中国加速康复外科围手术期管理-专家共55张课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,此处编辑母版单击标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中国加速康复外科围手术期管理 专家共,36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。马克吐温,37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。威皮物特,38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。菲力普斯,39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。朱尼厄斯,40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。爱献生,中国加速康复外科围手术期管理 专家共中国加速康复外科围手术期管理 专家共36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。马克吐温,37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。威皮物特,38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。菲力普斯,39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。朱尼厄斯,40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。爱献生中国加速康复外科围手术期管理,专家共识2016,内容,前言,、术前准备,、呼吸系统管理及并发症防治,四、麻醉管理的优化,五、疼痛治疗,六、减少手术应激,七、术后相关问题处理原则,八、营养支持,九、出院标准及随访,十、结语,通过对笔者工作的盐城市盐都区18所农村初中的教学调研和对66名教师的走访，发现当前我区农村初中化学课外实验教学与课程目标之间存在不小的距离。,1 农村初中化学课外实验中存在的问题,课外实验的完成率不高。九年级化学教科书（人民教育出版社，2012年6月第1版，下同）中设置的9个课外实验完成率都比较低，多数教师对其不作要求，少数教师布置学生回家做，但不指导也不作检查与交流，学生做与不做不知道，从而流于形式。,课外实验缺乏计划性。在教学计划中鲜见课外实验，一些教师在组织学生开展课外实验时存在一定的随意性和盲目性。,课外实验与课堂教学相脱节。教师的备课中几乎没有备课外实验，没有很好地将课外实验融入正常的实验教学中；教研活动中几乎看不到对课外实验的研讨。,课外实验缺乏操作性。现行教科书和专业杂志中提供一些课外实验缺乏操作性，很难独自完成。,实验资源缺乏。实验室平常对学生不开放，课外实验缺乏专门教师和实验仪器、药品，学生课外也没有时间去实验室。,2 提高农村初中化学课外实验实效性的建议,2.1 提高对课外化学实验的认识,要充分认识化学课外实验在弥补化学课堂实验教学的不足、激发并保持学生的学习兴趣和全面发展学生的化学学科核心素养等方面有不可忽视的作用。开展课外实验不仅是深化改革、加强和改进实验教学的需要，也是为学生提供动手实验的机会，更是培养学生探究能力和合作能力、展示学生创造性的很好方法。,要充分发挥教科书中课外实验栏目的功能，把课外实验纳入实验教学计划，对将要开展的课外实验活动进行合理的安排，做到有的放矢。教师在备课时也应当把与课外实验有关的内容写进教学设计中，以便开展课外实验活动时有针对性的指导。,要让学生认识到课外实验不是回家随便做游戏，也不只是“趣味”，而是实实在在的“科研”。,2.2 课内外融合，精心设计课外实验活动,创造条件去完成教科书中的课外实验。提倡用生活中物品、自制器具、购买必须的仪器和药品完成教科书中的课外实验。