修复科病历书写

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,修复科病历书写,郑州市口腔医院修复科,定义,病历,（,case history,）是医务人员对患者疾 病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。,意义：,口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要价值主要在于,1.,病历是诊断治疗疾病，判断预后的重要依据,2.,病历是教学、科研和学术交流的重要资料,3.,病历是医院管理的可靠资料,4.,病历是医疗法律上的重要文件,随着我国法制的健全，病历的记载在医疗纠纷中的法律地位日益突出。医院管理部门，医疗事故仲裁机构、司法部门在判断问题的性质责任时，都是以病历为原始依据的。因为医疗纠纷发生时，病历将被作为重要的法律证据，医生对自己的诊断负有举证责任,。,尤其是,2010,年,7,月,1,日起实施的,侵权责任法,更是把,病历,的重要性体现了出来。,一,病历格式,.,初诊,：,“五有一签名”（主诉、病史、体,检、初步诊断、处理意见和医师签名）。,主诉,现病史,、,既往史,检查,诊断,处理,(,治疗计划,),签名,2,.,复诊：,重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况,主诉,检查,处理,3.,补充,:,每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。,请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初 步意见在,病历上填清楚，并由本院高年资医师签名,.,被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写,检查所见、诊断和处理意见。,门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。,法定传染病应注明疫情报告情况,二书写总要求,病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。,病历描述语言通顺,运用术语正确,.,病历记录要全面,按格式逐项填写,不要漏项,.,病历书写应当文字公正，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。,病历必须准确反映出患者出诊时的情况,应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名,。,三,.,书写规范,.,主诉,(,chife,complaint),指患者就诊时感觉最明显,最痛苦的主要症状及其持须的时间,病变部位主要症状发病时间,部分主诉可不含症状和发病时间,可以是患者就诊的主要目的和要求（如要求更换义齿或要求冠修复等）,.,复诊：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症,状,即主诉牙的继续治疗,.,现病史,(present history),记述从发病到就诊前的详细过程即主诉牙病史的发生，发展，演变，和诊治的情况内容应包括：,发病情况，起病日期，有关发病因素等,病情演变，曾经过治疗否，治疗方式和疗效,.,目前的主要症状和问题,.,既往史,(past history),指患者以往的健康情况和曾患疾病，可分为口腔疾病既往史和系统疾病既往史,口腔疾病：指是否接受过牙周治疗，手术,治疗，正畸治疗，根管治疗，修复治疗,系统疾病：主要指与口腔疾病有一定联系和影响的系统性疾病,注意,：,修复病历既往史为既往修复史,4.,检查,(Examination),正确记录牙体缺损所见,基牙位置,形态,缺损位置及大小,治疗情况,松动度,牙周情况,咬合关系,正确记录牙列缺损所见,缺损部位,数目,咬合关系,余留牙健康情况,正确记录牙列缺失所见,颌弓形态,大小与相互位置关系,.,面下,1/3,距离,关节症状,口腔黏膜情况,.,牙槽骨情况,拔牙创及有无骨尖骨突,.,舌体大小,唾液量及粘稠度,X,线片所见,:,龋,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充情况,(,良好,尚可或欠充,).,复诊,:,治疗后的修复体形态,固位,边缘伸展,密合度,(,基牙与组织,),邻接关系,(,与食物嵌塞有关,),咬合,美观及修复效果,.,5.,诊断,(Diagnosis),牙体缺损,牙列缺损,牙列缺失,6.,处理,简明设计方案,(Treatment),A,.,向病人告知病情，诊断,治疗计划、修复效果、费用，以及可能出现的情况与可能发生的并发症，,征得病人同意,后进行处理；必要时请病人签字同意（尤其对于难度大或容易出现并发症的修复治疗项目,以减少和避免医疗纠纷）,B.,治疗设计（如烤瓷全冠修复）,临床操作,详细记录所做的治疗工作及其相关情况,下次预计要进行的工作,.,记载简明扼要,写明预约的时间,.,例,1,初诊转诊病历,主诉,:,上前牙外伤碰断两周余,要求修复,.,现病史,:,两周前,患者因打篮球碰断上前牙,未处理,今,来诊,要求修复,.,既往史,:,未曾有修复史,.,体健,.,检查,:,21,冠折,断段均止于龈下,1mm,邻牙及对,牙合牙尚可,咬合关系一般,余未见异常,.,X,线示,:2,1,未做治疗,1,根长尚可,2,根中,1/3,有一透射横线,根短小,.,诊断,:2,1,牙体缺损,治疗计划,:1.,建议转外科拔除,2,.,2.,建议转牙周,牙体科对,1,酌情冠,延长术和根管治疗,.,3.,建议择期,1,桩核烤瓷冠修复,(,四,周余,).,4.,因患者考虑美观要求,1,临时活,动义齿修复,.,5.23,月余择期酌情修复,2,.,举例,2,烤瓷冠修复,主 诉,:,上前牙两月前外伤碰断,要求修复,现病史,:,两月前因骑车摔伤,两个门牙摔断,后来,我院牙体科治 疗,经去髓根治一月余,今,来修复科要求烤瓷冠修复,.,既往史,:,无修复史,否认全身重大身体疾病,.,检 查,:,11,牙冠缺损,1/2,牙位正常,叩,(-),松动,(-),龈正常,邻牙及对颌牙未见异常,咬合关系,基本正常,.,X,线示：,已根治，根充良好，根充物恰,到根尖孔，根尖及 牙周未见异常,诊断：,牙体缺损,处理：告知患者治疗计划，费用及其可能出现的相关事宜,患者同意治疗,.,并签署,治疗同意书。