造血干细胞移植治疗重度骨髓型放射病课件

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/6/18,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2015/6/18,#,造血干细胞移植治疗急性放射病,北京大学第三医院 血液科 胡凯,造血干细胞移植治疗急性放射病,异基因造血干细胞移植,自体造血干细胞移植,造血干细胞移植治疗急性放射病,间充质干细胞的应用,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植含义,造血干细胞移植即是通过大剂量放,/,化疗或其他免疫抑制预处理，清除患者体内的异常细胞，阻断发病机制，然后把自体或异体造血干细胞通过血管输注给患者，使患者重建正常造血和免疫功能，从而达到治疗目的的一种手段。,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植治疗流程,供者,HLA,配型,供者体检,供者干细胞动员及采集,受者原发病治疗,受者体检,受者预处理,干细胞回输,GVHD,预防及支持治疗,移植后监测,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植供者准备,HLA,配型：,HLA,为编码,HLA I,类和,II,类抗原分子的基因。,I,类分子（,HLA-A,、,B,、,C,）为单一糖蛋白链组成，广泛表达在大多数组织细胞表面。,II,类分子（,HLA-DR,、,DQ,、,DP,）有和糖蛋白链组成，表达在部分细胞，尤其是抗原呈递细胞表面。,I,类和,II,类分子均具有高度多态性，其中,A,、,B,、,C,及,DR,位点与移植免疫关系密切,。,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植供者准备,HLA,配型：,通过,DNA,水平检测供受双方,HLA-A,、,B,、,C,、,DR,、,DQ,等位基因亚型，每个位点亚型用,4,位数值报告。通过比较双方位点亚型是否一致来判断供受双方匹配情况。,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植供者准备,目前常用可容许配型情况：,同胞供者全相合（同胞兄弟姐妹之间）,亲缘供者半相合（同胞兄弟姐妹之间，父母与,子女之间）,无关供者全相合,无关供者仅一个位点不和,全相合脐带血,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植供者准备,供者评估：,病史：基础疾病，免疫接种，输血史，过敏史，目前用药史。,实验室检查：血常规，血型，生化，病毒性肝炎抗原抗体，,HIV,抗体，巨细胞病毒抗体及,DNA,，,EBV,病毒抗体及,DNA,，其他需要的检测。,无关供者隐私保护及供受双盲,。,异基因造血干细胞移植,造血干细胞移植供者准备,干细胞动员及采集,健康供者采用动员剂为,G-CSF 10,g/kg,（供者体重）,/,天，连续注射,4-6,天，通常,CD34+,细胞在动员第,4-6,天达高峰，适合采集。,目前有外周血干细胞采集和骨髓干细胞采集两种方式。采集细胞要求,CD34+,细胞达,2,10,6,/kg(,受者体重,),。,异基因造血干细胞移植,造血干细胞受者评估,病史：原发病诊断，病理类型，细胞遗传学及分子生物学特征，移植前疾病进程。,既往放化疗方案，疗效，不良反应。输血史。合并症。,身高体重，体表面积，营养状况。,隐蔽部位及潜在感染灶的排查。,辅助检查：胸片，肺功能，心电图，超声心动图，腹部超声。血常规，血型，生化，病毒学（,CMV,，,EBV,，肝炎病毒，其他）。结核排查。骨穿。,异基因造血干细胞移植,预处理及并发症治疗,预处理：造血干细胞输注前对受者进行的大剂量的放化疗处理，目的在于最大程度杀灭肿瘤，清除受者免疫系统，清空骨髓便于植入。,异基因造血干细胞移植,常用预处理方案：,清髓性预处理,TBI/Cy,:,分次照射总量,1200cGy,，部分屏蔽肺部。