肝衰竭诊疗进展--龚作炯教授

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肝衰竭诊疗进展,武汉大学人民医院,龚作炯,肝衰竭,肝衰竭,是由于肝细胞大量坏死而出现严重功能损害的一种临床综合征,发病率高,机制不明,治疗效果差,预后不良,肝衰竭的临床类型,急性,2,周内,亚急性,15,天,24,周,慢性,24,周以上,慢,+,（亚）急性,肝衰竭的常见病因,病毒性肝炎,急性药物性肝炎,急性中毒性肝炎,缺血性肝细胞坏死,恶性肿瘤,代谢异常,遗传性疾病,甲、乙、丙、丁、戊型肝炎,异烟肼、氟烷、抗抑郁药等,四氯化碳、生鱼胆,急性静脉阻塞（,Budd-,Chiar,）综合征,急性白血病、恶组,急性妊娠期脂肪肝、四环素脂肪肝,肝豆状核变性、,胰蛋白酶缺乏症,肝衰竭与多器官衰竭,肝衰竭,多器官衰竭,组织缺氧,感染危险增加,激活巨噬细胞,释放细胞因子,循环改变,肠道功能紊乱,内毒素血症,清除能力减弱,肝衰竭的诊断,临床诊断,病因诊断,病理诊断,肝衰竭的治疗模式,早期诊断，早期治疗,在早期阶段虽然患者已出现肝衰竭的某些症状，如严重的消化道症状、明显黄疸、显著乏力，但未出现肝衰竭的表现，此时抓紧治疗则疗效较好,目前尚无特效疗法，对具体病情观察和分析后宜建立个体化的治疗措施,基础综合治疗,人工肝支持系统,肝移植模式,肝衰竭治疗原则,综合基础治疗,病因治疗,免疫调节治疗,支持和替代肝细胞治疗,并发症的预防和治疗,综合基础治疗,绝对卧床休息、吸氧,补充维生素，维持水和电解质平衡,保证充足的热量，维持内环境稳定,病因治疗,近年来国内外不少学者提出，鉴于大部分肝衰竭患者有不同的病毒复制，宜进行抗病毒治疗,免疫调节治疗,1,、免疫抑制剂：近年有否定的趋势。日本有学者主张环孢素,A,和,FK506,取代肾上腺皮质激素，但未得到广泛赞同,2,、免疫增强剂：如胸腺素、转移因子,支持和替代肝细胞治疗,保护肝细胞、促进肝细胞再生,人工肝支持系统的应用,肝移植,肝细胞移植,保护肝细胞、促进肝细胞再生,常规护肝治疗,促肝细胞再生因子,N-,乙酰半胱氨酸（,NAC,）早期应用能阻止肝损害发展，而后期使用能减轻改善肝脏损害,人工肝支持系统的应用,血浆置换,血液灌流,生物型人工肝,肝移植,原位肝移植,异位肝移植,同种肝移植,异种肝移植,肝细胞移植,是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的靶位，使之定居、增殖，以至重建肝组织结构，并发挥主要正常肝功能的肝组织工程学手段,并发症的预防和治疗,感染、自发性腹膜炎,肝性脑病,肝肾综合征,出血,内毒素血症,感染的防治问题,肝衰竭患者抗感染力下降,抗生素预防性治疗的选择,细菌耐药性问题的出现,解决问题的办法,关注肺部曲霉菌感染,肺曲霉菌感染，患者的首发症状为血痰,痰找真菌、真菌培养,GM,试验,应用抗曲霉菌药物：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净,肝性脑病的发病机制,氨代谢异常,氨基酸失衡,假性神经递质,-,氨基丁酸能神经张力过高,肝性脑病的治疗原则,祛除诱因,减少肠道氨的生成和吸收,-,乳果糖,促进体内氨的代谢,-,（瑞甘）,减少或拮抗假神经递质,抑制,GABA/BZ,复合受体,其他,脑水肿的处理,肝衰竭时，脑水肿的发生率较高，可达,50%,60%,，其中,25%,左右可发生脑疝，导致死亡,治疗上应早期给予高渗脱水，两次脱水剂之间可用白蛋白等，以提高脱水效果,国外近来应用制冷作用，用冷毛毯包裹病人，使体温降低至,32-33,，结果使颅内压降低，脑的灌流增加，脑对氨的代谢在制冷期间明显减少,肝肾综合征发病机制,大量研究结果表明，肝衰竭合并肾衰主要与循环功能障碍有关,动物实验和临床研究显示，肠道细菌移位可引发炎症反应使致炎细胞因子（,TNF-,、,IL-6,