医学血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的应用进展王力宁PPT培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的应用进展王力宁,血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的,应用进展,中国医科大学附属第一医院肾,内科,王力宁,血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的应用进展,血浆置换疗法是用于清除血液中大分子物质的一种血液净化治疗方法,其适应症涉及自身免疫性疾病、肾脏病,、,血液病、肿瘤、肝脏病、代谢性疾病、神经系统疾病、器官移植等相关系统的疾病,血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的应用进展,概述,临床应用,肾小球疾病（进行性肾功能减低）,血液系统疾病,肾移植,冷球蛋白血症,系统性红斑狼疮,小结,1,981,年,重症肌无力,SLE,TTP,格林巴利综合征,waldenstrom,巨球蛋白血症,2007,年,TTP,（,39%,）,重症肌无力（,14%,）,慢性炎症性脱髓鞘多发神经病（,14,%）,Waldenstrom,（,8,%,）,格林巴利综合征（,6%,）,2,010,年,TTP,（,25%,）,重症肌无力（,21%,）,慢性炎症性脱髓鞘多发神经病,（,6,%）,ANCA,相关性血管炎（,5%,）,Waldenstrom,（,5%,）,加拿大血浆置换工作组（,CAG,）,数据统计,血浆置换应用状况的变化,J Clin Apher.2012;27(3):112-6,.,血浆置换在肾脏疾病治疗中的应用变化,1975,年首次用于治疗一名,Goodpastures,肾脏病患者,Text,2001,年,TTP,/,HUS(72%),骨髓瘤,肾,病,（,8%,）,Goodpasture,s,（,5,%,),冷球,蛋白血症（,5%,）,肾,移植（,4%,）,ANCA,相关性血管炎（,3%,）,Text,2010,年,TTP/HUS,（,63,%,）,ANCA,相关性血管炎（,14,%,）,肾,移植（,10,%,）,Goodpastures,（,6%,）,肾移植后复发,的局灶节段性肾小球硬化症（,5%,）,冷球,蛋白血症（,2%,）,Text,2001,年狼疮,性肾炎及非急进性肾小球肾炎不足,1,%,2,010,年,骨髓瘤管型肾病不足,1%,，无狼疮性肾炎的病例,J Clin Apher.2012;27(3):112-6,.,2013,年,ASFA,公布的血浆置换可作为一线治疗,的肾脏疾病及指,征,疾,病,指,征,抗肾小球基底膜疾病,弥漫性肺泡出血或非透析患者,ANCA,相关性急进性肾炎,透析依赖或弥漫性肺泡出血,血栓性血小板减少性紫癜（,TTP,）,非典型溶血尿毒综合征,H,因子抗体,药物引起的血栓性微血管病,噻氯匹定,局灶节段性肾小球硬化症,肾移植后复发,肾移植,ABO,血型相容：抗体介导的移植排斥反应，供者特异性,HLA,抗体导致交叉配血阳性的活,体,肾移植脱敏,ABO,血型不相容：活体肾移植脱敏,冷球蛋白血症,系统性、重症,J Clin Apher.2013,;,28(3):145-284.,血浆置换治疗,疾 病,靶分子,抗肾小球基底膜疾病,型胶原的抗,-GBM,ANCA,相关性急进性肾炎,ANCA,TTP,获得性,ADAMTS13,抗体,非典型,HUS,补体或自身抗体（非特异性）,复发性,FSGS,循环中肾小球渗透因子，,suPAR,肾移植,HLA,抗体、,DSA,等,冷球蛋白血症,IgM,、,IgG,抗体，免疫复合物,多发性骨髓瘤,、,轻链,Clin J Am Soc