肿瘤化疗中病人的感染指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,肿瘤化疗中病人的感染指南,*,化疗患者粒细胞缺乏感染的治疗,肿瘤化疗中病人的感染指南,1,化疗患者粒细胞缺乏感染的治疗肿瘤化疗中病人的感染指南1,粒细胞缺乏患者发热的定义,体温：,单次口腔温度大于38.3,O,C,无其他可解释的原因，或体温大于38.0,O,C持续1小时。,粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于500/mm,3,，或小于1000/mm,3,，但预计可降至500/mm,3,。,肿瘤化疗中病人的感染指南,2,粒细胞缺乏患者发热的定义体温：单次口腔温度大于38.3OC,粒细胞缺乏患者发热的定义,体温：,腋窝温度大于37.5,O,C,无其他可解释的原因。,粒细胞缺乏：中性粒细胞（ANC）小于500/mm,3,，或小于1000/mm,3,，但预计可降至500/mm,3,。,肿瘤化疗中病人的感染指南,3,粒细胞缺乏患者发热的定义体温：腋窝温度大于37.5OC,无其,粒细胞缺乏发热应做的评价,了解发热距离本次化疗开始的时间。,详细的病史询问，尤其是预防用药的情况，既往发生感染的情况。,体格检查，尤其是常见发生感染的部位,迅速进行标本培养,对所有患者都应进行血培养,有感染的临床表现，应进行相应部位分泌物或排泄物的培养,血常规,血肝肾功能,有必要时进行其他检查,肿瘤化疗中病人的感染指南,4,粒细胞缺乏发热应做的评价了解发热距离本次化疗开始的时间。肿瘤,粒细胞缺乏患者的血培养,对穿刺部位皮肤进行严格的消毒,至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于40ml,对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养,应同时进行细菌和真菌培养,必要时，在治疗过程中需反复进行血培养,肿瘤化疗中病人的感染指南,5,粒细胞缺乏患者的血培养对穿刺部位皮肤进行严格的消毒肿瘤化疗中,粒细胞缺乏患者的血培养,对穿刺部位皮肤进行严格的消毒,至少进行连续两次以上血培养或抽取血液总量不少于20ml,对有插关的患者，最好在插管部位和外周静脉同时进行血培养,应同时进行细菌和真菌培养,必要时，在治疗过程中需反复进行血培养,肿瘤化疗中病人的感染指南,6,粒细胞缺乏患者的血培养对穿刺部位皮肤进行严格的消毒肿瘤化疗中,NCCN推荐对发热患者的评价,12-24h评价,高危（有以下任何因素）,发热时为住院患者,有重要的多种伴随疾病,未控或进展的肿瘤,有肺炎的临床表现,临床状态不稳定,为骨髓移植的患者,肝、肾功能不全,预计会出现严重、持续的骨髓抑制,（中性粒细胞100持续7天）,MASCC评分21,低危（不含任何高危因素）,门诊患者,临床症状稳定,PS状态良好,肝、肾功能正常,非移植的实体瘤患者,肿瘤化疗中病人的感染指南,7,NCCN推荐对发热患者的评价12-24h评价高危（有以下任何,肿瘤化疗中病人的感染指南,8,肿瘤化疗中病人的感染指南8,肿瘤化疗中病人的感染指南,9,肿瘤化疗中病人的感染指南9,对发热患者的评价,12-24h评价,高危（有以下任何因素）,有重要的多种伴随疾病,未控或进展的肿瘤,有肺炎的临床表现,临床状态不稳定,为骨髓移植的患者,肝、肾功能不全,预计会出现严重、持续的骨髓抑制,（中性粒细胞100持续7天）,MASCC评分21,低危（不含任何高危因素）,无临床症状,PS状态良好,肝、肾功能正常,非移植的实体瘤患者,年龄60岁,体温39度,中性粒细胞/单核细胞数均大于100,且预计很快可以恢复,肿瘤化疗中病人的感染指南,10,对发热患者的评价12-24h评价高危（有以下任何因素）低危（,经验性选择抗菌素的依据,最常见的重要,病原菌感染类型,。,重要的,感染部位,。,患者所在医院分离的,病原菌敏感实验的现状,。,患者存在的,既往脏器功能不全情况,。,患者的,药物过敏史,。,对患者感染,危险性的评价,。,患者,既往抗菌素应用,的情况。,肿瘤化疗中病人的感染指南,11,经验性选择抗菌素的依据最常见的重要病原菌感染类型。