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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白血病,(leukemia),总论、概述、研究、治疗,冯献启老师,青岛大学医学院附属医院血液科,9,1,概述,(,overview),一、定义（,definition）,一类造血干细胞恶性克隆性疾病,白血病细胞,自我更新,增强、,增殖,失控、,分化,障碍、,凋,亡,受阻，停滞于细胞发育不同阶段并在骨髓和其他造,血组织中大量增生累积,正常造血受抑制并浸润其他器官和组织,贫血、出血、感染和浸润等表现,分类（,classification）,特点：早、快、短,AL,分类：,ALL、ANLL,白血病,特点：晚、慢、长,CL,分类:,CML、CLL,概述,overview,二、流行病学（,epidemiology,）,发病率：,我国 2.76/10万 (低于欧美,),AL,CL,(5.5:1),ANLL,最多,（1.62/10万）,ALL(0.69/10,),CML(0.36/10,万),CLL,少见(0.05/10万)（欧美多发）,男性略高于女性（1.81:1）,成人,ANLL,多见，儿童,ALL,多见,概述,overview,二、流行病学（,epidemiology,）,死亡率:,恶性肿瘤致死率中,白血病居第,6位（男性）,和,第8 位（女性）,儿童及35岁以下成人中居第1位,概述,overview,三、病因和发病机制（,etiopathogenisis,）,病毒：,HTLV-I ATL（,成人,T,细胞白血病/淋巴瘤,）,EBV、HIV,与淋巴系统恶性肿瘤相关,电离射线：,包括,x,射线、,r,射线、电离辐射等,与工作、居住、治疗或意外等有关,多为,AL,和,CML,概述,overview,三、病因和发病机制（,etiopathogenisis,）,化学因素:,苯及含苯有机溶剂（如,制鞋工人,）,氯霉素、保泰松、,乙双吗啉,等药物,抗肿瘤药物（,尤其烷化剂,）,以,ANLL,为多,遗传因素：,家族性白血病（占7/1000）,某些遗传病白血病发病率明显增高,如：,Downs,综合症（21+，20倍）,其他：,MDS、MPD、lymphoma、MM,等,白血病,概述,overview,92,急性白血病,(,acute leukemia,AL),定义,（,definition,）,异常的原始细胞、幼稚细胞（白血病细胞）,大量增殖、广泛浸润,抑制正常造血,贫血、出血、感染和浸润等征象,分类,classification,一、,FAB,分类：,1976年,FAB,协作组制订,ALL:L1、L2、L3,AL,AML:M0M7,ALL：,L1:,原、幼淋以小细胞为主（12,um）,L3:,原、幼淋细胞以大细胞为主，大小较一致，,胞浆空泡明显，浆嗜碱，染色深,一、,FAB,分类：,1976年,FAB,协作组制订,AML,：,M0（,急性髓细胞白血病,微分化型,）,原始细胞 30%,髓过氧化酶（,MPO)、,苏丹黑,（+）90%(,NEC),，其中,MPO（+）3%,M2（,急性粒细胞白血病,部分分化型,）,原粒3089%(,NEC),单核细胞10%,分类,Classification,一、,FAB,分类：,1976年,FAB,协作组制订,AML：,M3(,急性早幼粒细胞白血病，,APL),特点,:,颗粒增多的早幼粒细胞30%（,NEC）,分类,Classification,一、,FAB,分类：,1976年,FAB,协作组制订,AML：,M4(,急性粒-单核细胞白血病，,AMML),原始细胞 30%,粒细胞30%-80%,单核20%（,NEC）,M4Eo,:,嗜酸粒细胞 5%（,NEC）,M5(,急性单核细胞白血病，,AMoL,),原单、幼单、单核80%（,NEC）,M5a,:,原单,80%；,M5b,:,原单,30%。