新生儿重症监护和管理讲义

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,新生儿重症监护和管理,近数十年来，随着新生儿重症监护室的普遍建立，新生儿病死率和远期发病率明显下降。,前 言,新生儿监护室（NICU）,对病情不稳定的危重新生儿给予持续的护理,抢救濒死患儿生命，使重症患儿转危为安，病情趋于正常稳定,连续的呼吸支持或其他强化干预,复杂的外科手术前、后处置,新生儿监护室收治对象,应用辅助通气及拔管后,24,小时内的患儿,病情不稳定的心肺疾病（包括呼吸暂停）患儿,实施大手术，尤其是手术后,24,小时内的患儿,胎龄小于,30,周、生后,48,小时内，或胎龄小于,28,周、出生体重小于,1000g,的所有新生儿,新生儿监护室收治对象,重,度窒息,儿（,1,分或,5,分钟,Apgar,评分,3,分,）,接收全胃肠外营养患儿,惊厥患儿经处理,24,小时内不能缓解的患儿,所有需要急救的有严重器官衰竭（如休克、,DIC,、肺出血、心率衰竭、肾衰竭等）的新生儿,有中心性导管或需要做较大处置如换血术等的新生儿,新生儿监护原因,危重新生儿常处于生命垂危状态或具有潜在威胁生命的因素,必须不间断的临床观察，同时借助监护仪器、微量快速检验和影像设备等手段实施监测,心电监护,呼吸监护,血压监护,体温监测,血气监测,微量血液生化检测,影像学检查,新生儿监护内容,新生儿监护内容,心电监护,循环系统生理特点,生后血液动力学重大改变：胎盘,-,脐带循环终止；肺循环阻力下降，肺血流量增加；体循环压力增高；卵圆孔、动脉导管功能性关闭。,严重肺炎、酸中毒、低氧血症时，可出现持续胎儿循环或持续肺动脉高压,心率波动范围大，通常为,90-160,次,/,分，早产儿心率偏快，部分可伴有动脉导管未闭,新生儿监护内容,心电监护,目的：持续监测患儿的心电活动，发现心率、心律的改变,适应症：,1,、心力衰竭、心律失常、心肌缺血及,心包填塞,等心脏,疾患；,2,、呼吸衰竭和重症肺炎；,3,、低排综合征及低血压时；,4,、心肺复苏之后；,5,、电解质紊乱和酸碱失衡；,6,、麻醉、手术期间或术后；,临床意义：,1,、动态监测心率、心律的变化；,2,、诊断心肌缺血，并有助于寻找其原因；,3,、提示血钾和血钙的明显升高或降低；,4,、心肺复苏时用于心脏按压或电除颤监测；,使用注意点：,A,必须开启报警开关。,B,使用时，将音响讯号的音量调节至使护士能清晰,听到。有经验的护士可以早在发生警报之前辨别,心率增快、减慢或不齐及时处理。,C,电极放置,24-48,小时后，导电膏水分蒸发干燥时，,易出现伪差或信号不能引出，应及时更换。重新,粘贴时，应更换部位，避免长时间粘贴引起皮肤,损伤。,D,监护仪必须接地线。,E,荧光屏显示心电图主要用以了解心率和心律改变，,不能作为分析心电图用。,F,新生儿心率正常值范围,90-180,次,/,分，一般为,110-,140,次,/,分。,新生儿监护内容,心电监护,新生儿监护内容,呼吸监护,呼吸系统生理特点,足月儿,呼吸频率快,胸廓呈圆筒状，肋间肌弱，腹式呼吸,气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富，纤毛运动差,易致气道阻塞、感染、呼吸困难,早产儿,呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟,红细胞内碳酸酐酶缺乏,肺泡数量少，呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方体，毛细血管与肺泡间距离较大，气体交换率低,呼吸机发育不全，咳嗽发射弱,易致周期性呼吸、呼吸暂停、呼吸窘迫综合征、慢性肺疾病,呼吸运动监测：,阻抗法,指标：呼吸波形 