产科出血处理进展69张课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,产科出血处理进展杭州李艳华,服从真理，就能征服一切事物,产科出血处理进展杭州李艳华产科出血处理进展杭州李艳华服从真理，就能征服一切事物 产科出血的麻醉处理 云南省第一人民医院麻醉科,李艳华,一体化腔镜手术室7间DSA手术室1间 麻醉后恢复室(PACU) 14床CT手术室1间手术室41间每间手术间40m2,全省最大，国内先进基础条件-手术室规模,产科出血处理进展杭州李艳华服从真理，就能征服一切事物产科出血,1,产科出血处理进展69张课件,2,产科出血处理进展69张课件,3,产科出血处理进展69张课件,4,产科出血处理进展69张课件,5,云南省手术室质量控制中心,云南省麻醉医师协会主委单位,云南省临床合理用血研究基地,云南省老年人麻醉基础与临床研究中心,云南省麻醉学临床重点专科,云南省手术室质量控制中心云南省麻醉医师协会主委单位云南省临床,6,2014,年末大陆总人口数：,136,782,万人 出生率：,12.37%,2014,年全年 出生人数：,1687,万人，,剖宫产率,54%,2014年末大陆总人口数：136,782万人 出生率：1,7,5%,5%,70%,20%,孕产妇死亡率,:,从妊娠开始到产后,42,天内,因各种原因,(,除意外事故,),造成的孕产妇死亡均计在内,.,产前、产后出血,羊水栓塞,产褥感染及,DIC,子痫,全世界每天约有,800,名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症,2014,年我国孕产妇的死亡率为,0.232%0,，是发达国家的,5-6,倍,5%5%70%20%孕产妇死亡率:从妊娠开始到产后42天内,8,我国孕产妇死亡的主要原因,产科出血,70%,产后出血占产科出血的,87.8%,我国孕产妇死亡的主要原因产科出血70% 产后出血占产科出血的,9,在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个,“,高危,”,专业产科麻醉充满了挑战,产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占,极高比例,1999,年,美国产科麻醉学会,美国产科麻醉临床指南,2008,年,中华医学会麻醉学分会,产科麻醉指南,2014,年,中华医学会妇产科学分会产科学组,产后出血预防与处理指南,产科出血处理进展69张课件,10,产后出血的定义与诊断,产后出血,：,胎儿娩出后,24 h,内，阴道分娩出血量 ,500 ml,、剖宫产出血量,1 000 ml,严重产后出血：,胎儿娩出后,24 h,内出血量,1000 ml,难治性产后出血,：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,产后出血的定义与诊断 产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道,11,出血原因,四大因素,宫缩乏力,-,最常见的原因（,70%,）,软产道裂伤,-,见于手术助产不当（,20%,）,胎盘因素,-,残留、粘连、植入（,10%,）,凝血功能障碍,-,内科合并症，,DIC,（,1%,）,出血原因四大因素宫缩乏力-最常见的原因（70%）,12,产科出血处理进展69张课件,13,剖宫产出血量,上海六家多中心观察,剖宫产的总出血量在,500,600ml,左右,前置胎盘和非前置胎盘相比剖宫产出血量,有显著性差异,巨大胎儿和非巨大胎儿相比剖宫产出血量,有显著性差异,羊水过多和非羊水过多相比剖宫产出血量无显著性差异,双胎和非双胎妊娠剖宫产出血量也无显著性差异,妊娠高血压和非妊娠高血压产出血量也无显著性差异,剖宫产出血量上海六家多中心观察,14,产后出血的特点,包括产前、产时、产后出血,产科出血的判断与评估具有,不准确性,急性失出血量大、急、,Hgb,改变不明显,循环容量难以测量,出血量、丢失血液的,Hgb,不恒定,出血量循环欠缺量,产后出血的特点包括产前、产时、产后出血,15,诊断产后出血的关键：,对出血量有正确的测量和估计,妊娠末期总血容量,:,非孕期体质量（,kg,）,x10%,正常妊娠时，总血量、血浆容量、红细胞体积的变化,注意在孕晚期红细胞和血浆体积仍在增加,诊断产后出血的关键：,16,常用的估计出血量的方法,（1）称重法或容积法,（2）监测生命体征、尿量和精神状态；,（3）休克指数=心率收缩压（mm Hg）,（4）血红蛋白每下降10 g/L， 出血量为400500 ml,常用的估计出血量的方法（1）称重法或容积法,17,出血速度是反映病情轻重的重要指标,重症,产后出血,失血速度,150 ml/min,3,小时内出血全身血容量的,50%,24,小时出血超过全身血容量,出血速度是反映病情轻重的重要指标重症产后出血,18,胎盘早剥,妊娠,20,周以后，正常位置的胎盘在,胎儿娩出前,按部分或完全从子宫壁剥离。