β受体阻滞剂在ACS应用中的标准化流程课件jtq

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/5/30,#,循证指南：,受体阻滞剂在,ACS,应用中的标准化流程,440.045,022,有效期,2017,年,7,月,7,日,仅供医疗专业人士参考,1.,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,.2015;43(5):380-393.2.,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,.2012;40(5):353-367,3.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Jan,29;61(4):,e78-140 4.Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Dec,23;64(24):,e139-228.,5.Garbriel Steg,et al.European Heart Journal.2012;33:2569-2619.;6.Baumgartner H,et al.Eur Heart J.2015 Aug 29.pii:ehv320.,权威指南确立,受体,阻滞剂在,ACS,治疗中的基石地位,2015,中国,STEMI,诊断和治疗,指南,1,2012,中国,NSTE-ACS,诊断和治疗,指南,2,2013 ACCF/AHA STEMI,管理,指南,3,2014 AHA/ACC NSTE-ACS,管理,指南,4,2012 ESC,STEMI,管理指南,5,2015 ESC,NSTE-ACS,管理,指南,6,中国指南,美国,指南,欧洲指南,1.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140.,2.COMMIT,Collaborative Group,Lancet 2005;366:1622-32,.,2013,ACC,/AHA STEMI,指南,1,认可我国高质量循证医学成果,COMMIT/CCS-2,研究,2,入院,后,2-3min,，给予,5mg,第一次静脉注射，,如患者心率,50,SBP90mmHg,则注射,第二次，,如还不能,控制，则进行第三次注射,第,1,天,-4,周，,口服,200mg,美托洛尔,长效制剂,，持续,4,周,全国,1250家,医院协作,，,共,入选,45,852,名,AMI,患者,0-1,天，静注,15min,后，换为,50mg,短效美托洛尔，,每,6h,一,次,美托洛尔剂量滴定方案,（有心绞痛史）,循证指南结合医师用药经验提出：,受体阻滞剂在,ACS,中（有心绞痛史）的,剂量调控,方案,FMC,评估无禁忌症患者,(,入院,24,小时内,),尽早起始酒石酸美托洛尔,25 mg-50 mg q6-12h,1,每次给药前评估患者风险情况,建议按照峰浓度等值转换成琥珀酸美托洛尔,95 mg-190 mg/d,2,(,酒石酸美托洛尔与琥珀酸美托洛尔单次口服剂量按照,1:4,峰浓度等值转换,),每次给药前评估患者风险情况,每日优化滴定调整琥珀酸美托洛尔剂量，在出院前调整为,190 mg,或患者最大耐受剂量,1,3,每日评估患者耐受性和风险情况，适时加量,出院时发放“冠心病患者随访健康教育卡”，每周随访一次,对于未能在院内调整至,190 mg,或患者最大耐受剂量的患者，每周评估一次患者耐受情况，加量至美托洛尔,190 mg/d,或最大耐受剂量,耐受性评价指标：无症状性心动过缓；无,症状,性低血压；无急性心衰症状和体征,2-3,天,出院前,出院后,FMC,：,Fist Medical Contact,1.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140.2,.,Olsson,G,et.al.Eur Heart J.1992,Jan,13(1),28-32,.,3,.,中,华,医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,.,2015;43(5):,380-393,.,以,美托洛尔为,例,目 录,剂量,调控,方案的四个阶段,阶段,1-,早期：入院,24,小时,内，及早使用,阶段,2-,剂型转换：,2-3,天内转换成相应的缓释制剂,阶段,3-,增量：出院前调整至最大耐受剂量,阶段,4-,长期：,出院,后最大耐受剂量长期使用,受体阻滞剂在,ACS,患者中应用的注意事项,国内外,STEMI,指南推荐，无禁忌证,STEMI,患者,应在发病后,24h,内常规口服,受体阻滞剂,2015,年中国急性,STEMI,诊断,和治疗,指南,1,无禁忌证的,STEMI,患者,应在,发病后,24h,内,常规口服,受体,阻滞剂,(,，,B),发病早期有,受体阻滞剂使用禁忌证的,STEMI,患者，应在,24 h,后重新评价并尽早,使用,(,，,C),2013,年,ACCF/AHA STEMI,管理,指南,2,无禁忌症的,STEMI,患者,应在,发病后,24h,内,口服,受体阻滞剂,(,，,B),1.,中华医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,.2015;,43(5):380-393,2.OGara PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Jan 29;61(4):e78-140,国内外,NSTE-ACS,指南推荐,应在发病,24,小时内服用,受体阻滞剂,分类,指南,推荐,2012,中国,NSTE-ACS,诊断和治疗指南,1,如无明确禁忌症或对,受体阻滞剂不能耐受，,NSTE-ACS,患者应常规使用,受体阻滞剂,对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后,24,小时内,开始,受体阻滞剂,(,常用药物包括美托洛尔,),治疗,(,B),2014 AHA/ACC