,M3：,M3a（,粗颗粒型）和,M3b（,细颗粒型）,分类,Classification,二、我国修订,FAB,分类：,1986年,ANLL（AML）：,M4：,M4a,：,原始粒及早幼粒为主，,原、幼、单,20%,（,NEC）,M4b,：,原单+幼单为主，,原始、早幼粒,20%,（,NEC）,M4c,：,原始细胞既有粒细胞特点又有单核细胞特,点，此类细胞,30%,M4Eo,：,除有上述,M4,各型特点外,嗜酸细胞,5%30%,分类,Classification,三、,MIC,协作组,MICM,分类：,1985年,细胞形态学,Morphology,免疫学,Immunology,细胞遗传学,Cytogenesis,分子生物学,Molecular biology,四、,WHO,髓系和淋系肿瘤分类法:,2001,年,综合了,FAB,分类、欧美淋巴瘤分型修订案（和,REAL,分型）的优点，如,强调了染色体核型和,分子学特点、,MDS,病史、化疗相关与否,等。,分类,Classification,临床表现,Clinical manifestation,一、正常骨髓造血功能受抑制表现,1、贫血,：常呈进行性，50%就诊时即重度贫血。,2、感染/发热,：低热/高热，感染可见各个部位，病原 体以,G,-,菌最常见、,G,+,菌呈上升趋势，真菌、病毒亦常见（尤其长期应用抗生素、伴免疫缺陷者）。,3、出血,：早期约占40%，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见，眼底出血/颅内出血，约,62%AL,死于出血，其中87%为颅内出血，主要原因为,AL,细胞血管内淤滞及浸润、血小板减少和凝血异常以及感染。,二、白血病细胞增值浸润的表现,1,淋巴结和肝、脾肿大,淋巴结肿大以,ALL,多见，其次为,单核,纵隔淋巴结肿大常见于,T-ALL,AL,者肝、脾常轻至中度肿大,2 骨骼和关节,常有胸骨下段压痛，,关节、骨骼疼痛，尤以,儿童,多见,骨髓坏死可引起骨骼剧痛,3 眼部,粒细胞肉瘤或绿色瘤,，常累及骨膜，以,眼眶部位,最常见，引起眼球突出、复视或失明,临床表现,Clinical manifestation,二、白血病细胞增值浸润的表现,4 口腔和皮肤,牙龈增生、肿胀，尤其是,M4、M5,皮肤蓝灰色斑丘疹、紫蓝色结节,5,CNSL,常发生于治疗后缓解期,ALL,最常见,，儿童尤甚，其次为,M4、M5、M2,轻者头晕、头痛，重者呕吐、颈项强直、昏迷等,6 睾丸,无痛性肿大，多为一侧性,多见于,ALL,化疗缓解后的,幼儿和儿童,是仅次于,CNSL,的白血病,髓外复发,的根源,临床表现,Clinical manifestation,实验室检查,Lab.Examination,一、血象,白细胞,：,高100 109/,L-,白细胞增多性,白血病；正常低30%（,NEC），,红、巨核减少,白血病细胞形态异常，胞体大、核浆比例失调、核形异常、染色质粗等。,ANLL,细胞中可见,Auer,小体,，独立诊断意义,中间细胞缺如,：裂孔现象,少数,骨髓增生低下，原始细胞30%，为,低增生性急性白血病,实验室检查,Lab.examination,二、骨髓象（图片）,实验室检查,Lab.examination,二、骨髓象（,裂孔现象,）,实验室检查,Lab.examination,二、骨髓象,三、细胞化学,常见急性白血病细胞化学鉴别,实验室检查,Lab.examination,四、免疫学检查：,确定细胞系来源和分化,白血病细胞免疫学积分系统（,EGIL，1988）,实验室检查,Lab.examination,分值,B,系,T,系,髓系,2,1,0.5,CD79a,CyCD22CyIgM,CD19 CD20,CD10,CD24,CD3,TCR-,-,CD2 CD5,CD8 CD10,CD7 CD1a,MPO,CD117 CD13 CD33 CD65,CD14 CD15,CD64,四、免疫学检查,白血病免疫分型,欧洲组,（,EGIL）,将,AL,分为4型：,实验室检查,Lab.examination,1,急性未分化型白血病（,AUL）,积分均 