外科病人的体液失调

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第二章 水、电解质、酸碱 代谢失衡病人的护理,教学目的,(Teaching purpose),了解,体液的组成与分布,熟悉,体液、酸碱平衡的调节；,水和钠代谢失调各类型的治疗,掌握,水的摄入及排出途径；,低钾血症的治疗要点；,水和钠代谢失调各类型的原因及表现；,体液、酸碱平衡失调的护理,第一节 概 述,一、体液,分布,二、电解质,分布,三,、,平衡的维持与,调节,第二节 体液代谢的失衡,一、,水和钠,的代谢紊乱,二、,钾,代谢异常,三、钙代谢异常 四、镁代谢异常 五、磷代谢异常,第三节 酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒,metabolic acidosis,二、代谢性碱中毒,metabolic alkalosis,三、呼吸性酸中毒,respiratory acidosis,四、呼吸性碱中毒,respiratory,alkdosis,第四节,护理,肺外,肺内,一、,人体的体液分布,组织间液 功能性细胞外液,细胞外液 (15%)无功能性细胞外液,（20%）,(1-2%),（,intracellular fluid,）,血浆(5%),细胞内液(,女35%,),(40%),(,extracellular,fluid),60%,(女50%),?,第一节 概 述,何谓功能性细胞外液?,能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。,何谓无功能性细胞外液?,脑脊液、关节液、消化液,(,?),及结缔组织的水,虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。,二,、人体液中的电解质分布,细胞内液 细胞外液(血浆,),K,+,98%,主要,3.55.5,mmol,/L,Na,+,135145mmol/L,主要,M g,2+,主要,0.701.10,mmol,/L,C,a,2+2.252.75mmol/L,P,3+0.961.62mmol/L,CL,-98103mmol/L,主要,HCO,3,-,25,mmol,/L,主要,H PO,4,2-,主要,Pr,主要 主要,渗透压,290310,mmol,/L=,290310,mmol,/L,阳离子,阴离子,水分摄入量与排出量的平衡,第一节 概 述,摄入量,排出量,总计 2400,ml,2400,ml,饮料 1500,ml,固体食物含水 700,ml,代谢氧化生水 200,ml,尿 1400,ml,出汗和皮肤蒸发 450,ml,呼吸道蒸发 350,ml,粪便 200,ml,三、主要平衡的维持与调节,渗透压及血容量变化的调节：,肾脏,下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统(渗透压),肾素-血管紧张素-醛固酮系统(血容量),酸碱平衡的调节：,三个途径调节：,血液缓冲系统、脏器（肺、肾）,HCO,3,-,/,H,2,CO,3,2-,=20,/1=PH7.4,第一节 概 述,渗透压及血容量变化的调节：,水 渗透压 下丘脑-垂体后叶口渴,ADH,水重吸收尿-,渗透压,细胞外液肾素-醛固酮,Na,+,血容量,水重吸收 尿细胞外液,一、水和钠的代谢紊乱,(,病因,病生,表现.诊断,治疗,),（一）等渗性缺水,(,isotonic dehydration),水和钠成比例丧失（又称,急性,、混合性缺水）,外科常见,（二）低渗性缺水,(,hypotonic dehydration),水和钠同时丢失，缺钠多于缺水（慢性、,继发性,）,血清钠低于135,mmol,/L,，,细胞外液低渗状态,。,（三）高渗性缺水,(,hypertonic dehydration),水和钠同时丢失，缺水多于缺钠（,原发性,）,血清钠高于150,mmol,，细胞外液高渗状态。