第二节 造血功能障碍性贫血

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二节,造血功能障碍性贫血中的应用,造血功能障碍性贫血,：,是由多种原因引起的,造血干细胞,增殖、分化障碍和（或）,造血微环境,发生异常或被破坏，导致外周血一系、两系或全血细胞减少，以贫血为主要表现的一组临床综合征。,胚胎干细胞,造血干细胞,各系祖细胞,造血微环境,：,由骨髓基质细胞（成纤椎细胞、内皮细胞、脂肪细胞、巨噬细胞等）、微血管、神经和基质细胞分泌的细胞因子等构成。,造血功能障碍性贫血包括：,再生障碍性贫血（,AA）,纯红细胞再生障碍性贫血（,PRCA）,再生障碍危象（,AAH）,一、再生障碍性贫血（,aplastic,anemia,）,(AA),（一）概念：,再障,是由于各种原因所致的骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血细胞减少的一组造血干细胞疾病。,发病率：,分类：先天性再障（,FA）,获得性再障原发性再障,继发性再障,特征：1造血干细胞和（或）造血微环境障碍,2造血红髓被脂肪替代,3全血细胞减少,4临床：进行性贫血、出血、感染、肝脾淋巴结不肿大。,（二）病因,1,化学因素,：,药物 化学物质,2,物理因素,：,X,线、放谢性核素,3,生物因素,：,病毒感染：肝炎病毒,EB,病毒,4,内分泌因素,：,脑垂体功能减低症 妊娠并发再障,（三）发病机制,1造血干细胞缺陷,骨髓干细胞体外培养显示，形成集落的细胞及集落都减少，说明造血干细胞减少，且有质的异常，增殖分化障碍。,CD34+,的原始细胞明显减少,。,2造血微环境障碍,骨髓造血微环境是指微环境和基质,造血微环境缺陷包括基质细胞和神经体液调节因子等缺陷。,造血干细胞的分裂、繁殖有赖于微环境，微环境受损，干细胞不能分裂分化,3免疫机制异常,临床研究提示部分患者骨髓衰竭的发生与其细胞及体液因素调节异常有关,（四）临床表现,主要为贫血、出血、感染，无肝、脾淋巴结肿大。,根据症状发生的缓急、贫血的严重程度分：,1,急性再障,（重型再障型）,(SAA),（1）起病急、病程短、疗效差（生存半年），多见年轻者，男多于女。,（2）,进行性贫血，出血广泛（内脏、深部出血）。,（3）,感染，重者败血症（肺内感染）。,2,慢性再障,（轻型再障，病情恶化：重型再障型）（,NSAA,）,（1）,起病缓慢，病程长（生存期大于半年，甚至十几年）,（2）,以贫血为主，出血感染较轻（皮肤、牙龈、阴道。呼吸道感染）,（五）检验,血象,：,1全血细胞减少（急性型明显减少 慢性型轻中度减少）。,2贫血为正细胞正色素，,RBC,、,Hb,二者平行下降。,3网织红细胞绝对值明显减低。,4淋巴细胞比例相对增高。,急性再障：,Hb,下降快,网织红细胞,0.5%,（绝对值1510,9,/,L）,白细胞,WBC210,9,/L,，,中性粒细胞0.510,9,/,L,血小板2010,9,/,L,慢性再障：以上指标较急性再障高,再障-血,再障血象（低倍镜）,骨髓象,：涂片见脂肪滴较多，骨髓液稀薄,.,1,多部位增生重度减低或增生减低。,2 粒系：各阶段粒细胞明显减低，且主要为成熟或接近成 熟阶段。,3 红系：各阶段幼红细胞明显减少，主要为晚幼红细胞。,4 巨核系：巨核细胞减少或不易见到，血小板明显减少。,5 淋巴细胞相对增多。,6 非造血细胞增多（浆、网状、组织嗜碱、淋巴、吞噬细胞）,7 骨髓小粒镜下为空网状结构或纵横交错的纤维网，其中造血细胞减少，非造血细胞增多。,慢性再障,1,多部位增生减低,2,全血细胞减少，其中幼红细胞、巨核细胞明显减少。,3,非造血细胞增多,正常骨髓象,再障-增生减低,再障-增生极度减低,再障,再障,再障,再障,再障,再障,再障,再障骨髓象（低倍镜）,再障,再障骨髓小粒,骨髓活检,1,骨髓增生减退,2,造血组织与脂肪组织容积比下降（少于,0.34,）,3,造血细胞减少（特别是巨核细胞）非造血细胞增多,4,间质水肿、出血、液性脂肪坏死。,骨髓活检,造血组织均减少,其它检验,：,1 骨髓铁染色：细胞内外铁均增高,2,中性粒细胞,ALP,活性增高（积分值增高）,3,造血祖细胞培养：细胞集落明显减少或缺如,（六）诊断及鉴别诊断,1,诊断标准,：1987年第四届全国再障学术会议确定（宝鸡）,（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。