频率改变 呼吸暂停警报,肺通气量和呼吸力学监护,双向流速和压力传感器连接于呼吸机,对象：持续监测机械通气患儿,指标：气体流速 气道压力改变 潮气量 肺顺,应性 调节通气参数的依据,新生儿监护内容,呼吸监护,潮气量（,VT,）,为安静呼吸时每次吸入或呼出的气量,足月儿潮气量一般为,68ml/kg,每分钟通气量（,MV,）,一分钟内吸入或呼出肺的气体总量,即潮气量呼吸频率,足月新生儿一般为,200300ml/kg,肺泡通气量：,即每分钟肺泡通气量（,MAV,）,每分钟内吸入或呼出肺泡的气体总量，称有效通气量,反应肺泡通气功能的指标，维持正常,PaCO2,肺泡通气量（有效通气量）=（潮气量-死腔量）呼吸频率,肺功能生理特点,肺功能生理特点,肺活量（,VC,）,为,进行最大吸气后，用力从肺内呼出气体的最大量，,包括深吸气量（平静吸气后，能吸入的最大气体量）和补呼气量（呼气达到终点时所能呼出气体的最大量）,足月新生儿肺活量一般,为,3540ml/kg,顺应性和阻力,顺应性是指单位压力变化产生的容量变化,阻力是指每单位气流量改变所需的压力差，气道阻力和肺组织阻力之和又称为肺阻力。,新生儿肺的动态顺应性约为,12ml/comH2Okg,，两肺阻力约为,2.54.9kPa/Lsec,（,1939mmHg/Lsec,）,呼吸窘迫综合征顺应性明显降低，而肺阻力明显增大,新生儿监护内容,血压监测,分为有创和无创两种，一般用无创法。,在周围灌注良好时，两种方法所测数值相近，,但当周围灌注不足时，则应采用直接法压法测量。,有创测压时注意：,A,测压过程中需要用输液泵或加压向动脉内输入,生理盐水肝素液（,1u/ml,），速度为,1-3ml/h,，,以保持导管通畅，并应在必要时（如抽血后）,加快速度冲洗。,B,压力传感器应置于心脏水平。,C,测压开始前先校正零点。,新生儿监护内容,体温监测,体温调节特点,产热少，棕色脂肪组织是新生儿产热的重要部位，在胎,龄,26,周开始分化，足月儿含量多。,散热多，体表面积相对较大，皮下脂肪薄，四肢伸展，,暴露面积大，易散热。,适中温度：又名中性温度，是指在这温度下机体耗氧、,代谢率最低，蒸发散热量亦少，而又能保持体温。,暖箱或远红外预热,包被或衣服预热,擦干,食品级塑料薄膜,帽子,远红外,室温,保温措施,新生儿低体温,环境温度低、保暖不当,疾病所致：严重感染、脑损害、缺氧、低血糖,新生儿发热,环境温度高、保暖过度,疾病感染所致,新生儿体温异常,低环境温度会给新生儿带来哪些危害？,当环境温度过低，寒冷刺激机体会出现代偿：使去甲肾上腺素增加，以减少散热；增加代谢率使产热增加以保持体温恒定。,不利影响：无氧代谢增加酸性产物，严重导致肺部血管收缩、,DIC,、肺出血、休克、低血压、严重的心动过缓甚至死亡。,高环境温度对新生儿有哪些危害？,当新生儿的周围环境温度过高，或新生儿包裹过严、过多时，引起体内水分过多丢失或热量散发不出去，容易出现发热。,体温过高会导致脱水、高钠血症、高胆红素血症、心动过快、呼吸暂停，严重者会引起惊厥、脑损伤甚至危及生命。,新生儿监护内容,血气监测,血气分析（,Blood gas analysis,）,血气分析是利用三个电极（,pH,、,O,2,、,CO,2,）来测定血液中具有生理效应的气体（,O,2,、,CO,2,）分压和,pH,值的技术。