从NSTEACS指南看抗血小板治疗的进展共37张课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从NSTEACS指南看抗血小板治疗的进展,从NSTEACS指南看抗血小板治疗的进展从NSTEACS指南看抗血小板治疗的进展从2007年NSTE-ACS指南看,抗血小板治疗的进展Pathophysiology of ACS,在针对传统教育发展过程中，通常以应试教育为主以及在教学模式上为“以教师为主体，以学生为主导”的方式，而在新时代的发展情况下，在教育教学上要不断培养学的创新能力朝着素质教育为核心。所以，在针对初中体育课程教改中要不断总结经验、转变教学观念、创新教学方法、丰富教学手段，以便能更好地完成素质教育发展教学任务。,一、改变传统教学理念，提倡创新教育，全面提高学生素质教育,在新时代教育事业的发展情况下，实行以人为本的教学理念。要尊重教育教学的规律，以学生为主体、教师为主导的教学模式，培养学生的创新意识、创造能力使学生不断去接触新事物、新知识、新方法，最终使课前、课中、课后进行全面教学水平提高，逐步培养学生自身的学习兴趣和自身能力的提升，开发学生自身内在潜质的发挥、不断培养学生的创新意识、创新模式、创新能力的全面提升，实现全面的素质教学标准。,二、在初中体育教学过程中提倡兴趣教学，培养学生创新能力,“兴趣是学生最好的老师”由于对于初中学生自身的年龄和心理成熟特征对学习知识都有着较高的兴趣浓度，所以在充分根据学生自身的求知欲望和兴趣特征不但开发学生自身潜能的发挥，使学生在学习过程中不断去假设、去探索、去创新，提倡兴趣教学，不断开发学生自身内在潜力、培养学生的创新能力逐步实现素质教育全面推广。,而在兴趣教学的过程中，要遵循相应的教学规律。首先，积极营造宽松的教学环境，使学生在学习的过程中感受一个和谐的教学环境。只有学生在学习的过程中，通过师生之间的交流、同学之间的交流等等形式才能更好的使学生在学习的过程中才能大胆质疑，大胆的假设以及自身解决问题的能力。再有，在培养学生自身兴趣教学的过程中，更重要的是尊重学生充分实现学生自身的主体地位。在教师教学的过程中充分尊重学生的身心健康，尊重学生的主体地位、尊重学生情感交流逐步疏导学生情感空间，全面发展学生自身的体育修养。,最后，针对初中体育教学的过程中要根据学生自身优劣情况，制定符合学生自身因材施教的教学方针。对于体育教学过程中，要充分根据学生自身的身体的素质情况以及自身的天赋，不断进行有效的引导对学生进行培养，善于发现学生优点和缺点不断鼓励学生去更好的创新，培养学生独立分析能力，以便使学生在对体育事业的学习和实践取得更优异的成绩。,当然在针对培养学生体育教学的发展过程中，还要在实践过程中不断强化基本功底、加强体育训练，在实践的过程中使学生有更深入的追求和新目标的确立，充分遵循素质教学理念的创新思路。,三、构建良好、和谐的师生氛围，培养学生自身创新能力的提升,由于中国自古以来，都存在较严重的等级观念。尤其在“尊师重道”影响下，对于教师的地位，也是被视为神圣的职位。教师在教学的过程中不仅仅是教学过程的控制者，也是体育活动的组织者，成绩的判定者具有教导的权威性。所以，在现代化的教学过程中要把教师的架子放下。在教育的过程中通过与学生之间共同探讨，帮助学生在学习的过程中通过实践、思考、创造、发现、再学习等方案进行逐步的探讨，充分发挥教师在体育教学的过程中的主导地位，帮助学生在成为学习的主人。,与此同时，在科学发展观的不断深入下，对教育教学领域同样也符合社会发展的要求。针对在初中体育事业中，不仅要突出以学生为主体的地位，更要强化教师的主导地位作用。只有在教学的过程中不断使二者相互结合、相互融洽才能更好的实现学生自身创新能力的进一步提升。以便在体育这门基础性学科的建设过程中，更有助于理解体育活动的技术原理、概念和自身知识巩固循环，提高学生创新能力的培养、实现素质任务。,总之，在初中体育教学的过程中，要逐步实现培养学生素质教育的理念，充分尊重学生自身创新意识、创新精神、创新能力的新型教学模式，积极倡导和鼓励学生在求知的过程中掌握独立分析问题、独立解决问题的能力新途径和方法。最终，在培养初中体育生在学习和实践的过程中，树立一种科学的、符合自身的价值观念，把自身的思维方式、思维习惯以及在练习过程中基本独立操作能力，完成新时代下的教学指标、造就更优秀的体育事业人才。,我国基础教育经过多年的努力，已取得了长足的发展，实现了基本普及九年义务教育，基本扫除青壮年文盲的两大历史任务。但基础教育的不平衡问题仍普遍存在。我国是农业大国且尚处于社会主义初级阶段，至今仍有?的人口生活在农村。没有农村的现代化，就没有整个国家的现代化。而当前农村教育基础薄弱发展不均衡现象普遍存在，制约了农村经济的发展和整体水平的提高。,一、农村基础教育中存在的主要问题,第一、教育体制僵化，投入不足。建国以来，直到世纪年代，我国农村基础教育一直实行的是国家办学、中央负责、财政单一供给的管理模式。由于长期受计划经济的影响，在教育管理上，政府统得太死，管得太多。一味强调政府统一领导，统一计划，学校没有办学自主权，从而使学校失去了办学的积极性、主动性和创造性。