,（四）水中毒,（,water intoxication),水潴留性低钠血症 或 稀释性低钠血症,第二节 水、电解质平衡失调,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,病因,1.大量呕吐，肠瘘2.液体丢失在感染灶,肠梗阻，,肠腔积液,大面积烧伤,1.反复呕吐，长期胃,肠减压2.大面积慢性渗液3.肾排钠过多：用利,尿剂未注意补钠4.等渗缺水补水过多,1.摄入水份不足：吞,咽困难，危重病人,给水不足。2.水份丧失过多：高,热出汗、烧伤暴露、开放性损伤、糖尿病,病理,生理,细胞外液等渗,细胞内外液均有丧失,细胞外液低渗,细胞外液丧失为主,细胞外液高渗,细胞内液丧失为主,表现特点,不口渴,尿少,丧失体重的5%有,休克,表现,口渴不明显,尿先多后少,脑细胞水肿,分,三度,口渴,尿少,脑细胞脱水,分,三度,血清钠,mmol,/L,135,150,mmol,/L,150,mmol,/L,水和钠的代谢紊乱,等渗性脱水,低渗性脱水,高渗性脱水,实验诊断,1、血液浓缩 2、尿比重 3、血清,Na,+,135150,mmol,/L,、,CL,正常,1、血液浓缩,2、尿比重,3、血钠降低,尿 钠。,1、血液浓缩,2、尿比重,3、血钠,治疗原则,等滲氯化钠溶液,或,平衡盐,溶液,（理想）,等滲,NS,或,5%,NaCL,溶液,（滴速要慢）,5%葡萄糖溶液,或,0.45%,NaCL,溶液,（滴速要慢）,治疗原发疾病，都缺钠，尿量40,mlh,补钾,水和钠的代谢紊乱,低渗性缺水分三度,(以 为主),轻度缺钠,:135,mmol,/L,乏力,头昏,手足麻木,尿钠,。,中度缺钠,:130,mmol,/L,轻度缺钠表现+恶心,呕吐,脉细速，尿少,血压下降,脉压变小，视力模糊,站立晕倒,重度缺钠,:6%,上述症状+狂躁，幻觉，谵妄，昏迷,水和钠的代谢紊乱,缺水,低渗性缺水为什么会出现,尿先多后少,？,细胞外液渗透压,ADH,肾重吸收 尿量（早期）,容量 血容量 肾素醛固酮重吸收尿少,剌激垂体后叶-,ADH,平衡盐溶液,平衡盐溶液内电解质含量与血浆相似,常用有两种:,1.乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86%乳酸钠溶液和,复方氯化钠溶液之比1：2）,2.碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1.25%碳酸氢钠和等,渗盐水溶液之比1：2）。,二、钾代谢异常,血清钾正常值：3.5-5.5,mmol,/L,1.,低钾血症,hypokalemia,血钾5.5,mmol,/L,病 因,表现及诊断,第二节 水、电解质平衡失调,低钾,血症病因,：,摄入不足：,进食不足、补钾少,排出过多：,肾性、肾外,钾向细胞内转移：,使用胰岛素，,碱中毒,高钾,血症病因：,摄入过多:,输库血、输入钾多,排泄少:,肾衰、,利尿剂,钾向细胞外移出:,溶血,挤压综合征,酸中毒,第二节 水、电解质平衡失调,低钾,血症临床表现,(1)肌无力,（最早的表现）,四肢躯干呼吸；,（,2）消化道功能障碍:,腹胀，肠麻痹,（3）心电图异常：,波降低、变平或倒置 段降低，出现,波,（4）代谢性,碱中毒,酸性尿,高钾,血症临床表现,无力,神志淡漠，感觉异常，肢体软,严重者有循环障碍,低血压,心律不齐，心跳骤停,心电图改变：,波,高尖,，间期延长,波增宽，间期缩,短。,第二节 水、电解质平衡失调,2,Na,+,1H,+,H,+,入细胞内：胞内酸中毒,胞外碱中毒。,3K,+,胞内,胞外,Na,+,Na,+,Na,+,-K,+,交换少了，,Na,+,-H,+,交换多了，,H,+,入尿液多了，出现,反常性酸性尿,K+,H+,远曲肾小管细胞,尿液,低钾血症处理原则:,一、,积极治疗原发疾病,二、补钾原则:,1,.,口服补钾 2.静脉补钾，稀释后滴注（10%氯化钾）,3.切忌推注 4.“见尿补钾”，尿量30-40,ml/h,或500,ml/d,5.量：60-80,mmol/d（3-6g/d,，分次补给）,6.浓度：不宜过浓40,mmol,/L(,0.3%)7.速度：不宜过快20-40,mmol/h,(40-50次/分,有酮味、面色潮红、,心率加快、血压偏低,2.,重者可有:,乏力、眩晕、嗜睡、,感觉迟钝或烦躁不安、,昏迷甚至休克。