,生理效应的气体：反,映气体代谢,pH,值：判断酸碱平衡状态,标本采集,新生儿监护内容,血气监测,动脉血,(,桡动脉、肱动脉、股动脉,),隔绝空气,安静状态下,肝素抗凝,及时混匀,桡动脉采血,常用指标及临床意义,pH,值,新生儿监护内容,血气监测,生命的,pH,值范围约,6.87.8,正常值：,pH=7.40,0.05,酸血症：,pH7.35,;新生儿,pH7.45,动脉血氧分压,血液中物理溶解的氧分子所产生的压力,正常值,80-100mmHg,影响因素,:,大气压力、体温、年龄、吸入氧浓度等,新生儿生后,PaO,2,有一逐渐上升的过程，,24h,内才达正常水平,80100mmHg,，,TcSO,2,在生后,1015,min,可达,95%,以上,新生儿监护内容,血气监测,动脉血二氧化碳分压,动脉血中物理溶解的二氧化碳分子所产生的压力,正常值：,30-45mmHg,（,4.7-6.0kPa,）,PCO2,增高：,1,、呼吸性酸中毒时：肺通气不足，致二氧化碳潴留；,2,、代谢性碱中毒代偿期：由于体内碱性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气减慢，二氧化碳潴留,PCO2,降低：,1,、呼吸性碱中毒时：肺通气过度，致二氧化碳排出过多；,2,、代谢性酸中毒代偿期，由于体内酸性物质囤积过多，使机体代偿性肺通气加快，二氧化碳排出过多。,新生儿监护内容,血气监测,剩余碱（,BE,）,指在,37,、,PCO2,为,5.33kPa,、,Hb,为,15g/dl,，并,100%,氧饱和的条件下，用酸或碱将人体,1L,血浆或全血滴定至,pH=7.40,时所用的酸或碱的,mmol,数。,碱过剩：用酸滴定，,+BE,碱缺乏：用碱滴定，,-BE,新生儿正常值,-10,-2mmol/L,血糖,电解质,钙,尿素氮,肌酐,胆红素,新生儿监护内容,微量血液生化检测,新生儿监护内容,微量血液生化检测,低血糖症,血糖值低于正常同年龄婴儿的最低血糖值,诊断,标准：,血糖,2.2 mmol/L,临床表现：常无症状或非特异性,高危人群：早产儿、小于胎龄儿、糖尿病母儿、溶血病、严重疾病,治疗：静脉推注：,10,葡萄糖液,12ml/kg,静脉维持：,10,葡萄糖液，速度为,35ml/kgh,新生儿监护内容,微量血液生化检测,胆红素监测,监测方法血清胆红素测定,;,经皮胆红素测定,处理新生儿黄疸的目标,:,预防出现重度高胆血症,预防胆红素脑病,预测方法,:,胆红素,-,小时百分位值 高危、低危、中间,临床危险因素评估,新生儿监护内容,影像学检查,根据病情需要,床边胸、腹部X线摄影,脑、心、腹部超声检查,CT、MRI（磁共振成像）,新生儿监护管理,病室分区,监护区：每一抢救床位占地,10-12m,2,。,隔离区：隔离室应放在有负压换气的房间内，,探视室：父母咨询，母亲喂奶和悲伤空属来访之用。,支持服务区：物品的存放、洗澡间、配奶间、治疗室、会议室等。,新生儿监护管理,基本设备,暖箱或辐射式加热床,多功能监护仪,输液泵,吸引器,复苏囊,电源插座,:10-12,个,管道：氧气源,2,个，空 气源,2,个，负压吸引器,2-3,个,新生儿监护管理,基本设备,专人管理,定期消毒,定期检查,定期维护保养,及时登记记录,证书：,护士中至少有,2/3,对护理新生儿有经验，部分护士要经过专科准入。,技术培训,气管插管 心肺复苏,呼吸机的应用 氧疗,胸部物理治疗 胃肠外营养,浅动脉穿刺 中心静脉置管,动静脉换血术 危重病儿转运技术,各种监护仪的应用及数据评价,新生儿监护管理,人员培训,新生儿监护管理,院内感染控制,严格执行消毒隔离制度，工作人员应定期健康体检，必须无传染的感染性疾病。,严格执行手卫生,加强物表消毒、空气消毒及仪器设备管路的消毒,谢谢,聆听,