NSTE-ACS,管理指南,2,除禁忌症外，发病后最初,24,小时内,应该服用,受体阻断剂,(,A),对于,LV,功能正常的,NSTE-ACS,患者，可以考虑持续,使用,受体阻滞剂,(,推荐美托洛尔,),(,C),2015 ESC NSTE-ACS,管理指南,3,存在缺血性症状且无禁忌证的患者，应早期静注,受体阻滞剂,(,B),长期服用,受体阻滞剂的,ACS,患者，如果心功能,Killip,分级,，应持续使用,受体阻滞剂治疗,(,B),1.,中华,医学会心血管病学分会,.,中华心血管病杂志,.,2012;40(5):353-367.,2,.Amsterdam EA,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Dec,23;64(24):e139-228.,3.Baumgartner H,et al.Eur Heart J.2015 Aug 29.pii:ehv320.,ISAS-TC,研究,力,证：,受体阻滞剂,早期,治疗可降低患者,院,内,死亡率,低,62%,Beatrice,Ricci,et al.ACC,2015,abstract No.1210-085,该研究回顾分析了,2011,年,1,月,-2014,年,6,月来自,58,家医院的,5259,例,ACS,患者，发病后第一天幸存并口服,受体阻滞剂治疗；为避免产生偏倚，以服药,6,小时作为生存间隔，主要终点为住院死亡率,结果,显示，,ACS,患者,24,小时内尽早口服,受体阻滞剂治疗，有明确的获益,P=0.12,P0.001,P=0.13,P0.001,26%,62%,头对头研究显示：,STEMI,患者,立即,受体阻滞剂治疗可降低全因,死亡风险,达,44%,*P=0.0022 vs.,延迟治疗组,#P=0.0002 vs.,延迟治疗组,Hirschl MM,et al.Crit Care Med 2013;41:13961404,一项非随机、前瞻性观察列队,研究，共纳入,664,例,STEMI,患者；分为立即,使用,(,第一次,心电图确诊,30,分钟,内,),受体阻滞剂,治疗,组,(n=343),，延迟使用,(,发病,24,小时,后,),受体阻滞剂,治疗组,(n=321),；随访时间为,8-44,个月,结果显示，立即使用,受体阻滞剂治疗与,STEMI,患者的低死亡率和低心脏性死亡相关，且临床获益优于延迟治疗,61%,44%,目 录,剂量,调控,方案的四个阶段,阶段,1-,早期：入院,24,小时,内，及早使用,阶段,2-,剂型转换：,2-3,天内转换成相应的缓释制剂,阶段,3-,增量：出院前调整至最大耐受剂量,阶段,4-,长期：,出院,后最大耐受剂量长期使用,受体阻滞剂在,ACS,患者中应用的注意事项,中国,STEMI,指南推荐口服美托洛尔，,2-3,天后换用相应剂量的长效控释制剂,中华,医学会心血管病学分,会,.,中华,心血管病杂志,.2015;,43(5):,380-393,.,ACC/AHA STEMI,指南推荐，,2-3,天后,酒石酸,美托洛尔转换,为琥珀酸美托洛尔,建议,口服美托洛尔,，,酒石酸美托洛尔口服,25-50mg/6-12h,，,2-3,天后,转换成酒石酸美托洛尔每日两次给药或琥珀酸美托洛尔每日一次给,药,OGara,PT,et al.J Am Coll Cardiol.2013 Jan,29;61(4):,e78-140.,（有心绞痛史）,相较美托洛尔平片，,美托洛尔,缓释片,血药浓度更为平稳,4,项,研究分别,纳入,18,例健康青年人群，每项研究随机服用美托洛尔缓释片,od(100mg,、,200 mg,、,300 mg,、,400,mg),和平,片,100mg(od,、,bid,、,tid,、,qid),组,，评估美托洛尔不同剂型的药代动力学,Lucker P,et al.J Clin Pharmacol.,1990;30(2 Suppl):,S17-27.,美托洛尔平片,100 mg,美托洛尔缓释片,100 mg,血药浓度,(nmol/L),服药后第七天时间,(h),美托洛尔平片和缓释片单次口服剂量按照,1:4,峰浓度等值转换,C,max,=606 nmol/L,C,max,=145 nmol/L,100 mg,美托洛尔缓释,片对心率控制,较平片,更平缓,缓释片,最大运动心率降幅可,达,12.6%,，低于平片,23.3,%,该研究纳入,10,例男性健康个体，平均年龄为,27,岁，平均体重为,60kg,。,比较美托洛尔,ZOK100mg,和,普通美托洛尔,100mg,的药物代谢和药代,动力学,Lucker P,et al.J Clin Pharmacol.,1990;30(2 Suppl):,S17-27.,CT,：,E,max,23.3%,CR/ZOK*,：,E,max,12.6%,*:P0.001 vs.CT,美托洛尔平片,CT,100 mg,美托洛尔缓释片,CR,100 mg,服药后第七天时间,(h),最大运动心率降幅,(%),目 录,剂量,调控,方案的四个阶段,阶段,1-,早期：入院,24,小时,内，及早使用,阶段,2-,剂型转换：,2-3,天内转换成相应的缓释制剂,阶段,3-,增量：出院前调整至最大耐受剂量,阶段,4-,长期：,出院,后最大耐受剂量长期使用,受体阻滞剂在,ACS,患者中应用的注意事项,研究表明，,琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度平稳,200mg,美托洛尔缓释片血药峰值等同于,50mg,平片，且均在治疗窗,1,内,1.Abrahamsson B,et al.J Clin,Pharmacol.1990;30(2suppl):,S46-S54.,2.Andersson B,et al.J Cardiac Failure.2001;7:311-317.,3.Sandberg A,et al.,Eur J Clin Pharmacol.1988,;,33Suppl:S9-S14,相,较于常规加,量,(7 d),组,，,快速,滴定,(3d),组,LVEDd,显著减小，,LVEF,明显升高,陈少伟,等,.,心血管康复医学杂志,.2014,23(4):443-446,*P0.01 vs.,常规加量美托洛尔组,一项研究纳入,60