联合大剂量环磷酰胺（,60mg/kg/,天,2,天），充分水化，碱化，大剂量美司那预防出血性膀胱炎。,清髓性,Bu/Cy,方案,：,大剂量马利兰,3.2mg/kg/,天,3,天，加用苯妥英钠预防药物相关癫痫。联合大剂量环磷酰胺。充分水化，碱化，利尿。,减低毒性或非清髓性预处理,：,通过降低预处理化疗中细胞毒性药物总量，增加免疫抑制性药物，可降低化疗相关毒性，降低预处理想干死亡率。,异基因造血干细胞移植,预处理并发症：,严重胃肠道反应，肝肾毒性，心脏毒性，中枢神经系统毒性，血液学毒性，黏膜炎，放射性,/,化学性肠炎，放射性肺炎，肝静脉阻塞综合征，严重感染，远期二次肿瘤，生殖毒性，内分泌功能异常等。,异基因造血干细胞移植,干细胞输注及植入评价,采集获得干细胞经中心静脉回输入受者体内，骨髓干细胞注意去除脂肪颗粒，防止脂肪栓塞。留取采集物样本，完善细菌培养，单个核细胞计数，,CD34+,细胞计数等质控检测。,干细胞回输后第,7,天起可以给与,G-CSF,治疗，促进造血重建。以中性粒细胞（,ANC,）,0.510,9,/L,，持续,3,天；脱离输血小板情况下，血小板,2010,9,/L,，持续,7,天作为干细胞植入的初步评判标准。,异基因造血干细胞移植,移植物抗宿主病预防及治疗,移植物抗宿主病（,graft-versus-host disease,，,GVHD),：是骨髓移植后出现的多系统损害,(,皮肤、胃肠、肝脏等,),的全身性疾病，是造成死亡的重要原因之一。,急性,(aGVHD),和慢性,(cGVHD),之分，前者发生在,BMT,后,3,个月内，后者发生在,BMT 3,个月以后。免疫功能低下者输入,HLA,不同的血液也会发生,GVHD,，并可能是致死性的。,异基因造血干细胞移植,移植物抗宿主病以预防为主：,抗胸腺球蛋白（,ATG,）：常用于半相合亲缘移植，不全相合无关供者，部分全相合无关供者的异基因移植。在移植前给药,。,常用剂量兔抗人胸腺球蛋白：,7.5-10mg/kg,（受者体重），分,4,天给药。,ATG,常见不良反应：输液反应：发热、寒战、呼吸困难、恶心,/,呕吐、腹泻、低血压或高血压、不适、皮疹和,/,或头疼。免疫抑制导致的副反应：感染、感染再激活和败血症，移植后淋巴增生疾病,(PTLD),和其他的淋巴瘤及实体肿瘤。,异基因造血干细胞移植,aGVHD,常规方案：,环孢素,A,（,CsA,）、吗替麦考酚酯（,MMF,）及短程甲氨蝶呤（,MTX,）预防,GVHD,。,CsA,：,在,-10 d,开始使用，,CsA 3.0 mg/kg/d,，静脉滴注，,bid,，从,-9 d,开始，一般至移植后,30,天，患者能耐受时改为口服。每周监测,CsA,血药浓度，维持血药谷浓度达,150-250ng/ml,。,MMF,：,从,-10,天开始口服,1.0gd,-1,，,bid,，至,+30,天开始减量，如果无,GVHD,表现，,+90 d,停用。,MTX,：,静脉滴注,：,+1 d 15 mg m,-2,，,+3,、,+6,、,+11 d MTX,静脉滴注,10 mg m,-2,异基因造血干细胞移植,移植物抗宿主病治疗：,急性移植物抗宿主病标准一线治疗为糖皮质激素，用量常规甲基强的松龙为,2mg/kg,或其他等效剂量糖皮质激素。单用治疗，有效率约,50%,。,严重,GVHD,治疗常常联合其他免疫制剂，包括环孢素,A,，,FK506,等。,其他二线治疗包括：,ATG,，抗,CD52,单抗，,TNF,单抗，间充质干细胞等。,慢性移植物抗宿主病治疗目前同样首选糖皮质激素，上述其他免疫抑制剂也可用于难治性慢性移植物抗宿主病治疗。,异基因造血干细胞移植,移植后监测：,1,）,.,移植后原发病监测：移植后定期进行原发病残留病检测，包括影像学，细胞病理形态学，原发病相关细胞免疫学，细胞遗传学，分子生物学等残留病监测。发现早期复发可通过移植后供者淋巴细胞输注等方法进行干预治疗。,2,）,.,移植后嵌合状态监测：通过比较受者体细胞,DNA,，受者骨髓或造血细胞,DNA,供者干细胞样本,DNA,多态性位点，来反映嵌合率。