在教育体制上，农村基础教育、职业教育、成人教育各自为战，而设施、经费和人员又很难到位，造成农村职教、成教流于形式。在投资办学形式上，政府包揽办学，缺少社会团体、组织及个人的积极参与，以政府投资为主，从而阻碍了办学来源的多渠道性，而事实上，政府投入又明显不足。,农村中小学依然普遍实行着“一块黑板一张嘴，一个教师一本书，一只粉笔一堂课”的传统教学方法。,第二、教育管理上办学责任过度下放到区县。我国基础教育实行“以乡为主”、“分级办学，分级管理”的管理体制，本来已存在的地区发展与经济水平的差异，更导致学校办学条件、办学水平的不平衡。为此，国务院及时做出了实行“以县为主”的农村义务教育管理体制改革的决定，促使“农民教育农民办”向“农民教育政府办”过渡，在一定程度上对农村基础教育的发展起了积极的促进作用。但是“以县为主”的教育体制的实现还远未达到理想状态，最大的困难是，义务教育经费主要靠区县解决，中央、省级、市级财政对区县教育经费的调控力度不大，虽然制定了相应的拨付标准，但基本上还是由区县自行决定。由于有的区县财力匮乏或对教育投入力度不同，使得区县义务教育办学条件形成较大差异。,第三、农村思想观念守旧，女童受教育的权利得不到保障。基础教育均衡化进程中一个突出的问题就是公民受教育权利的公正和公平问题。在农村，尤其是一些落后的偏远地区，由于经济困难及重男轻女的传统思想作怪，男孩基本上都能享受这种权利，而女孩很难享受得到。很多家长认为，男孩是自家的，读书有理，女孩是人家的，读书无用。那种“养儿防老，积谷防饿”的重男轻女、“读书无用论”等落后思想还根深蒂固。,第四、教学内容与农村发展实际相脱节，师资流失严重。几十年来，农村中小学一直没能围绕农村发展需要办学，缺乏农村特色。农村基础教育只是为了让学生学会书本知识，为了考试、升学服务，而缺乏与农村经济发展紧密结合的教学。,目前部分学校还大量存在民办教师、代课教师、非师范类教师，教师整体素质不高。很多教师思想保守、观念落后、改革创新意识不强，习惯于运用传统的教学模式，缺乏科研创新能力。农村教师流失现象异常严重，由于大部分农村学校办学条件恶劣、教师待遇差、工资低，许多骨干教师流向城市和经济发达地区，而剩下的都是“全能”教师，往往是语、数、外、音、体、美样样“精通”。,二、解决农村基础教育不均衡发展的对策,第一、进行制度创新，确立教育优先发展工程。导致基础教育发展不平衡的原因是多种多样的，既有历史的又有现实的原因。通过政策调整，制度创新来减少差距，就会显得更容易更加行之有效了。比如政府可以规定教师支边、轮岗制度，以此作为晋升条件，并给予教师一些特殊津贴等政策来扶持薄弱学校。要想彻底解决农村基础教育不均衡的问题，必须要营造一个全社会都关心教育、支持教育的氛围，必须把教育放在优先发展的战略地位，才能保证教育快速、健康、均衡地发展。对农村教育实行倾斜政策，给农村孩子同城市孩子一样高质量的教育。,第二、政府要加大对农村基础教育财政拨款力度。目前我国在教育经费投入方面的问题，一是投入总量偏低，二是投入结构不合理。年我国财政性教育经费支出占国民生产总值的左右，而且投入明显偏重于城市教育和高等教育，致使农村基础教育得不到有力的经费保障。今后，教育的投入上应该坚持向贫困地区、基础教育薄弱地区、弱势群体倾斜。这不仅有利于稳定农村基础教育的经费来源，而且有利于基础教育在更大范围内均衡发展。,第三、吸引社会资金进入农村教育。在吸引社会资金进入农村教育方面，周洪宇教授提出了切实可行的建议。周教授建议到：建立教育政策性银行，通过贷款、投资、担保、补贴、贴现等资金运用方式来保障教育金融业务的开展；发行教育彩票，广泛吸收社会资金，将所筹得的资金切块定向用于农村教育；以国家投入为基础，建立全国性教育发展基金；运用产业政策优惠、税收、减免手段，鼓励社会捐资农村教育等；建立教育税用于发展农村义务教育。,第四、转变教育观念、明确办学方向和发展目标。农村应当培养什么样的人？应当为谁服务？这是困扰农村教育发展的一个根本问题。长期以来，受城乡二元结构的影响，社会和教育发展的政策主要是针对城市的，反映了“城市中心”的价值取向，不适合农村经济和社会发展的需要，农村基础教育的目标就是要普遍提高农村人口的整体素质及培养适合农村发展的适用人才，而非“精英”教育。这就要在贯彻九年义务教育的同时，根据农村发展的实际需要开展地方课程和校本课程，为农村的蓬勃发展不断提供新鲜血液。,第五、从农村实际出发改革课程内容及大力发展职业、成人教育。年月日国务院关于进一步加强农村教育工作的决定中明确指出：“农村中小学教育内容的选择，教科书的编写和教学活动的展开，在实现国家规定的基础教育基本要求时，要紧密联系农村实际，突出农村特色。”农村课程内容要根据当地农村生活实际和社会发展的要求来编写，体现教育与生产劳动相结合的方针，既要体现现代农业技术、科学经营、管理方法，又要结合农村实际特点体现教学内容的实用性，充分利用农村有效的资源。比如，教化学的时候，就可以让学生进行实验分析化肥、农药的成分等等。这不仅可以使学生对学习内容产生浓厚的兴趣，也增强了他们的劳动观念，培养了对农业、农村的热爱。