发生率,0.22.4%,，产妇死亡率,1.82.8%,，围产儿死亡率,50%,出血特点：,显性出血：剥离面出血经阴道流出,隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低估出血量，可达,4000ml,出血的同时可以引起,DIC,正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁,胎盘早剥 妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出,19,前置胎盘,:,胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部,1.,完全性前置胎盘：指胎盘完全盖住子宫颈内口。,2.,部分性前置胎盘：指胎盘的部分盖住子宫颈内口,3.,边缘性前置胎盘：指胎盘的边缘盖住子宫颈内口,前置胎盘:胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖,20,胎盘植入,是指,胎盘,的,绒毛,侵入部分,子宫肌层,，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤,子宫肌层,。,大部分发生在曾有过子宫手术的病人,胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌,21,按胎盘侵入的深度分为三级：,粘连,绒毛膜种植在粘膜层、部分肌层,(80%),；,植入,绒毛膜广泛侵入到肌层,(,占,15%),；,穿透,绒毛膜侵入延伸至（或穿过）浆膜层覆盖在子宫表面,(,占,5%),；,高危妊娠，第三版,按胎盘侵入的深度分为三级：高危妊娠，第三版,22,胎盘植入,随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘植入穿透子宫浆膜层，侵入盆腔其它组织，常见为膀胱，估计出血量据报道：有,66%,的产妇大于,2000ml,，,15%,的产妇大于,5000ml, 6.5%,的产妇大于,10000ml,， 所以如果手术医生不能有效控制出血、麻醉管理不当或血制品供应不上，均可导致严重不良后果,胎盘植入 随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘植入穿,23,产科出血处理进展69张课件,24,产科大出血的容量治疗,目标：,纠正患者低血容量状态,维持血流动力学平稳,防止患者向失血性休克和,DIC,发展,产科大出血的容量治疗目标：,25,产科大出血的处理原则,备足血源：,对术中可视性估计大出血病人及时备好血后再继续手术；对有潜在性出血可能的病人，应术前充分估计病情备足血源。,产科大出血的处理原则 备足血源：对术中可视性估计大出血病人,26,产科大出血的处理原则,常规生命体佂监测,+ CVP,、,AP,、,T,快速扩容,升压药维持血压,凝血功能监测，及时处理凝血障碍,产科大出血的处理原则常规生命体佂监测+ CVP 、 AP 、,27,产科大出血的处理,Burtelow M,等总结产后出血大输血的经验认为,:,实验室检查,PT,、,APTT,、纤维蛋白原和,PLT,有很好的纠正指导作用。,输注血液制品的凝血参数阈值是,PT,、,APTT,延长至正常的,1.5,倍，纤维蛋白原,100 mg/dl,；,PLT 2510,9,/L,How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. TRANSFUSION 2007;47:1564-1572.,产科大出血的处理Burtelow M 等总结产后出血大输血的,28,产科出血,输血治疗指南,:,Hb10g/dl,不用输血,Hb 7g/dl,需要输血,Hb,在,7g/dl,10g/dl,之间，视氧供不足的风险而定,2U,的,RBC,使,Hb,增加,1g/dl,HCT,增加,2-3%,themegallery,Company Logo,产科出血输血治疗指南:themegalleryCompany,29,产科出血,传统的抢救措施是输入大量晶体液和,RBC,，而没有补充其它的血液制品，会加重凝血性疾病的发生,创伤控制性复苏（,damage control resuscitation,DCR,）,的平衡输血策略，即增加血浆和血小板对红细胞的比值,产科出血传统的抢救措施是输入大量晶体液和RBC，而没有补充其,30,补充容量的同时，注重,凝血功能的监测，凝血因子补充,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,含血浆蛋白，纤维蛋白原其他凝血因子。