护理查房模板解析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,11/10/2015,#,急性心梗的 护 理 查 房,gaojuan,急性心梗的 护 理 查 房 gaoju,10/2/2024,急性心梗的相关知识,非心律,失 常,定义,诊断,临床表现,10/2/2022急性心梗的相关知识非心律定义诊断临床表现,10/2/2024,临 床 表 现,约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前12天或12周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，突然出现长时间心绞痛。典型的心肌梗死症状包括：,1.突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛：休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。,2.少数患者无疼痛：一开始即表现为休克或急性心力衰竭。,3.部分患者疼痛位于上腹部：可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。,4.神志障碍：可见于高龄患者。,10/2/2022临 床 表 现,10/2/2024,7.心律失常：见于75%95%患者，发生在起病的12周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。,8.心力衰竭：主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。,9.低血压、休克：急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于40%）时心排血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（20ml/h）。,10/2/2022 7.心律失常：,10/2/2024,急性心梗的定义,多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死。,10/2/2022急性心梗的定义多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄,10/2/2024,病例导入,患者：赵静忠，男，66岁，工人。,以“发作性胸痛1周，再发伴加重4小时”之主诉入院。,患者一周前无明显诱因感心前区疼痛，伴胸闷、气短，持续几分钟后缓解，未在意。4小时前无诱因再次出现胸痛、胸闷、气短，位于心前区，呈压榨性，有濒死感，疼痛难以忍受，伴大汗、恶心、无呕吐。以“冠心病、急性下壁心肌梗死”，至我院行心电图：II、III、AVF导联ST段抬高，给予口服阿司匹林300mg。,入院查体：T：36.2，P：52次/分，律 齐，R：20次/分，BP：160/67mmHg。,10/2/2022病例导入患者：赵静忠，男，66岁，工人。,10/2/2024,既往史：1.高血压病史1年，血压控制不详。,2.有糖尿病病史20余年，血糖控制 不稳。,3.吸烟史30余年。,10/2/2022既往史：1.高血压病史1年，血压控制不详。,10/2/2024,诊断,1.冠心病 急性下壁心肌梗死 心功能I级,2.高血压2级 极高危组,3.2型糖尿病,10/2/2022诊断1.冠心病 急性下壁心肌梗死,10/2/2024,专科评估及治疗原则：,心电图示：,II、III、AVF导联ST段抬高,。,在导管室行急诊,CAG,术。由于右冠开口先天畸形，手术过程中可能损伤左主干故风险极大，家属商议后表示拒绝支架植入，要求溶栓。使用重组人尿激酶原溶栓过程中患者诉胸痛、胸闷、气短，放射至背部，恶心、无呕吐，行心电图示：三度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，查体：心率42次/分，律齐，血压：80/40mmHg，立即给予多巴胺200ug/min泵入。急诊至导管室性临时起搏器术。,术后给予留置导尿。,10/2/2022专科评估及治疗原则：心电图示：II、III,10/2/2024,治疗原则,1,.,立即建立静脉通路、吸氧、心电监护。,2.给予镇痛、抗血小板聚集、稳定斑块、改善循环等治疗,3.继续完善相关辅助检查，密切观察病情变化。,4,.,低盐低脂,糖尿病,饮食，监测生命,体征。,5.记录患者24小时出入量。,10/2/2022治疗原则,护理诊断？,护理措施？,护理诊断？护理措施？,时间,护理问题,相关因素,预期目标,护理措施,效果评价,2015.1.20,疼痛,疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。,病人主诉疼痛程度减轻或消失。,饮食与休息,：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂糖尿病饮食。,镇痛：吗啡5mg静推。,給氧,：鼻导管吸氧，,2L/min,心理护理,：给予病人心理支持。,分散患者注意力。,监测,患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。,病人主诉疼痛症状消失。,10/2/2024,时间护理问题相关因素预期目标护理措施效果评价2015.1.2,时间,护理问题,相关因素,预期目标,护理措施,效果评价,2015.1.20,气短,与心肌养的供需失调有关,气短缓解。,1.立即给予低流量吸氧2L/min，改善心肌耗氧量。,2.保持病室内空气清新，让患者感到舒适。,3.与患者及家属多沟通，消除焦虑。,无气短。,2015.1.20,潜在并发症,心力衰竭 猝死。,能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭、猝死等并发症。,严密床旁心电监护，观察心律、心率情况,观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。,备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。,避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。,未发生心律失常或心力衰竭、猝死等并发症。,10/2/2024,时间护理问题相关因素预期目标护理措施效果评价2015.1.2,时间,护理问题,相关因素,预期目标,护理措施,效果评价,2015.1.20,活动无耐力,与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。,主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失,急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。