg/dl*,(2.10-2.54mmol/L),3.5-5.5mg/dl,(1.13-1.78mmol/L),根据,CKD,的不同分期，要求,PTH,维持相应目标范围，同时血,Ca,、,P,维持相应的正常水平,*血钙应以矫正钙浓度为标准,矫正钙血清总,Ca,0.8(0.4-,白蛋白浓度,g/dl),*CKD5,期患者 血,Ca.P.,浓度应尽量接近目标值的低限为佳。,钙磷乘积：,CaP,70pg/ml,4,期,110pg/ml,，,5,期,300pg/ml),治疗前纠正钙、磷水平异常，使,Ca P1000pg/ml,每次,4,6ug,，每周,2,次（,8,12ug/w,）,注意事项,顽固性症状或,iPTH,300-500pg/ml,时，及时用冲击疗法,用磷结合剂，控制血磷在,1.83mmol/l,以下,监测血钙浓度，当血钙,10.5mg/dl,时，停用罗盖全,待血钙恢复正常后，调整剂量重新开始使用。,甲状旁腺增生过大或结节增生时，首先局部酒精固定或手术切除,甲状旁腺切除,甲状旁腺切除至今仍然是治疗重度甲旁亢伴结节性增生的有效手段，主要包括药物性切除和手术切除,甲状旁腺手术切除的指征,有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒,有下列任何一项者,1.,持续高钙血症，难治性瘙痒,2.Ca,2+,P,3-,70,，,伴软组织钙化,3.,进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形,4.,肢端缺血坏死,5.,甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差,甲状旁腺手术切除方式,甲状旁腺次全切除,甲状旁腺全切,+,前臂种植,甲状旁腺全切，前臂不种植,谢谢！,