,1U,的,FFP,使每种凝血因子水平提高,2-3%,。,一袋手工采（,PC),含血小板,2.53x10,11,/L,。对一个成人，,一袋,PC,可以提高血小板,2040x10,9,/L,.,一个单位机采,(SDP),相当于,5-6,个单位,PC,补充容量的同时，注重凝血功能的监测，凝血因子补充,31,产科大出血的处理,冷沉淀（,Cryo,）,含有：,因子,80100,单位,;,纤维蛋白原约,250mg;,25 ml5ml/,袋,(1U,冷沉淀为,400ml,全血提取,),纤维蛋白原（,F,I,P,）：,纤维蛋白原,150,mg/dl。,如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含100,mmHg,心率30,ml/hr,HCT,30%,思考：补充血容量，多少算够？,目标：临床要求达到两个“100” 思考：补充血容量，,63,思 考：,能否使用血液回收机？,在剖宫产手术中应用目前还有争议，,文献报道剖宫产术中血液回收导致羊水栓塞致死,有研究表明剖宫产术中自体血回输，,加白细胞过滤器可以降低风险,思 考：能否使用血液回收机？在剖宫产手术中应用目前还有争议,64,产科出血处理进展69张课件,65,产科出血抢救关键,产前识别高危因素,做好预测,产时做好充分准备,有组织有预案,出血发生后,抢救积极有序忙而不乱,产科出血抢救关键产前识别高危因素做好预测,66,高效、经验、多学科的抢救团队,有组织、有分工、有行动,产科、麻醉、,ICU,、护理、检验、药学,抢救中,行动、评价、决策不断循环,寻求帮助非常必要！,高效、经验、多学科的抢救团队有组织、有分工、有行动,67,谢 谢 ！,谢 谢 ！,68,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,69,产科出血处理进展杭州李艳华,服从真理，就能征服一切事物,产科出血处理进展杭州李艳华产科出血处理进展杭州李艳华服从真理，就能征服一切事物 产科出血的麻醉处理 云南省第一人民医院麻醉科,李艳华,一体化腔镜手术室7间DSA手术室1间 麻醉后恢复室(PACU) 14床CT手术室1间手术室41间每间手术间40m2,全省最大，国内先进基础条件-手术室规模,产科出血处理进展杭州李艳华服从真理，就能征服一切事物产科出血,70,产科出血处理进展69张课件,71,产科出血处理进展69张课件,72,产科出血处理进展69张课件,73,产科出血处理进展69张课件,74,云南省手术室质量控制中心,云南省麻醉医师协会主委单位,云南省临床合理用血研究基地,云南省老年人麻醉基础与临床研究中心,云南省麻醉学临床重点专科,云南省手术室质量控制中心云南省麻醉医师协会主委单位云南省临床,75,2014,年末大陆总人口数：,136,782,万人 出生率：,12.37%,2014,年全年 出生人数：,1687,万人，,剖宫产率,54%,2014年末大陆总人口数：136,782万人 出生率：1,76,5%,5%,70%,20%,孕产妇死亡率,:,从妊娠开始到产后,42,天内,因各种原因,(,除意外事故,),造成的孕产妇死亡均计在内,.,产前、产后出血,羊水栓塞,产褥感染及,DIC,子痫,全世界每天约有,800,名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症,2014,年我国孕产妇的死亡率为,0.232%0,，是发达国家的,5-6,倍,5%5%70%20%孕产妇死亡率:从妊娠开始到产后42天内,77,我国孕产妇死亡的主要原因,产科出血,70%,产后出血占产科出血的,87.8%,我国孕产妇死亡的主要原因产科出血70% 