如购买食品级的碳酸氢钠和柠檬酸，用500mL瓶装矿泉水制作“汽水”，学生也可以放心地喝。,活动的设计应当符合学生的心理特点。从学生熟悉的事物出发，由浅入深，精心设计学生喜爱的活动；要把握好探究的水平，避免浅尝辄止或随意提升探究难度；实验过程中要处理好教师包办代替或学生放任自流的现象。,增强课外实验的趣味性和时代性。在绪言课中补充一些激发学生学习兴趣的趣味实验，突出以声、色、光等形式表现出其中的化学原理，吸引学生注意力，激发学生学习化学的兴趣，调动学生学习积极性。如“干冰云海大泡泡”1：在水槽中加入半水槽的热水，向其中加入300g的干冰，干冰迅速气化，出现云雾缭绕的美景，然后用沾有泡泡水的抹布在水槽口抹上一层泡泡水，生成的二氧化碳气体将泡泡水吹起，形成一个美丽的大泡泡。既激发学生的学习兴趣，也为后面学生学习“干冰升华”、完成教科书上册P123“ 练习与应用 2”打下实验基础。,结合具体知识的教学增加课外实验。如在学习“碱的性质”后补充课外实验“二氧化碳与氢氧化钠的喷泉实验”2。又如在“二氧化碳制取的研究”中，使用稀盐酸而不用浓盐酸或稀硫酸，使用石灰石颗粒而不用碳酸钙或碳酸钠粉末；而在“灭火器原理”实验中却是使用浓盐酸而不用稀盐酸，使用碳酸钠而不用石灰石。可设计一个“冒泡大比武”的课外实验3（如图1）：（1）通过对比A和B、A和C的冒泡剧烈情况，得知颗粒大小不同造成的差别，而A中反应平稳、速率适中，所以用石灰石颗粒而不用碳酸钙或碳酸?c粉末，而在灭火器中却是产生大量气泡越快越好，当然是选用浓盐酸和碳酸钠比较好；（2）通过比较A和D的冒泡情况，D开始时石灰石表面迅速冒出气泡，渐渐会停止产生气泡，而A中石灰石表面冒气泡是持续不断的，所以，用稀盐酸而不用稀硫酸；（3）E浓盐酸样品，产生大量白雾，让学生明白这样会造成制得的二氧化碳不纯，所以不用浓盐酸制取二氧化碳。使化学知识的学习、科学探究能力的形成与化学学科核心素养的发展有机结合起来。,将一些耗时长的实验探究移到课外去做。如“实验4-4实验室制取蒸馏水”，即使用组装好的装置进行实验，从开始加热到“弃去开始馏出的部分液体，收集10mL左右蒸馏水”4大约需要50min。到实验室用“实验室常用的蒸馏装置”和“制取蒸馏水的简易装置”同时进行实验，既可以减少对课堂教学时间的占用，也让学生有足够的时间近距离观察实验、比较装置。又如“探究铁制品锈蚀的条件”，教科书上明确“本探究应在一周前开始做”，可以让学生提前12周到实验室按要求做实验，每天下午到实验室观察、记录实验现象，并在同一角度拍照。到正式上这部分内容时，一是展示实验结果，二是交流实验观察记录。,对实验课外实验进行拓展。以问题为导向、以问题解决为主要形式，引导学生自主探究，对知识或实验拓展延伸。如在“自制简易净水器”实验装置展示、现场演示净水过程、对实验过程中的疑问和技巧等进行交流与研讨后，提出问题：装置中的小卵石、石英砂、活性炭三种物质放置顺序是否可以改变？引导学生对各净水材料的净水速度、净水效果、净化原理以及水通过净化材料的方式进行探究，确定净水材料的最佳放置顺序，设计出能直接观察各净水材料的净水速度与净水效果、认识它们在净化水的过程中所起作用的阶梯式净水装置5（如图2）。又如在“鲜花变色”实验后，让学生用酒精浸泡紫甘蓝（俗称紫包菜）自制指示剂，在50mL酸式滴定管中加入20mL 0.5mol/L HCl和2mL自制指示剂，再加入20mL 0.25mol/L Na2CO3溶液，在滴定管中形成“红橙黄绿青蓝紫”（自上而下）的“彩虹”6。,将课外实验作为作业来“写”。把课外实验设计成“实验报告”，让学生依托实验室来完成实验。每次活动结束后要及时进行交流、展示和汇报课外实验进行情况，对实验装置（如自制的简易净水器）、实验成果（如制得的白糖晶体、叶脉书签）进行展示，对实验过程进行现场演示（如用自制的简易净水器进行水处理、石墨导电、制炭黑），对实验过程中的疑问、经验、技巧等进行交流与研讨，进行实验报告展评等。如“自制白糖晶体”作为学生的寒假作业，假期中在QQ群中交流实验的照片或视频、实验的体验与体会，春季学期开学时展览学生制作的晶体。,将作业用实验来“做”。即教科书中的练习与应用通过课外实验来完成。