机体对酸碱平衡的调节机制及代谢性酸中毒

机 体 对 酸 碱 平 衡 的 调 节 机 制及 代 谢 性 酸 中 毒 正 常 酸 碱 平 衡 的 调 节 机 制代 谢 性 酸 中 毒 酸 碱 平 衡 对 内 环 境 稳 定 的 意 义 细 胞 内 外 PH不 完 全 相 同 细 胞 维 持 PH的 机 制 人 体 的 代 谢 产 H+反 应 去 H +反 应 不 产 H +也 不 去 H + 人 体 的 产 酸 挥 发 性 ： 15000mmol CO2/天 非 挥 发 性 ： 1mmol/kg体 重 H+/天 人 体 酸 碱 平 衡 的 调 节 缓 冲 体 系 呼 吸 体 系 肾 脏 缓 冲 对 血 浆 中 的 缓 冲 体 系 细 胞 内 的 缓 冲 体 系 缓 冲 对 弱 酸 及 其 硷 根 ： HAA-+H+醋 酸 蛋 白 的 羧 基 碳 酸 弱 硷 及 其 酸 根 ： BH+ B+H+ NH3/NH4+ 蛋 白 的 咪 唑 基 CO2+H2O H2CO3 H+HCO3-PH=PK+log10 HCO3- PCO2 PK=6.1 肺 的 调 节 呼 吸 中 枢 刺 激 ： H+或 HCO3- PCO2或 PO2 呼 吸 中 枢 抑 制 ： H+或 HCO3- H+ （ Lung） H+HCO3- H2CO3 H2O+CO2 肾 脏 的 作 用 再 生 每 日 消 耗 的 HCO3-： 可 滴 定 酸 及 铵的 产 生 与 分 泌 重 吸 收 肾 小 球 滤 过 的 HCO3- 碱 性 状 态 时 分 泌 HCO3 - 酸 碱 平 衡 紊 乱 的 临 床 诊 断 血 气 分 析 病 因 治 疗 血 PH H+的 负 对 数 值 PH7.44碱 中 毒 PHAB CO2蓄 积 SBNa+K+ NH4+ Cl-15%kUrine PH 6.0 hyper calciuriabicarbonaturia:FE:5-15% U:B pCO2 Classic Distal RTA Treatment: Correction of systemic acidosis (1-1.5mEq/kg/day) Correction of hypokalemia Distal RTA with HyperkalemiaType:Generalized defect of collecting tubule Type 4 RTA Hyperkalemia dRTA Selective Hypoaldosteronism Drug induedPseudohypoaldosteronism Distal RTA with HyperkalemiaPathophysiologic disorders mineral corticoid deficiency mineral corticoid resistance renal tubule dysfunction bination impairment of renal potassium and net acid excretion Mineralocorticoid DeficiencyPrimary :Generalized:Addisons diseaseIsolated: Selective Ald deficiency defectSeconday:Hyporeninemic hypoaldosteronismPharmacologic hypoaldosteronism: heparin, NSAID, ACEI ketoconazole, amino glutathimide Mineralocorticoid Resistance With salt wasting pseudohypoaldosteronism type I without salt wasting pseudohypoaldosteronism type II drug indued interstitial nephritis sickle cell disease chronic renal allograft rejection Drug induced Hyperkalamia Impairment of RAS cyclooxygenase inhibitors ACEI AT1 recepor antagonist Heparin inhibition of renal potassium secretion potassium-sparing diuretics Trimethoprim Pentamidine Cys A Digitalis Treatment of dTRA with HyperkalemiaAlkali therapyloop diureticslow k+ dietFludrocortisone(0.1-0.3mg/d)ion exchange resinAvoid drugs associated with hyperkalemia 急 性 肾 功 能 衰 竭 多 种 原 因 所 致 ： 肾 前 性 ： 血 流 动 力 学 肾 性 ： 小 球 性 小 管 间 质 血 管 性 肾 后 性 ： 梗 阻 急 性 肾 功 能 衰 竭 病 理 生 理 ： 肾 小 球 的 滤 过 功 能 肾 小 管 的 重 吸 收 与 分 泌 功 能 肾 脏 调 节 内 环 境 恒 定 功 能 障 碍 体 内 代 谢 产 物 积 聚 水 电 解 质 酸 碱 平 衡 不 能 维 持 急 性 肾 功 能 衰 竭 50-100mmol/天 酸 性 物 质 积 聚 消 耗 的 碱 储 不 能 充 分 补 充 ， 血 HCO3-下 降 有 机 阴 离 子 积 聚 ： AG升 高 水 电 解 质 紊 乱 与 酸 碱 紊 乱 相 互 影 响W高 分 解 代 谢 时 ， 情 形 更 严 重 慢 性 肾 功 能 不 全 GFR7.45 代 谢 性 碱 中 毒病 因 H+丢 失 多 ： 呕 吐 、 低 血 钾 HCO3-增 加 ： 低 血 氯 ： 肾 小 管 Na-H与 Na-K 交 换 增 加 输 入 碱 液 代 碱 产 生 的 原 因 碱 来 源 增 多 ： 碱 获 得 酸 丢 失 酸 转 移 血 HCO3-的 增 加 HCO3-加 入 到 细 胞 外 液 中 ECF容 量 下 降 代 谢 性 碱 中 毒 的 分 类 ECF或 有 效 容 量 收 缩 氯 反 应 型 ECF或 有 效 容 量 扩 张 氯 无 反 应 型 ECF下 降 尿 氯 高 ： 肾 脏 因 素 利 尿 剂 （ 主 要 为 排 钾 利 尿 剂 ） BartterS综 合 征 尿 氯 低 ： 胃 肠 道 呕 吐 ECF扩 张 的 代 碱 盐 皮 质 激 素 活 性 增 强 原 发 性 醛 固 酮 增 多 症 肾 动 脉 狭 窄 肾 素 瘤 外 源 性 盐 皮 质 激 素 过 度 摄 入 NaHCO3过 多 补 充 ， 特 别 在 肾 功 能 不 全 时 代 谢 性 碱 中 毒 容 量 ： 低 /高 血 压 ： 尿 氯 ： 代 谢 性 碱 中 毒临 床 表 现 ： 呼 吸 系 统 ： 呼 吸 浅 慢 暂 停 神 经 中 枢 ： 烦 躁 、 嗜 睡 、 昏 迷 、 低 血 钙 的 表 现 代 碱 的 诊 断 氯 反 应 （ 尿 Cl-低 ） 呕 吐 胃 肠 减 压 引 流 利 尿 剂 高 碳 酸 血 症 后 缺 钾 氯 无 反 应 （ 尿 Cl-正 常或 高 ） 高 血 压 ： 原 醛 Cushing综 合 征 肾 动 脉 狭 窄 肾 衰 时 补 硷 过 多 正 常 血 压 ： 缺 镁 严 重 缺 钾 Bartter综 合 征 Gitelman综 合 征 代 谢 性 碱 中 毒治 疗 输 入 氯 化 钠 输 入 氯 化 钾 盐 酸 精 氨 酸 调 整 钾 、 钙 醛 固 酮