由于大部分学生不能继续深造学习，那么农村除了进行普通教育之外还要大力发展职业教育和成人教育，通过多渠道给学生提供更多的就业机会。,第六、不断提高领导者、教师的整体素质，改革人事制度。校长在一个学校中起主导、核心的作用。部分农村学校的校长不是“业务型”而是“事务型”，对教育教学实践研究不够，影响学校整体素质的提高。那么，校长也应该实行选拔竞岗、流动制，要让“名校长”充分发挥龙头作用，以此带动其他学校的发展。当今教育人事管理体制上面临的一个大的问题就是“不合格、低素质的教师占着岗，合格、高素质的教师进不来”、“能进不能出，能上不能下”。要想改变这种情况，政府可以派遣优秀师范院校的毕业生和选调优秀教师到薄弱学校任教，同时给予一定的特殊优惠政策。其次，还可以实行教师交流政策，请一些优秀的骨干教师去薄弱学校讲学，传授、交流经验。学校还要加大对在职教师的培训力度，定期给予教师继续深造的机会，同时还要狠抓师德建设，提高教师思想道德水平。推行以“校长选任制，教师聘任制，岗位责任制，内部结构工资制”为主要内容的体制改革，建立人员能进能出、职务能上能下、待遇能高能低，择优上岗、合理流动的用人新机制，促进学校内部人才资源的优化理论，激发全体教师职工的工作责任感和使命感。,NSTE-ACS的治疗：,抗缺血药物,抗凝药物,抗血小板药物,阿司匹林,氯吡格雷,糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂,血运重建,阿司匹林显著降低NSTE ACS患者的死亡或心梗发生率,4个随机研究的Meta分析： 死亡/心梗相对降低 53,Theroux P, et al. N Engl J Med 1988;319:11051111.,Theroux P, et al. Circulation 1993;88:20452048.,Cairns JA, et al. Can J Cardiol 1989;5:239246.,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:7186,ECS NSTEACS guideline 2007.,增加ASA剂量不能进一步减少心血管事件发生率,*Odds reduction. Treatment effect,P,.0001.,Antithrombotic Trialists Collaboration,. BMJ.,2002;324:71-86.,0.5,1.0,1.5,2.0,500-1500 mg34 19,160-325 mg19 26,75-150 mg12 32,75 mg 3 13,Any aspirin65 23,抗血小板更好,抗血小板更差,阿司匹林剂量 研究数,OR*(%),Odds Ratio,0,严重出血发生率,%,100mg n=5320,101-199mg n=3109,200mg n=4110,但严重出血发生率随阿司匹林剂量增加而升高,Peters. Circulation 2003;108:1682,阿司匹林剂量,2007年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，,起始负荷剂量160-325 mg (非肠溶),，长期维持剂量为75100 mg,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议,I IIa IIb III,A,患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用,氯吡格雷显著降低NSTE-,ACS,患者的死亡/心梗/卒中发生率,NEJM,2001; 345: 494,CURE,研究：,12,563,例病人,RRR 20%, p0.001,氯吡格雷,(9.3%),安慰剂,(11.4%),死亡、心梗和卒中,随访时间 （月）,0,3,6,9,12,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,所有患者都接受阿司匹林做为标准治疗,0.15,0.10,0.05,0.0,0,100,200,300,400,Days of follow-up,12.6%,8.8%,P,= 0.002N = 2658,Clopidogrel,+ ASA*,Placebo,+ ASA*,累积事件发生率,* In addition to other standard therapies.,Mehta et al for the CURE Investigators.,Lancet.,2001;358:527-533.,PCI-CURE,：,氯吡格雷显著降低PCI患者的死亡/心梗/卒中发生率,31%,RRR,随访时间 （天）,在采用不同治疗策略的NSTEMI/UA患者中氯吡格雷治疗的1年终点事件,*,发生率均明显降低,Fox et al. Circulation 2004;,110(10):1202-8.,0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.80 (0.69-0.92),药物治疗患者,随访时间 (天),累积风险 (%),0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.82 (0.69-0.96),血运重建,0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.72 (0.57-0.90),PCI,0.20,0.15,0.10,0.05,0.0,0100200300,Placebo,Clopidogrel,RR: 0.89 (0.71-1.11),CABG,随访时间 (天),累积风险 (%),*,主要终点事件:死亡/MI/卒中,2007年NSTE ACS指南对氯吡格雷的推荐进一步加强和明确,尽早使用,对,600mg,负荷剂量的推荐,持续用药的时间,特殊情况的建议：如外科手术、停药、与他汀类合用、血小板抑制率的检测等等,事件发生率,随机分组后时间 （小时）,0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,RR= 0.66,p,=0.003,Placebo+ ASA,2.1,Clopidogrel+ASA,1.4,氯吡格雷减少严重缺血事件的作用,在24小时内就显现,34%,RRR,Yusuf S. Circulation 2003;107:966,* 随机分组后,24小时内,的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率,PCI前3-24小时氯吡格雷 300mg预处理给予负荷剂量的时间越早，受益越大,UTVR:,紧急目标血管血运重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420,JACC 2006; 47:939-943,38.6 % RRR,p,= 0.05,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡,/,心梗/,UTVR,(%),无波立维预处理,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24 小时给予负荷剂量,提前15-24 小时给予负荷剂量,3.5%,58.8,% RRR,p,= 0.0028,高负荷剂量氯吡格雷提供更强的血小板抑制作用,并且更迅速抑制血小板聚集,103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗,血小板聚集抑制率 (%),600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率,Montalescot G et al.ABION study. JACC 2006;48:931-8,5,m,mol/L ADP,50,40,30,20,10,0,0,1,2,3,4,5,6,*p0.05 vs 300 mg,300 mg,600 mg,900 mg,时间 (小时),*,*,*,*,*,*,高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率 ARMYDA-2 Trial,p = 0.041,4%,12%,0%,2%,4%,6%,8%,10%,12%,14%,600mg,300mg,死亡、心梗及靶血管血运重建%,255,例,SA / NSTE-ACAS,病人，随机分组，,PCI,术前,4-8,小时分别给,300mg,或,600mg,氯吡格雷负荷剂量；比较,30,天死亡,/MI/,靶血管重建，,Patti G. et al, Circulation. 2005; 111:2099-2106,Meta,分析结果显示 高负荷剂量的临床效果更好,高负荷剂量,标准负荷剂量,研究项目,高负荷剂量更好,OR,标准负荷剂量更好,评价终点：1个月内的心血管死亡/MI,2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予,300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则,应维持使用12个月,阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷,考虑进行介入或PCI治疗的患者，,可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2007年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对,氯吡格雷的建议,I IIa IIb III,B,A,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）,采用介入治疗的患者,在冠脉造影诊断之前,应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷,（负荷剂量300600mg,，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。