,桩核烤瓷冠修复,.,基牙预备，制作桩核，牙胶暂封嘱须 知,下次：戴桩核,复诊,.,主诉：复诊戴桩,检查：,松动（），叩（），龈正常,处理：戴入,桩核，调节使就位顺利，与基牙密合，水门,汀粘固，基牙预备，排龈，采印，制作临时冠，,ZOE,暂,固，选色,下次：戴牙,复诊,.,主诉：戴牙,检查：,松动（），叩（），龈正常，临时冠完好,处理：戴入,烤瓷冠，调节使就位顺利，与基牙密贴，冠,边缘伸张合适,邻接恢复良好，修整外形，调牙合，抛,光患者满意，粘固嘱须知,举例,3,总义齿,主诉：上下牙齿全部缺失三月余，要求镶牙,现病史：原有上下活动义齿，因余留牙龋坏松动于,三月前依次拔除,旧义齿固位不好，一直未,曾使用,既往史：上述旧义齿已使用年，自述使用,良好否认全身重大身体疾病,检查：颌面左右基本对称，面下变短，颌弓卵圆形，上颌弓略大,于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好，上下牙槽嵴高宽一般,（或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等，唇颊舌系带正常，舌,运动自如，无明显形态变化，黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠，,旧义齿固位不良,诊断：上下牙列缺失,处理,.,告知患者修复计划及费用,因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动，,压痛等现象，患者同意治疗,.,上下总义齿修复,.,二次印模法采印，取正中牙合关系（试上牙合托，基托边缘伸展,尚可，吸力一般，恢复丰满度，修整牙合堤，确定牙合平面,.,试下,牙合托，确定正中牙合位，颞肌反射有力），核对无误，划中线,下次：试排牙,复诊,.,主诉：复诊,检查：如前述,处理：试上下总义齿,调整使面下高度及丰满度恢复合,适,中线居中，义齿形态位置及牙合关系正常，患者满意,下次：戴牙,复诊,2.,主诉,:,复诊戴牙,检查,:,如前述,处理,:,全口总义齿初戴，修整过长基,托边缘，缓冲系带，检查如试,排牙,固位力尚可,选磨调牙合抛,光后戴入,嘱须知,例,4,活动义齿修复,主诉,:,拔牙三月余要求镶牙,现病史,:,下后牙因劈裂于三月前在外院拔除,今,来我院要求镶复,.,既往史,:,未曾有修复史,体康,.,检查,:,6,缺失,拔牙创愈合良好,邻牙及对牙合,牙尚可,咬合关系一般,.,余未见异常,.,诊断,:,上牙列缺损,处理,:,告知患者相关事宜既可能出现的问题,.,患者同意,治疗,.,6,活动义齿修复,.,基牙预备,采印,.,嘱须知,.,下次,:,戴牙,复诊,.,主诉,:,戴牙,检查,:,如前述,处理,:,戴入,6,活动义齿,修整过长基托边缘,调节,使就位顺利,与基牙,组织密贴,.,调牙合,抛光,后戴入,.,嘱须知,.,预祝修复科实习圆满完成任务！,谢谢!,新病历书写基本规范,2010.3.1,要求从,2010,年,3,月,1,日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的,病历书写基本规范,，于,2002,年颁布的,病历书写基本规范,(,试行,)(,卫医发,2002190,号,),同时废止。,新施行的,病历书写基本规范,，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。,第一章 基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符,号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门,(,急,),诊,病历和住院病历。,第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、,诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行,归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病,历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印,的病历应当符合病历保存的要求。,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中,文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清,晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记,录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、,涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。,实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。,进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后,书写病历。,第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用,24,小时制记,录。,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签,署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定,代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；,为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗,措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，,由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或,者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系,人签署同意书。,第二章 门,(,急,),诊病历书写内容及要求,第十一条 门,(,急,),诊病历内容包括门,(,急,),诊病历首页,(,门,(,急,),诊手册封面,),、,病历记录、化验单,(,检验报告,),、医学影像检查资料等。,第十二条 门,(,急,),诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、,民族、婚姻 状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。,门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位,或住址、药物过敏史等项目。,第十三条 门,(,急,),诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现,病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，,诊断及治疗意见