2,3,伴有髓系抗原表达的,ALL,淋系,积分 2,髓系,积分 2,4,单表型,AML,表达淋系者 髓系,积分 0,表达髓系者 淋系,积分 0,四、免疫学检查,急性淋巴细胞白血病的亚型和分布,实验室检查,Lab.examination,免疫表型,儿童,成人,FAB,B-,系,早前-,B-ALL,普通-,B-ALL,前-,B-ALL,成熟-,B-ALL,T-,系,前,T-ALL,T-ALL,CD19,+,HLA-DR,+,CD10,-,CD10,+,CD10,+,CyIg,+,CD10,SIg,+,CyCD3,+,，CD7,+,CD2,-,CD1a,-,sCD3,CD2,+,CD5,CD8,CD4,88,5,65,15,3,12,1,11,76,11,51,10,4,24,7,17,L1L2,L1L2,L1,L3,L1L2,L1L2,五、染色体和基因改变,实验室检查,Lab.examination,白血病常伴有特异的染色体和基因改变。,如,90%,AML-M3,有,t（15；17）（q22；q21）,即15号,染色体的,PML,与17号染色体,RARa,形成,PML/,RARa,融,合基因,N-,ras,癌基因点突变、活化。,P53、Rb,等抑癌基因失活,五、染色体和基因改变,白血病常见的染色体异常和受累基因,实验室检查,Lab.examination,染色体异常,受累基因,常见白血病类型,t(8;21)(q22;q22),t(15;17)(q22;q21),t(11;17)(23;21),inv(16)(p13;q22),t(16;16)(p13;q22),t(variable;11q23),t(8;14)(q24;q43),t(9;22)(q34;q11),AML1-ETO,PML-RAR,PLZF-RAR,CBF,-,MYH11,CBF,-,MYH11,MLL,M2,M3,M3,M4EO,M4EO,M4/M5or,其他,L3,CML,ALL,AML,五、染色体和基因改变,实验室检查,Lab.examination,六、血液生化改变：,实验室检查,Lab.examination,血尿酸高，尤其,化疗,期间；,DIC,时凝血机制障,碍；,M4、M5,血清和尿溶菌酶活性增高，其他,类型,AL,不高,。,CNSL,时，脑脊液压力高、白细胞高，蛋白质,高，糖低，找到白血病细胞。,诊断和鉴别诊断,Diagnosis and differential diagnosis,依据临床表现、血象、骨髓象诊断。,应确定白血病类型。,初诊时做,MICM,检查分析。,一、,MDS,RAEB,和,RAEB-t,:,病态造血，外周血中有原始幼稚细,胞，全血细胞减少、染色体异常。但骨髓原始细胞200,10,9,/,L,呼吸困难、低氧血症,白细胞淤积症,(,leukostasis,),反应迟钝、言语不清,颅内出血、阴茎勃起,早期死亡率、髓外发病率和复发率增加,一、一般治疗,（一）紧急处理高白细胞血症,WBC,100,10,9,/,L,1,外周血白细胞单采术,ALL:,地塞米松,10,mg/m,2,紧急处理,2,化疗药物（预处理）,AML:,羟基脲,3,水化,1.52.5g/6h,36h,4,预防：高尿酸血症、酸中毒、电解质,紊乱、凝血异常等并发症,治疗,Treatment,一、一般治疗,（二）防治感染,AL,常伴粒细胞减少或缺乏(尤其是放化疗后),宜住层流病房或消毒隔离病房,G-CSF/GM-CSF,：,ALL、,老年/强化疗/伴感染,AML,如发热，应做病原体培养并经验性抗生素治疗,（三）成分输血,贫血：吸氧、输注,RBC,悬液（,Hb,80g/L,）,出血：输注,PLT,悬液(,PLT,10,10,9,或发热感染时,20,10,9,),治疗,Treatment,一、一般治疗,（四）防治尿酸性肾病,鼓励多饮水或24,h,补液（尿液,150,ml/m,2,.h),并
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