如教科书下册第59页“练习与应用1（2）：固体氢氧化钠暴露在空气中，容易 而使表面潮湿并逐渐溶解，这种现象叫做 ；同时吸收空气中的 而变质，生成 ，因此，氢氧化钠固体必须 保存”7，让学生在实验室将几粒氢氧化钠固体放在表面皿上，观察并记录实验现象及时间（明显看到潮解现象大约需要15min，形成溶液需1天左右），几天后，让学生设计实验方案来“验证暴露在空气中的氢氧化钠溶液是否变质”8（教科书下册第78页“练习与应用 4”），并到实验室用表面皿上的样品完成实验。真实验证，真实体验，真实作业。,2.3 ?_放实验室，开展化学课外实验活动,一方面，目前我区农村初中每校都有2个标准的化学实验室（24组），能达到2人一组的实验分组，具备向学生开放实验室的条件；另一方面，一些实验须在实验室做，要给学生一个完成“作业”的场所。如“制作叶脉书签”中要“用水将树叶刷洗干净，放在约10%的氢氧化钠溶液中煮沸”，一是学生家中没有氢氧化钠，二是氢氧化钠腐蚀性强，不安全，不宜让学生在家中做。,要制定开放实验室进行课外实验的相关制度，配备专职化学实验员，配备实验仪器、药品，为课外实验的正常开展提供物质保障。,在全体学生参与的基础上，以学校或班级为单位，组织对化学感兴趣、动手能力较强的学生组成实验兴趣小组，以点带面，推动化学课外实验活动。如对“自制白糖晶体”“制作叶脉书签”等一些难度较高的课外实验进行专题攻关，进行趣味实验展示活动等。课外实验兴趣小组，成员可分为核心层与扩散层，成员既有分工又充分合作，最大程度地激发学生探究化学实验的热情。,2.4 开展课外实验展评活动,配合学校的科技节、社团活动，每学期组织一次学生化学课外实验成果汇报会，师生共同参与。如展示用家庭物品设计的CO2制取装置、制备的大晶体、叶脉书签、简易净水器、各式各样的指示剂、在鸡蛋壳上作的画以及现场实验演示表演等，从学生琳琅满目的作品和生动投入的表演中，能感受到学生对化学实验的热情和创新，能体会到学生的成功与收获。并将历年优秀作品贴上写有学生姓名的标签陈列在实验室的橱窗里。,组织校级、区级学生趣味实验大赛和教师课外实验大赛，可采用现场演示的方式，也可采用实验视频的方式进行呈现，实验需要制作完整，包括实验的解说与录制。学校选出优秀的实验作品参加区级层面的评比。,2.5 建立课外实验资源库,要想课外实验活动更科学、内容更丰富，就要注意平时的积累与开发，建立校本化、个性化的初中化学课外实验资源库。尽可能形成电子文档，供教师随时查阅。,资源库中的实验要有一个分类，便于教师调用。一般分为趣味型、生活小实验型、拓展型、制作型、课本实验改进型、数字技术应用型等。,对具体实验而言，内容一般包括实验目标、选用的仪器与药品、实验步骤、成功关键、安全事项、实验说明（原理）、教学建议等。,针对一些课外实验包括教科书中的课外实验没有明确的实验步骤，教师要认真动手做实验。通过教师动手做实验，对实验的影响因素进行综合分析，探究出确保实验成功并使实验达到最佳效果的实验方案。,英语对于大多数中小学生而言，是区别于母语、需要一定适应期的语种，其本身并不需要太多逻辑能力和分析能力，而需要更多的理解能力和适应能力。这对于很多中小学生是非常困难的1。目前，初中英语教学存在很严重的两极分化现象，而初中的起始阶段，是小学与初中英语学习的重要过渡时期，一旦在这一阶段的英语学习存在困难，之后的学习将会面临更加严重的理解困难和听说读写问题。因此，在这一阶段急需进行英语教学策略改进。,一、初中起始阶段的学情特点,初中起始阶段是小学和初中学习的过渡时期，学生的身心状态、学习基础都具有明显的阶段性特征2。,首先，就身心特点而言，在这一阶段，学生已经进入了青少年时期，随着生理状态的发展，心理状态也在快速发生转变，自我意识和独立自主观念逐渐增强，对家长和老师的管理开始产生排斥和反抗。但这一阶段的学生，又缺乏自我管理的能力，随着初中英语课业任务的加重，很有可能在这个阶段对英语学习产生厌恶和反感，很多学生也是从这一阶段开始落后，两极分化即从这一阶段开始酝酿。,其次，就学业基础而言，初中教学往往意味着班级规模的增加，学生来自于不同的小学、学业基础有明显差异3，甚至有部分的小学并没有开设英语课程，学生的英语学习基础差别较大，导致了中小学在英语教学上的衔接不顺利。