肿瘤化疗中,2002 IDSA指南,低危,高危,环丙沙星,+,阿莫西林/克拉维酸,口服用药,静脉用药,不需要万古,需要万古,碳氢酶烯类,(泰能、美平）,头孢他啶,马斯平,特治星?,氨基糖甙类 +,碳氢酶烯类,(泰能、美平）,头孢他啶,马斯平,特治星?,万古霉素,+,氨基糖甙类 +,碳氢酶烯类,(泰能、美平）,头孢他啶,马斯平,特治星?,肿瘤化疗中病人的感染指南,12,2002 IDSA指南低危高危环丙沙星口服用药静脉用药不需要,指南,低危,高危,头孢他啶,头孢哌酮钠/舒巴坦钠,头孢哌酮钠/他唑巴坦,钠（凯舒特）,+,氨基糖甙类或喹诺酮,静脉用药,静脉用药,不需要万古,需要万古,碳氢酶烯类,(泰能、美平）,头孢吡肟(马斯平),特治星?,氨基糖甙类 +,碳氢酶烯类,(泰能、美平）,马斯平,特治星?,万古霉素,+,氨基糖甙类 +,碳氢酶烯类,(泰能、美平）,马斯平,特治星?,肿瘤化疗中病人的感染指南,13,指南低危高危头孢他啶静脉用药静脉用药不需要万古需要万古碳氢酶,经验性给予万古霉素的指证,万古霉素适应症：,明显的导管相关感染,培养出：,耐甲氧西林金葡菌,耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌,培养出,革兰阳性菌,低血压,严重粘膜炎,预防性使用喹诺酮类药物,突然体温升高至39度,肿瘤化疗中病人的感染指南,14,经验性给予万古霉素的指证万古霉素适应症：肿瘤化疗中病人的感染,经验性给予万古霉素的指证,万古霉素适应症：,明显的导管相关感染,培养出：,耐甲氧西林金葡菌,耐青霉素、头孢菌素肺炎链球菌,培养出,革兰阳性菌,低血压,严重粘膜炎？,预防性使用喹诺酮类药物？,突然体温升高至39度?,肿瘤化疗中病人的感染指南,15,经验性给予万古霉素的指证万古霉素适应症：肿瘤化疗中病人的感染,治疗3-5天内热退,病原菌不明,病原菌明确,低危,改用口服抗菌素,出院,高危,改用口服,继用同一抗菌素,改用最合适的抗菌素,肿瘤化疗中病人的感染指南,16,治疗3-5天内热退病原菌不明病原菌明确低危改用口服抗菌素出院,治疗3-5天仍持续发热,原因明确,针对性,治疗,原因不明确,有病毒感,染证据,细菌感染,不典型感染,抗病,毒治疗,临床稳定,继用原抗,菌素(停,万古),进展或,有用万古,指症,更换抗菌,素,加用,抗真,菌治,疗(两性霉,素B、氟康唑,SMZco,红霉素,肿瘤化疗中病人的感染指南,17,治疗3-5天仍持续发热原因明确针对性原因不明确有病毒感细菌感,抗菌素治疗的疗程,3天后热退,持续发热,ANC500/mm,3,持续2天,至第7天ANC,500/mm,3,ANC,500/mm3,ANC,500/mm,3,开始低危,高危,ANC100/mm3,口腔粘膜炎,临床症状不稳定,ANC,500/mm,3,后,4-5天停药,继用2周,48小时停药,热退5-7天,后停药,继用抗菌素,再评价,若未发现病灶，可,停药,再评价,肿瘤化疗中病人的感染指南,18,抗菌素治疗的疗程3天后热退持续发热ANC500/mm3至第,粒细胞缺乏患者感染时G-CSF的应用,多项临床研究显示：G-CSF可以缩短粒细胞缺乏的时间，但并不能明显降低发热的时间和抗感染治疗的花费，无任何临床研究显示可降低死亡率，故不主张常规应用。,在以下情况下可考虑应用G-CSF：,包括肺炎、低血压、严重的蜂窝组织炎和鼻窦炎、真菌性败血症和败血症后继发的多脏器功能衰竭。,预期有延期性骨髓功能恢复。,持续严重的粒细胞缺乏或抗感染治疗效果不佳。,肿瘤化疗中病人的感染指南,19,粒细胞缺乏患者感染时G-CSF的应用多项临床研究显示：G-,粒细胞缺乏患者感染时G-CSF的应用,主张常规应用。,肿瘤化疗中病人的感染指南,20,粒细胞缺乏患者感染时G-CSF的应用主张常规应用。肿瘤化疗中,粒细胞缺乏患者感染时粒细胞的输注,不主张常规进行中性粒细胞输注。,但当抗感染治疗和G-CSF支持均无效时，可考虑予中性粒细胞输注。,肿瘤化疗中病人的感染指南,21,粒细胞缺乏患者感染时粒细胞的输注肿瘤化疗中病人的感染指南21,粒细胞缺乏患者抗病毒治疗,粒细胞缺乏患者，不主张常规经验性使用抗病毒药物。,但当患者有病毒感染的征象，即使不是发热的原因，也需要应用抗病毒的药物。,常用的抗病毒的药物有阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦等。,肿瘤化疗中病人的感染指南,22,粒细胞缺乏患者抗病毒治疗粒细胞缺乏患者，不主张常规经验性使用,粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素和抗真菌药物,TMP-SMZ、喹咯酮类药物对粒细胞缺乏患者有降低感染发生的作用，但由于没有降低感染的死亡率，以及防止抗药菌株的出现，故不主张常规使用。但当患者出现持续、严重的粒细胞缺乏时，可考虑适当使用。,不主张常规使用氟康唑、伊曲康唑预防。但当患者进行干细胞移植时，可考虑使用，目前推荐氟康唑400mg/d。,肿瘤化疗中病人的感染指南,23,粒细胞缺乏患者预防应用抗菌素和抗真菌药物TMP-SMZ、喹咯,