产后出血占产科出血的,78,在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个,“,高危,”,专业产科麻醉充满了挑战,产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占,极高比例,1999,年,美国产科麻醉学会,美国产科麻醉临床指南,2008,年,中华医学会麻醉学分会,产科麻醉指南,2014,年,中华医学会妇产科学分会产科学组,产后出血预防与处理指南,产科出血处理进展69张课件,79,产后出血的定义与诊断,产后出血,：,胎儿娩出后,24 h,内，阴道分娩出血量 ,500 ml,、剖宫产出血量,1 000 ml,严重产后出血：,胎儿娩出后,24 h,内出血量,1000 ml,难治性产后出血,：经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,产后出血的定义与诊断 产后出血：胎儿娩出后24 h内，阴道,80,出血原因,四大因素,宫缩乏力,-,最常见的原因（,70%,）,软产道裂伤,-,见于手术助产不当（,20%,）,胎盘因素,-,残留、粘连、植入（,10%,）,凝血功能障碍,-,内科合并症，,DIC,（,1%,）,出血原因四大因素宫缩乏力-最常见的原因（70%）,81,产科出血处理进展69张课件,82,剖宫产出血量,上海六家多中心观察,剖宫产的总出血量在,500,600ml,左右,前置胎盘和非前置胎盘相比剖宫产出血量,有显著性差异,巨大胎儿和非巨大胎儿相比剖宫产出血量,有显著性差异,羊水过多和非羊水过多相比剖宫产出血量无显著性差异,双胎和非双胎妊娠剖宫产出血量也无显著性差异,妊娠高血压和非妊娠高血压产出血量也无显著性差异,剖宫产出血量上海六家多中心观察,83,产后出血的特点,包括产前、产时、产后出血,产科出血的判断与评估具有,不准确性,急性失出血量大、急、,Hgb,改变不明显,循环容量难以测量,出血量、丢失血液的,Hgb,不恒定,出血量循环欠缺量,产后出血的特点包括产前、产时、产后出血,84,诊断产后出血的关键：,对出血量有正确的测量和估计,妊娠末期总血容量,:,非孕期体质量（,kg,）,x10%,正常妊娠时，总血量、血浆容量、红细胞体积的变化,注意在孕晚期红细胞和血浆体积仍在增加,诊断产后出血的关键：,85,常用的估计出血量的方法,（1）称重法或容积法,（2）监测生命体征、尿量和精神状态；,（3）休克指数=心率收缩压（mm Hg）,（4）血红蛋白每下降10 g/L， 出血量为400500 ml,常用的估计出血量的方法（1）称重法或容积法,86,出血速度是反映病情轻重的重要指标,重症,产后出血,失血速度,150 ml/min,3,小时内出血全身血容量的,50%,24,小时出血超过全身血容量,出血速度是反映病情轻重的重要指标重症产后出血,87,胎盘早剥,妊娠,20,周以后，正常位置的胎盘在,胎儿娩出前,按部分或完全从子宫壁剥离。发生率,0.22.4%,，产妇死亡率,1.82.8%,，围产儿死亡率,50%,出血特点：,显性出血：剥离面出血经阴道流出,隐性出血：血液集聚在子宫和胎盘之间，容易低估出血量，可达,4000ml,出血的同时可以引起,DIC,正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁,胎盘早剥 妊娠20周以后，正常位置的胎盘在胎儿娩出,88,前置胎盘,:,胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部,1.,完全性前置胎盘：指胎盘完全盖住子宫颈内口。,2.,部分性前置胎盘：指胎盘的部分盖住子宫颈内口,3.,边缘性前置胎盘：指胎盘的边缘盖住子宫颈内口,前置胎盘:胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖,89,胎盘植入,是指,胎盘,的,绒毛,侵入部分,子宫肌层,，胎盘就像大树长了根一样，错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内，胎盘的植入部分不能自行剥离，人工剥离时会损伤,子宫肌层,。