学生英语水平的层次不齐，使得很多中学英语教师难以制定统一的英语教学方案，教学质量无法得到保证。,二、初中起始阶段英语课程分层教学策略,根据义务教育阶段对英语新课程标准的具体要求，本研究认为，在初中起始阶段，需要制定教学对象分层、教学目标分层、课堂互动分层、课程作业分层的分层教学策略。,1.教学对象分层,主要是针对不同学生的英语学习基础实施分层，这也是英语课程分层教学的基础和关键。在通常情况下，教师分层基础是基于学生的英语考试成绩，但是成绩只能代表学生的读写能力，听说能力反映不够。因此，需要采用更加全面的教学对象分层方法4。笔者认为，可以采用综合评价方式，通过课堂发言观察、家长问卷调查、学生访谈、考试评价等方式，综合评价出学生的个性特点、英语学习基础、学习和成长环境等，以此作为分层的基础。,2.教学目标分层,在英语教学的过程中，应该在英语教学总目标的框架下，针对不同教学对象层次、不同知识板块制定不同的教学目标。学业基础差别较大的学生，应该有不同的英语学习的预期效果，而不应该一刀切地制定出统一的目标，这样只会扼杀掉后进学生的英语学习积极性和主动性，产生抵触情绪和失落感。,3.课堂互动分层,课堂互动内容具体包括了课堂提问、课堂讨论、课堂练习。这些都需要根据教学对象和教学目标的不同，制定分层教学方式。,为了让各个层次的学生都能够参与课堂发言和课堂讨论，在问题设置时，教师应该设计具有层次性的问题、循序渐进，有难度问题让高层学生回答；简单问题让低层学生回答；适中问题的回答机会可以让中层学生回答、或鼓励低层次的学生进行挑战和尝试。,课堂练习，是让教师了解当堂教学效果的重要方式。英语作为一种语言工具，更多地需要学生去活学活用，因此教师应该给予大部分的时间给学生自己去练习。英语课堂练习分成了听说读写四种方式，针对高层次的学生，应该鼓励他们自由交流和写作；针对低层次的学生，应该鼓励他们开口说话和尽可能写出自己的想法；针对中层次的学生，应该安排他们多与高层次的学生进行交流，通过交流互动获得更多的联系机会和语言输入，获得层次提升。,4.课程作业分层,课程作业是检验课堂教学质量的重要补充形式，能够帮助学生巩固课堂知识，同时给教师反馈学习者的学习效果。如果制定统一的课程作业，高能力学习者会轻松完成而无法进一步提升能力，低能力学习者则无法自主完成。因此，可以通过分组的形式，针对不同层次的?W生布置不同层次的课后作业，在作业数量、作业难度、听说读写侧重点上都应该有不同的设置。,三、结语,初中起始阶段英语课程分层教学，是针对不同学业基础、不同学习特点和身心发展特点的中学生而制定出了针对性教学方式，它通过教学对象分层、教学目标分层，来制定不同的课堂互动方式和课程作业，能够充分尊重学生的差异化，培养学生的英语学习兴趣、确保后进学生的英语学习兴趣，又保持高层次学生的学习趣味性，保证不出现两极分化的现象，实现学生从小学向初中英语学习的顺利过渡，为初高中有一定难度的英语学习奠定基础，保证学生后期顺利进行英语学习。,中国加速康复外科围手术期管理,专家共识2016,内容,前言,、术前准备,、呼吸系统管理及并发症防治,四、麻醉管理的优化,五、疼痛治疗,六、减少手术应激,七、术后相关问题处理原则,八、营养支持,九、出院标准及随访,十、结语,、前言,加速康复外科( enhanced recovery,after surgery,ERAS)指为使患者快,速康复,在围手术期采用一系列经循证,医学证据证实有效的优化处理措施,以,减轻患者心理和生理的创伤应激反应,从而减少并发症,缩短住院时间,降低,再入院风险及死亡风险,同时降低医疗,费用。,、前言,近年来,ERAS理念在全球的应用已逐步,拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外,科、普通外科等领域,均取得了良好效果,但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善,与发展的过程中,正在逐步形成中国特色,的ERAS路径。