,采用保守治疗患者，应在其入院后,尽早联合,使用氯吡格雷（负荷剂量,300600mg，,维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，,至少持续1个月，最好持续1年,A,氯吡格雷+ASA改善NSTE-ACS预后的作用的近期和远期都存在,氯吡格雷阿司匹林,安慰剂阿司匹林,每治疗1000例患者增加 1 例出血,(p=0.66),每治疗1000例患者可减少10例事件发生,(p=0.01),长期,(30,天,-1,年,),0,1,2,3,4,5,6,7,8,死亡,/MI/,卒中,危及生命的出血,每治疗1000例患者可减少12 例事件发生,(p=0.002),每治疗1000例患者增加3例出血,(p=0.10),发生率,%,急性期,(30,天,),0,1,2,3,4,5,6,7,8,死亡,/MI/,卒中,危及生命的出血,Courtesy G Montalescot,Yusuf Circulation 2003;107:966,增加的危及生命的出血例数,减少的事件数 （心血管死亡,/,心梗,/,卒中）,随访时间（月）,0,3,6,9,12,- 5,0,5,10,15,20,25,氯吡格雷的临床净获益高于出血的风险,预防或增加的事件数（每10000 例),* 氯吡格雷每治疗1000例,CURE,试验中停止服用试验药物（退出研究）的患者分析,停用氯吡格雷后原有的临床获益逐渐消失,Bertrand. In press.,- 氯吡格雷组的患者平均用药时间为3个月,氯吡格雷,安慰剂,氯吡格雷,安慰剂,CABG 术前5天停用氯吡格雷，可有效避免大出血,安慰剂,氯吡格雷,RR,p,CABG前5天内停药或继续用药,N = 565,N = 519,大出血/危及生命出血,5.7%,8.5%,1.50,0.07,CABG前5天以上停药,N = 454,N = 456,大出血/危及生命出血,5.3%,4.4%,0.83,0.53,2007年ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的建议,I IIa IIb III,不主张症状初现后,12个月,内暂停双重抗血小板治疗,（阿司匹林氯吡格雷）,由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。,除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/ 植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量,C,C,C,CREDO研究证实：BMS后使用氯吡格雷 1 年可明显减少严重缺血事件的发生,27% RRR,p,= 0.02,氯吡格雷*,安慰剂*,#,心梗，中风或死亡(%),随机化后的月数,0,3,6,9,12,8.5%,11.5%,* On top of standard therapy including ASA,#,All patients received 氯吡格雷 post PCI up to day 28,0,5,10,15,Steinhubl S,et al. JAMA,November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,受益随着时间增加,已接受良好治疗的病人,0.07,0.06,0.05,0.04,0.03,0.02,0.01,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0.00,0.14,0.12,0.10,0.08,0.06,0.04,0.02,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,0.00,死亡 / MI (%),TVR (%),随访 (月),BMS,BMS,DES,DES,P=0.06,P=0.02,A,B,早期停用氯吡格雷后DES的死亡/MI增加,BASKET-LATE,随访 (月),* TVR因再狭窄的靶血管血运重建,J. Am. Coll. Cardiol., 2006, 48(1), CS7-CS8,迟发性支架内血栓,风险比,P,提前终止抗血小板治疗,57.13,6个月(n=637)，： DES + 氯吡格雷12个月(n=252) : DES + 氯吡格雷5,天。,氯吡格雷可以和任何他汀类药物合用,谢 谢！,36,、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。,西班牙,37,、我们唯一不会改正的缺点是软弱。,拉罗什福科,38,、我这个人走得很慢，但是我从不后退。,亚伯拉罕,林肯,39,、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。,美华纳,40,、学而不思则罔，思而不学则殆。,孔子,xiexie!,谢谢！,