,3.,血,PH，HCO,-,3,代,碱,的表现及诊断,1.,症状：,可有呼吸,浅慢,2.,神志精神异常,嗜睡、谵妄、精神错乱,3.,血,PH ，HCO,-,3,第三节 酸碱平衡失调,代,酸,的治疗,1.,治疗原发病（首位）,2.,纠酸原则,：,轻度,：可自行纠正,重度：立即输液和给碱性药,(5%NaHCO,3,100-250ml),3.,预防低钙：,酸中毒时离子钙，,酸中毒纠正后钙离子。,4.,预防低钾:,纠酸后大量钾进入细胞,内,代,碱,的治疗,1.,治疗原发病,2.,严重碱中毒,用0.1,mmol,/L,的稀盐酸,切忌经周围静脉输入,纠正不宜过于迅速。,第三节 酸碱平衡失调,第三节 酸碱平衡失调,呼吸性酸中毒：,肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的,CO,2,，,致血液中,PaCO,2,增高引起的,高碳酸血症,呼吸性碱中毒：,由于肺泡通气过度，体内,CO,2,排出过多，致,PaCO,2,降低而引起的,低碳酸血症,呼吸性,酸,中毒,病因：,肺泡、通气换气不足,临床表现及诊断:,胸闷、呼吸困难、紫绀、头痛,高颅内压、脑疝、呼吸骤停,PH，PaCO,2,治疗：,治疗原发病、改善通气功能,调整呼吸机,呼吸性,碱,中毒,病因：,过度换气,临床表现及诊断：,呼吸急促表现,眩晕、口周麻木感,手足搐搦,血,PH,PaCO,2,治疗：,治疗原发病,纸袋罩住口鼻、,吸入 5%,CO,2,第三节 酸碱平衡失调,一、护理,评估,二、护理,诊断,/问题,三、预期,目标,四、护理,措施,五、护理评价,六、健康教育,思考题,第四节 护 理,一、护理评估,（一）健康史,（1）,一般资料：年龄、体重、生活习惯,（2）既往史,（二）身体状况,（1）生命体征,（2）神经反射,（3）皮肤和黏膜,（4）出入水量,（5）辅助检查,（三）心理和社会支持状况,第四节 护 理,二、护理诊断/问题,第四节 护 理,体液不足：,高热、呕吐、腹泻、大面积烧伤,活动无耐力：,低钠、低钾,营养失调：,低于机体需要,禁食、呕吐,低效型呼吸形态：,低钾,有皮肤完整性受损的危险：,水肿,有受伤的危险：,意识障碍,有便秘的危险：,体液丢失,知识缺乏：,药物治疗和疾病预防方面,三、预期目标,（一）病人体液恢复，无脱水症状和体征,（二）病人主诉活动时无耐力症状减轻,（三）病人营养状况改善,（四）病人恢复正常的气体交换型态,（五）病人未发生皮肤溃破,（六）病人未有受伤现象,（七）病人未出现便秘,（八）病人了解预防体液代谢失衡的知识,第四节 护 理,四、护理措施,（一）维持适当的,体液量,(,定量,定性,定时,),（二）维持皮肤和黏膜的完整,（三）增强病人活动耐力，减少受伤的危险,（四）增强肺部气体交换功能,（五）预防营养不良及便秘,（六）预防并发症,（七）提高病人和家属心理上的支持,第四节 护 理,（一）维持适当的体液量,1.,体液不足的护理（补液）：,定量,定性,定时,生理需要量：,公式=,A(kg),*,100 ml+B(kg)*50 ml,+C(kg)*20 ml,定量,已丧失量：,每损失体重1%补液500,ml,（总量）,消化道瘘,继续丧失量,胸腹肠腔积液,高热出汗,气管切开,定性：,（液体种类）,1.等渗性脱水:用平衡液,2.低渗性脱水：补钠盐为主,3,.,高渗性脱水,:,以补充水为主 输0.45%低渗盐水,4.适当补充电解质,5.纠酸或纠碱,定时：,（方法）,第一个24小时液体总量：,第一个8小时补充总量的1/2，余下1/2 总量 在后16小时内均匀输入,（前1/2总量2-3小时内输入）,先快后慢；先晶后胶；,先盐后糖(高渗缺水例外),见尿补钾(尿40,ml)；,分次补充,观察调整,四、护理措施,（一）维持适当的体液量,2.体液过多的护理：,停止增加体液量的治疗,给予高渗溶液和利尿剂,对易引起,ADH,分泌过多高危的病人输液量,要少、速度要慢,第四节 护 理,四、护理措施,（二）维持皮肤和黏膜的完整,保持皮肤干燥和清洁。,定时更换体位，预防压疮。,口腔清洁,