等）、扩血管物质（,NO,等）在内脏循环中含量增加，导致内脏动脉扩张，成为肝硬化晚期损伤循环功能的重要因素,肝肾综合征发病机制,晚期肝衰竭患者可自发肾衰，但常常由血容量减少（经肠道或肾脏丢失体液）、细菌感染诱发,胃肠道出血、腹泻、过度利尿导致的血容量减少也是肝肾综合征的常见原因,各种细菌感染可致肝肾综合征，其中以原发性腹膜炎（,SBP,）,最为严重和常见，据报道,30%,肝硬化并发,SBP,住院患者会发生肝肾综合症（,HRS,）,非甾体类消炎药（,NSAID,）,可导致肝衰竭患者肾衰，因为肾脏前列腺素合成对维护肾功能正常关系密切,肾毒性药物、造影剂直接肾损害,有些肝硬化患者合并的肾脏固有疾病与肝病病因学有关而与血流动力学无关。如乙肝、丙肝、酒精性肝硬化合并的肾小球肾炎,肝肾综合征发病机制,肝肾综合征治疗,肝硬化合并肾衰一般治疗措施由肾衰严重程度和相关并发症确定。病重者应安置在,ICU,病房,及时治疗出血、细菌感染,(,应用三代头孢菌素,),合并严重脓血症时患者常有肾上腺功能相对不全，氢化可的松治疗可能有效,应避免输液过多,应停用保钾利尿剂，袢利尿剂可能无效,高度腹水时可反复穿刺放水并应补充白蛋白（每升腹水补充,8g,白蛋白）,一般治疗,肝肾综合征,特殊治疗,及时诊断并且进行病因治疗是治疗成功的基础,NSAID,诱发肾衰，停用该药后肾功能常能好转,HCV,相关肾小球肾炎抗病毒治疗也许能改善肾功能，但应权衡风险利弊,低血容量诱发的肾衰治疗关键在于及时处理相应病因并且恢复有效血容量，以免肾衰发展成,ATN,。,必要时监测中心静脉压,肝硬化患者使用造影剂后应接受盐水水化治疗并监测肾功能,肝硬化合并,ATN,患者应接受肾脏替代治疗，但目前尚无成熟方案,HRS,治疗,基于,HRS,发病机制研究进展，目前治疗,HRS,最好药物疗法是使用血管收缩剂,临床研究表明多巴胺、前列腺素等肾血管扩张剂无效,近年几项研究显示加压素类似物（如：特利加压素）治疗,HRS,患者有效率达,40%50%,，应作为首选药。其他血管收缩剂包括,-,肾上腺素能促效剂去甲肾上腺素、米多君，是乎也有效，但临床研究尚有限,治疗过程中平均,12%,患者出现心血管或局部缺血,白蛋白、血管收缩剂联用，白蛋白似乎增强了血管收缩剂疗效,肾脏替代治疗已用于,HRS,患者，特别是等待肝移植患者或者是急性、可能逆转病情的患者。血液透析过程中常有低血压、出血、感染等并发症发生。尚不清楚理想的替代治疗方法，以及能否改善非肝移植患者预后,有学者建议，如果没有需要血液透析紧急情况（严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量过度负荷等），以白蛋白、血管收缩剂作为,HRS,起始治疗措施，若无效再采取肾脏替代治疗,HRS,治疗,已有研究报道分子吸附再循环系统（,MARS,）,治疗,1,型,HRS,有效,有研究显示颈静脉肝内门体分流术（,TIPS,）,可改善,HRS,患者肾功能，但需更多研究以明确对,HRS,患者预后的影响,HRS,治疗,肝肾综合征特别是,1,型,HRS,患者病死率极高,肝脏移植仍然是目前唯一改善患者预后的疗法，严重肾衰是移植术后转归差的预测指标，因此，所有有条件的肝硬化肾衰患者都应尽早考虑肝移植,有临床研究显示术前联合使用特利加压素和白蛋白治疗,HRS,患者可改善术后转归,2002,年以来终末期肝病评分模式（,MELD,）,用于候选人群供体肝的分配，使合并肾衰的患者肝移植例数上升，等待肝移植的患者病死率下降。近年肝肾联合移植指南的提出和实施，可能进一步改善肝硬化肾衰患者预后,肝移植,上消化道出血的防治,引起消化道出血原因是多方面的：,凝血因子较少,补充凝血因子,胃酸过多,制酸剂,应激性溃疡,胃粘膜保护,内毒素血症,抗毒素、消除感染,内毒素血症的防治,减少毒素的产生,乳果糖,促进毒素的排泄,结肠灌洗,纠正菌群失调,微生态制剂,谢 谢！,