Nephrol.2014,;,9(1):181-,90,.,血浆置换疗法在肾脏疾病治疗中的应用进展,概述,临床应用,肾小球疾病（进行性肾功能减低）,血液系统疾病,肾移植,冷球蛋白血症,系统性红斑狼疮,小结,抗肾小球,基底膜肾病,唯一的,RCT,研究（,n=17,例）,所有患者接受激素,+CTX,治疗，随机分配其中,9,名患者进行血浆置换（每,3,天,1,次），其余患者未接受血浆置换,血浆置换组抗,GBM,抗体下降速度明显快于对照组（小于,50,天，,p0.05,）,血浆置换组在治疗结束，血清肌酐水平明显低于对照组,（,36244,vs,81362umol/L,p0.05,）,血浆置换组透析依赖患者明显低于对照组（,25%,vs56%,，,p0.05,）,Johnson JP,e,t,al.,Medicine,(,Baltimore)1985;64:219227,.,抗肾小球基底膜肾病,71,名抗,GBM,疾病患者的回顾性研究,，,25年,随访，所有患者应用标准血浆置换治疗（,1,次,/,日，至少,14,天或抗,GBM,转阴）及激素、,CTX,治疗,Levy,JB,，,et,al,.,Ann,Intern Med 2001;134:10331042.,例数,1,年患者存活率,1,年肾脏存活率,Cr500umol,/,L,19,19,（,100%,）,P=0.007,18,（,95%,）,P500umol,/,L,，,无需透析,13,11,（,83,%,）,9,（,8,2%,）,透析依赖,39,2,6,（,65%,）,2,（,8,%,）,合计,71,5,5,（,7,7%,）,2,9,（,5,3%,）,Cr,500umol,/,L,组,抗肾小球基底膜肾病,P=0.0055,P0.5,Cr,500umol,/,L,组，肾脏存活率两组无差异,84%,62%,74%,69%,Levy,JB,，,et,al,.,Ann,Intern Med 2001;134:10331042.,抗,GBM,病血浆置换疗法的建议,2013,年美国血浆置换协会（,ASFA,）血浆置换指南,推荐对于疾病早期且未行肾脏替代治疗或合并,弥漫性肺出血的抗肾小球基底膜疾病患者，血浆置换可作为一线治疗方案。对于已经透析或无肺出血患者，血浆置换的确切作用尚不明确，,应个体化,初始肌酐,5.7 mg/dl,（,500umol/L,）或需要透析患者，常因为肾小球不可逆损伤，肾脏功能难以恢复，即使这些患者行血浆置换治疗，难以从血浆置换治疗中获益，,除非合并,肺出血,J Clin Apher.2013,;,28(3):145-284.,抗,GBM,病,血浆置换疗法的建议,建议血浆置换剂量,1-1.5,个血浆容量，置换液,5%,白蛋白，疗程至少,14,天，每日一次或隔日一次。对于肺出血或近期手术，包括肾活检患者，血浆置换最后可使用,150-300ml,新鲜冰冻血浆作为置换液,不以抗,GBM,抗体作为开始或停止血浆置换治疗的标志，因为小部分患者可能抗体滴度较低检测不出来，或非活动性疾病患者有时可能出现抗体阳性,J Clin Apher.2013,;,28(3):145-284.,ANCA,相关,性血管炎,肾脏损害通常为系统性血管炎的一部分，见于肉芽肿性血管炎（,GPA,，,Wegener,s,肉芽肿）、显微镜下多血管炎（,MPA,）、,Churg-Strauss,综合征，少部分患者为局限于肾脏的血管炎,ANCA,相关血管炎标准治疗方案为激素加免疫抑制剂。已证实环磷酰胺及利妥昔单抗有效,血浆置换通过清除,ANCA,，用于,ANCA,相关性血管炎治疗,血浆置换降低,ANCA,相关性血管炎,患者,进展,为,ESRD,风险,Jayne,DR,，,et,al,.,J,Am Soc Nephrol.,2007,;,18(7):2180-8.,MEPEX,研究：比较血浆置换与甲强龙冲击对严重,ANCA,相关性肾炎预后的影响,欧洲血管炎研究组的随机对,照,研究,所有患者血,Cr500mol,/,L,口服强的松及环磷酰胺,n=137,随访,12,个月，血浆置换组摆脱透析比例明显高于甲强龙冲击组，进展为,ESRD,风险减少,24%,，患者生存率与甲强龙冲击组无明显差异,57%,8,0%,P=0.008,7,6%,7,3,%,P=0.68,血浆置换治疗,ANCA,相关性血管炎,类型,PE,/非,PE,入选时肾功能,疗效分析,Cole,（,1992,）,RCT,16/16,Cr170umol,/,L,无效,Glockner(1988),RCT,14/12,CrCl,500umol,/,L,对肾脏恢复有效，对生存率无影响,de