目前常用的方法是,PCR,检测微卫星序列。,自体,造血干细胞移植,定义：,大剂量化疗杀灭体内的肿瘤细胞，同时也将骨髓造血系统摧毁，再将大剂量化疗前采集的患者本人的造血干细胞回输给患者本人，重建患者造血功能。,来源于患者本人，不受,HLA,配型相和供者的限制，移植后无,GVHD,等并发症。因此移植相关死亡率远低于异基因移植，小于,10,自体,造血干细胞移植,自体造血干细胞动员,:,通常对于血液肿瘤患者动员方案为化疗联合,G-CSF,动员。,化疗方案选择肿瘤相应敏感方案，避免使用干细胞损伤性化疗药物，例如马利兰，马法兰,通常在化疗后患者白细胞降至最低后开始回升是给予,G-CSF 10,g/kg/,天，给予动员,动员后进行,CD34,检测，一般自化疗结束后,8-10,天开始，外周血白细胞回升,110,3,/L,自体,造血干细胞移植,干细胞采集时机,：,多数在,G-CSF,动员,4-5,天出现，外周血,CD34+,细胞,20/l,，同时,WBC,510,3,/L,；,Plt,7510,3,/L,；单个核细胞,20%,目标采集量：,210,6,/kg CD34+,细胞，最好能达到,5-810,6,/kg CD34+,细胞。,采集后的细胞悬液检测单个核细胞（,MNC,）计数和,CD34+,细胞计数。,然后经,RPMI1640,培养液稀释（,DMSO,终浓度,:10,）程序降温至,-196,液氮中冻存。,自体,造血干细胞移植,自体造血干细胞移植预处理：,常用的自体移植预处理方案包括：大剂量化疗例如：,BEAM,：,BCNU:250mg/m2 D-7,；,VP-16:200mg/m2 D-6,-5,-4,-3,；,Ara-c:400mg/m2 D-6,-5,-4,-3,；,Mel:140mg/m2 D-2,。大剂量马法兰：,200mg/m,2,含有,TBI,的方案，如：,TBI/Cy,：,TBI,：,800cGy,一次照射，或,1200cGy,分,6,次照射联合,CTX,：,60mg/kgd2,天等。,自体,造血干细胞移植,自体造血干细胞回输及造血重建,预处理放化疗结束后休息,24-48,小时，复苏冻存的自体造血干细胞，经过中心静脉回输给患者，回输前注意给予药物预防输注反应，同时给予鱼精蛋白中和复苏细胞中的肝素。回输干细胞后第,5-7,天，给予,G-CSF,促进造血恢复。,自体,造血干细胞移植,自体造血干细胞回输及造血重建,预处理放化疗结束后休息,24-48,小时，复苏冻存的自体造血干细胞，经过中心静脉回输给患者，回输前注意给予药物预防输注反应，同时给予鱼精蛋白中和复苏细胞中的肝素。回输干细胞后第,5-7,天，给予,G-CSF,促进造血恢复。,自体,造血干细胞移植,自体造血干细胞回输及造血重建,预处理放化疗结束后休息,24-48,小时，复苏冻存的自体造血干细胞，经过中心静脉回输给患者，回输前注意给予药物预防输注反应，同时给予鱼精蛋白中和复苏细胞中的肝素。回输干细胞后第,5-7,天，给予,G-CSF,促进造血恢复。,造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病,急性重度骨髓型放射病简介：,机体在短时间,(,数秒数天,),内受到大剂量,(,1Gy),电离辐射照射引起的全身性疾病。,受照剂量在,1-10 Gy,时即可出现急性骨髓型放射病，主要损伤造血血液系统，在造血抑制和破坏的基础上发生以全血细胞减少为主的造血障碍综合症,。,主要临床表现在出血和感染。,造血干细胞移植治疗急性重度骨髓型放射病,急性重度骨髓型放射病简介：,临床表现具有明显的阶段性：初期、假逾期、极期、恢复期。造血功能障碍是骨髓型急性放射病的特征，也是出血和感染的基础。,骨髓相：极度衰竭，有核细胞减少，网状细胞、浆细胞、脂肪细胞等造血支持细胞的相对数增加（类似急性重型再生障碍性贫血）,极重型骨髓放射病，初期症状出现更早、更快、更重，假逾期很短，或者没有假逾期；造血损伤更重，一般要输入外源造血干细胞才能完成造血重建，,即,进行骨髓移植；极期症状重；治疗难度大，预