在此背景下,普通外科、,麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专,家结合文献及ERAS在国内开展的实际情,况,共同制定此共识,以进一步规范并促,进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国,内临床实践中的应用,术前准备,完善的术前准备可使患者具有充分的心理,准备和良好的生理条件,包括术前宣教、,营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓,治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的,管理方案等。,()术前宣教,)营养不良的筛查和治疔,(三)禁食及口服碳水化合物,(四)预防性应用抗菌药物,(五)预防性抗血栓治疗,(一)术前宣教,多数慧者在术前存在不同程度的恐慌与焦,虑情绪,担心手术的成功与安全,害怕术,中术后的疼痛及并发症,个别患者还会产,生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪,均会造成不良的应激反应,妨碍手术的顺,利进行与术后的康复。个体化的宣教是,ERAS成功与否的独立预后因素,医护人,员应在术前通过口头或书面形式向患者及,家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进,康复的各种建议,缓解患者紧张焦虑情绪,以使患者理解与配合,促进术后快速康复,(二)营养不良的筛查和治疗,营养不良是术后并发症的独立预后因素,筛查与治疗营养不良是术前评估的重要,内容,在促进快速康复方面具有重要意,义。,欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判,断患者是否存在重度营养风险,(1)6个月内体重下降10%15%或更,高,(2)患者进食量低于推荐摄入量的60%,持续10d;,(3)体重指数185kg/m2;,(4)清蛋自30g/L(无肝肾功能不,全)。,术前营养支持的方式优先选择经口营养,或肠内营养,根据患者个体情况设定每日,营养目标。,项随机对照临床试验的结果显示,对,重营养不良患者(营养不良风险调查,评分5分)进行术前营养支持,可将,术后并发症发生率降低50%;对于此类,患者推荐术前710d行肠内营养治疗;,若仍无法满足基本营养需求(推荐摄,入量的60%),推荐术前710d联合,肠外营养治疗;而在评分34分的患,者中,术前营养支持并不降低术后并发,症发生率或缩短住院时间。,(三)禁食及口服碳水化合物,长时间禁食使患者处于代谢的应激状态,可致胰岛素抵抗,不利于降低术后并发,症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者,术前6h食固体饮食,术前2h禁食清,流质。若患者无糖尿病史,推荐手术2,h前饮用400m含125%碳水化合物的,饮料,可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪,降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。,6,、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。,斯宾诺莎,7,、自知之明是最难得的知识。,西班牙,8,、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。,塞内加,9,、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。,赫尔普斯,10,、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。,笛卡儿,Thank you,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛,-,治疗三叉神经痛,-,治疗,