,大部分发生在曾有过子宫手术的病人,胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌,90,按胎盘侵入的深度分为三级：,粘连,绒毛膜种植在粘膜层、部分肌层,(80%),；,植入,绒毛膜广泛侵入到肌层,(,占,15%),；,穿透,绒毛膜侵入延伸至（或穿过）浆膜层覆盖在子宫表面,(,占,5%),；,高危妊娠，第三版,按胎盘侵入的深度分为三级：高危妊娠，第三版,91,胎盘植入,随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘植入穿透子宫浆膜层，侵入盆腔其它组织，常见为膀胱，估计出血量据报道：有,66%,的产妇大于,2000ml,，,15%,的产妇大于,5000ml, 6.5%,的产妇大于,10000ml,， 所以如果手术医生不能有效控制出血、麻醉管理不当或血制品供应不上，均可导致严重不良后果,胎盘植入 随着疤痕子宫剖宫产的增加，尤其是胎盘植入穿,92,产科出血处理进展69张课件,93,产科大出血的容量治疗,目标：,纠正患者低血容量状态,维持血流动力学平稳,防止患者向失血性休克和,DIC,发展,产科大出血的容量治疗目标：,94,产科大出血的处理原则,备足血源：,对术中可视性估计大出血病人及时备好血后再继续手术；对有潜在性出血可能的病人，应术前充分估计病情备足血源。,产科大出血的处理原则 备足血源：对术中可视性估计大出血病人,95,产科大出血的处理原则,常规生命体佂监测,+ CVP,、,AP,、,T,快速扩容,升压药维持血压,凝血功能监测，及时处理凝血障碍,产科大出血的处理原则常规生命体佂监测+ CVP 、 AP 、,96,产科大出血的处理,Burtelow M,等总结产后出血大输血的经验认为,:,实验室检查,PT,、,APTT,、纤维蛋白原和,PLT,有很好的纠正指导作用。,输注血液制品的凝血参数阈值是,PT,、,APTT,延长至正常的,1.5,倍，纤维蛋白原,100 mg/dl,；,PLT 2510,9,/L,How we treat: management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol. TRANSFUSION 2007;47:1564-1572.,产科大出血的处理Burtelow M 等总结产后出血大输血的,97,产科出血,输血治疗指南,:,Hb10g/dl,不用输血,Hb 7g/dl,需要输血,Hb,在,7g/dl,10g/dl,之间，视氧供不足的风险而定,2U,的,RBC,使,Hb,增加,1g/dl,HCT,增加,2-3%,themegallery,Company Logo,产科出血输血治疗指南:themegalleryCompany,98,产科出血,传统的抢救措施是输入大量晶体液和,RBC,，而没有补充其它的血液制品，会加重凝血性疾病的发生,创伤控制性复苏（,damage control resuscitation,DCR,）,的平衡输血策略，即增加血浆和血小板对红细胞的比值,产科出血传统的抢救措施是输入大量晶体液和RBC，而没有补充其,99,补充容量的同时，注重,凝血功能的监测，凝血因子补充,新鲜冰冻血浆（,FFP,）,含血浆蛋白，纤维蛋白原其他凝血因子。,1U,的,FFP,使每种凝血因子水平提高,2-3%,。,一袋手工采（,PC),含血小板,2.53x10,11,/L,。对一个成人，,一袋,PC,可以提高血小板,2040x10,9,/L,.,一个单位机采,(SDP),相当于,5-6,个单位,PC,补充容量的同时，注重凝血功能的监测，凝血因子补充,100,产科大出血的处理,冷沉淀（,Cryo,）,含有：,因子,80100,单位,;,纤维蛋白原约,250mg;,25 ml5ml/,袋,(1U,冷沉淀为,400ml,全血提取,),纤维蛋白原（,F,I,P,）：,纤维蛋白原,150,mg/dl。,如果30分钟不凝，提示血液中纤维蛋白原含100,mmHg,心率30,ml/hr,HCT,30%,思考：补充血容量，多少算够？,目标：临床要求达到两个“100” 思考：补充血容量，,132,思 考：,能否使用血液回收机？,在剖宫产手术中应用目前还有争议，,文献报道剖宫产术中血液回收导致羊水栓塞致死,有研究表明剖宫产术中自体血回输，,加白细胞过滤器可以降低风险,思 考：能否使用血液回收机？在剖宫产手术中应用目前还有争议,133,产科出血处理进展69张课件,134,产科出血抢救关键,产前识别高危因素,做好预测,产时做好充分准备,有组织有预案,出血发生后,抢救积极有序忙而不乱,产科出血抢救关键产前识别高危因素做好预测,135,高效、经验、多学科的抢救团队,有组织、有分工、有行动,产科、麻醉、,ICU,、护理、检验、药学,抢救中,行动、评价、决策不断循环,寻求帮助非常必要！,高效、经验、多学科的抢救团队有组织、有分工、有行动,136,谢 谢 ！,谢 谢 ！,137,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,138,