Lind,（,2006,）,RCT,Cr500umol,/,L,对肾脏恢复有效,Gregersen,（,2012,）,回顾性,GFR60ml/min,减轻,PR3-ANCA,阳性及,Cr6 mg/dL,2,.,合并严重的弥漫性肺,出血,3,.,抗,GBM,疾病合并,ANCA,阳,性,血浆置换治疗,ANCA,相关性血管炎伴中度肾衰,Gregersen,JW,，,et,al,.,Clin,Exp Rheumatol.2012,;,30(1 Suppl 70):S39-47.,单中心回顾性研究，所有患者为,ANCA,相关性血管炎患者，且,GFR60ml/min,，,n=75,主要终点事件：复合事件（死亡、,ESRD,及复发）,血浆置换降低,PR3,-ANCA,阳,性患者复合终点事件，包括,Cr,150,109/L,无新发神经系统症状,78%,6,3%,血浆置换治疗继发性,TTP,疗效不一,J Clin Apher.2012;27(3):112-6.,原 因,有效率,原发性,TTP,特发性或获得性,80%-90%,遗传性,80%-90%,继发性,TTP,胶原血管病,50%-70%,药物（丝裂霉素,C,除外）,80%-90%,感染（,E coli O157:H7,除外）,50%-70%,大肠杆菌,O157:H7,感染,无效,妊娠,50%-70%,胰腺炎,50%-70%,干细胞移植,无效,恶性肿瘤,无效,恶性高血压,无效,血浆置换治疗,TTP,的建议,2013,年,ASFA,血浆置换指南建议,对于特发性,TTP,，血浆置换可作为一线治疗方案，一旦确立,TTP,，应立即实施血浆置换。如果无法实施血浆置换，可先输注血浆治疗，直到行血浆置换（,1A,）,血浆置换每日一次，每次,1-1.5,血浆容量，置换液为血浆或不含冷沉淀血浆，直到血小板,15010,9,/L,LDH,接近正常后连续实施,2-3,天,J Clin Apher.2013,;,28(3):145-284.,溶血尿毒综合征,溶血尿毒综合,征（,HUS,）是多种病因引起的血管内溶血的微血管病，临床上以溶血性贫血、血小板减少、急性肾衰为特点，主要见于儿童,根据有无腹泻，,HUS,分为典型和不典型,典型,HUS,又称腹泻相关性,HUS,，由产生,shiga,毒素的大肠杆菌诱发,非典型,HUS,是除外,shiga,毒素所致的,HUS,，又分为原发性和继发性,血浆置换疗法未明显改善腹泻相关性,HUS,预后,BMJ 2012;345:e4565,死亡,抽搐,机械通气,透析,非,TPE,TPE,德国,298,名成人腹泻相关性,HUS,患者的病例对照研究,血浆置换组死亡率低于非血浆置换组（,3%vs9%,），但无统计学差异,血浆置换可用于治疗非典型,HUS,原 因,有效率,非典型,HUS,补体调节因子,H,异常,5,0%-70%,补体调节因子,I,异常,5,0%-70%,补体调节因子,B,异常,5,0%-70%,C3,转化酶异常,5,0%-70%,血栓调节蛋白异常,5,0%-70%,补体膜辅助蛋白（,MCP,）异常,无效,J Clin Apher.2012;27(3):112-6.,血浆置换清除循环中补体调节成分或自身抗体，补充缺乏的补体调节成分，尽管缺乏前瞻性研究结果，多个指南,(,英国、意大利）仍建议对于非典型,HUS,将血浆置换作为一线治疗方式,血浆置换治疗,HUS,的建议,2013,年,ASFA,血浆置换指南建议,血浆置换治疗腹泻相关性,HUS,无效（,1C,）,对于存在循环中,H,因子抗体的非典型,HUS,，血浆置换作为一线治疗方式（,2C,）,补体调节成分突变的,非典型,HUS,，,血浆置换作为二线治疗,方式（,2C,）,补体膜辅助蛋白突变的,非典型,HUS,，血浆置换无效（,1C,）,未建议标准治