,（2）一般无肝脾肿大。,（3）骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生 活跃，须巨核细胞明显减低）。,（4）,骨髓小粒非造血细胞增多。,（5）,除外引起全血细胞减少的其它疾病（,PNH,、,MDS,、骨髓纤维化、急性造血功能停滞、恶性组织细胞病）,（6）,一般抗贫血治疗无效。,2,鉴别诊断,（1）,PNH：AA,与,PNH,不发作型难鉴别，但有以下特 点,A,出血感染较轻。,B,中性粒细胞,ALP,积分不高。,C,网织红细胞大于正常,D,骨髓红系增生明显。,E,细胞内外铁均减低。,F,溶贫实验室检查,Ham（）。,G,临床有反复发作,Hb,尿 黄疸 脾大。,（2）,MDS：AA,与难治性贫血（,RA,）鉴别有以下特点,A RA,以病态造血为特征。,B,外周血,RBC,大小不等，易见大红细胞，有核红细胞，幼稚白细胞，畸形,PLT。,（3）,再生障碍危象,A,可见巨大原始红细胞或巨大早幼粒细胞。,B,部分病例异型淋巴细胞增多和反应性组织细增多。,（4）,其他疾病,骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病、骨髓转移癌、巨幼细胞性贫血、脾功能亢进都有外周血三系细胞减少但有以下特点,A,脾肿大,B,淋巴结肿大,C,骨压痛,D,外周血有幼稚细胞,E,骨髓有明显特征,二、再生障碍危象（,AAH,）,1,概念,：,又称再障危象,，是由多种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，血中,RBC,及网织红细胞减少或全血细胞减少。,2,病因,：,（1）慢性贫血或其它疾病,（2）,病毒 支原体,（3）,药物,3,临床表现,：除原发疾病症状外,（1）当红系造血停滞时，突然贫血或贫血突然加重。,（2）当粒系造血停滞和血小板减少时，高热或高热加重、出血倾向。,4,检验,血象,:,（1）,Hb,RBC,Hct,明显减少。,（2）网织红细胞明显减少或为零。,（3）当伴粒系减少时，淋巴细胞比例增多，粒 系胞质中可见中毒颗粒。,（4）可见异型淋巴细胞,（5）当伴巨核细胞造血停滞时，,PLT,明显减少。,骨髓象：,（1）骨髓增生活跃、减低或重度减低。,（2）当红系造血停滞时，正常幼红细胞难见，,ME,明显增高。可见,巨大原始红细胞,。,（3）当伴粒系造血停滞时，粒细胞明显减少，可见,巨大早幼粒细胞,。,（4）当伴血小板减少时，巨核细胞数量减少，多为颗粒巨核细胞，无血小板形成。,（5）三系造血停滞,骨髓增生明显减低、造血细胞明显减少、非造血细胞明显增高。,再障危象,5,诊断,（1）结合病史、用药史、血象、骨髓象分析。,（2）特征性巨大原始红细胞，巨大早幼粒细胞。,（3）反应性异型淋巴细胞和组织细胞增多。,三,纯红细胞再生障碍性贫血,（一）,纯红细胞再生障碍性贫血,（,PRCA）：,是以骨髓单纯红细胞系统造血,衰竭,为特征的一组异质性综合症。,特征：1 骨髓中幼红细胞显著减少。,2 粒系、巨核系增生正常。,3 外周血,Hb、RBC,显著减少。,4 外周血,WBC、PLT,计数正常。,（二）,PRCA,分类,（,按病因）,1 先天性,2 获得性,（1）肿瘤,（2）免疫性疾病,（3）感染,（4）药物,3 特发性,原因不明,（三）,获得性,PRCA,发病机制,1 免疫介导性,PRCA,2 药物相关性,PRCA,3 病毒诱发性,PRCA：,（,四）,临床症状,1,PRCA,贫血呈渐慢过程，有贫血的一般症状。,2 无出血、发热和肝脾肿大。,3 获得性者有原发病症状,(五),检验,血象：,1 贫血呈正细胞正色素。,2 网织红细胞明显减低。,3,WBC、PLT,正常或随原发病症状。,骨髓象：,1 骨髓增活跃或低下。,2 有核红细胞极少35或缺如。,3 粒系细胞各阶段比例在正常范围，,ME,明显增高。,4 巨核细胞多在正常范围。,5 三系细胞形态正常，无病态造血。,其他检验：,1 骨髓祖细胞培养,BFUE CFUE,减低。,2 血清铁、铁蛋白增高。,3,Ham,、,Coombs,试验阴性。,4,血清中可有多种抗体。,（六）,诊断,1,PRCA,诊断主要根据,B、M，,无病态造血、髓外造血。有关溶贫的实验室检查均为阴性。,2,临床表现有一般的贫血症状，无发热、出血及肝脾肿大。,3,寻找原发病及诱因,（七）,鉴别诊断,与,MDS,鉴别，个别,MDS,以纯红再障形式出现，但以病态造血为特点。,再见,