,协助病人生活护理。,病情稳定无并发症，,24h,后可坐床边椅等，逐步增加活动量,主诉活动耐力增强。,2015.1.20,有便秘的危险,与紧张、恐惧、活动少、进食少有关,不发生便秘。,讲解保持大便通畅的重要性,及时增加富含纤维素的蔬菜水果,必要时可用缓泻剂 便塞停，或者用开塞露或低压盐水灌肠,能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。,10/2/2024,时间护理问题相关因素预期目标护理措施效果评价2015.1.2,时间,护理问题,相关因素,预期目标,护理措施,效果评价,2015.1.20,焦虑、恐惧,与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。,精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。,1.,心理疏导，指导病人及家属正确对待自己病情,2。给予心理护理，消除患者紧张及焦虑。,精神状态好转。,2015.1.20,知识缺乏,与医疗信息来源受限有关,了解疾病相关知识,以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性,低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物,讲解保持情绪稳定的重要性,讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便,按时按量服药,基本能陈述疾病相关知识,10/2/2024,时间护理问题相关因素预期目标护理措施效果评价2015.1.2,10/2/2024,护 理 诊 断,1.,疼痛,疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。,2,.气短,与心肌养的供需失调有关,3.潜在并发症 心力衰竭 猝死。,4.,活动无耐力,与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。,5.,有便秘的危险,与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。,6.,焦虑、恐惧,与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。,7.,知识缺乏,与医疗信息来源受限有关,10/2/2022护 理 诊 断 1.疼痛 疼痛是最,10/2/2024,护 理 目 标,病人主诉疼痛程度减轻或消失。,气短缓解。,能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭、猝死等并发症。,主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。,不发生便秘。,精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。,10/2/2022 护 理 目 标病人主诉疼痛程度减轻或消失,10/2/2024,P,1:,疼痛,疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。,饮食与休息,：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂糖尿病饮食。,镇痛：吗啡5mg静推。,給氧,：鼻导管吸氧，,2L/min,心理护理,：给予病人心理支持。,分散患者注意力。,监测,患者疼痛性质部位持续时间及有无放射。,10/2/2022P1:疼痛 疼痛是最突出的症状,10/2/2024,P2,:,气短,与心肌氧的供需失调有关。,1.立即给予低流量吸氧2L/min，改善心肌耗氧量。,2.保持病室内空气清新，让患者感到舒适。,3.与患者及家属多沟通，消除焦虑。,10/2/2022P2:气短 与心肌氧的供需失调,10/2/2024,P3:潜在并发症 感染 心力衰竭 猝死。,严密床旁心电监护，观察心律、心率情况,观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。,备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。,避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。,10/2/2022P3:潜在并发症 感染 心力衰,10/2/2024,P,4:,活动无耐力,与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。,急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。,协助病人生活护理。,病情稳定无并发症，,24h,后可坐床边椅等，逐步增加活动量。,10/2/2022P4:活动无耐力 与急性疼痛，心,10/2/2024,P,5:,有便秘的危险,与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。,讲解保持大便通畅的重要性,及时增加富含纤维素的蔬菜水果,必要时可用缓泻剂 便塞停，或者用开塞露或低压盐水灌肠,10/2/2022P5:有便秘的危险 与紧张恐惧,10/2/2024,P6,焦虑、恐惧,与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。,1.,心理疏导，指导病人及家属正确对待自己病情,2。给予心理护理，消除患者紧张及焦虑。,10/2/2022P6,焦虑、恐惧 与剧烈疼痛伴濒,10/2/2024,P7,:,知识缺乏,与医疗信息来源受限有关,以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性,低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物,讲解保持情绪稳定的重要性,讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便,按时按量服药,10/2/2022P7:知识缺乏 与医疗信息来源,10/2/2024,效 果 评 价,病人主诉疼痛症状消失。,无气短。,主诉活动耐力增强。,能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。,未发生心律失常或心力衰竭、猝死等并发症。,患者体温最高升至38.2，给予赖氨匹林0.9g静推后，体温降至正常，患者目前无发热。,精神状态好转。,10/2/2022效 果 评 价 病人主诉疼痛症状消失。,10/2/2024,Thank you!,10/2/2022Thank you!,