椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展培训课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,*,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,MIT,微创介入技术（Minimal-invasive Interventional Technic,MIT）,是指多学科合作，在,C,型臂,X,光、,CT,、,MRI,、体腔镜等影像设备和电生理设备,引导和监测,下，以,解除神经压迫,、,消除炎性病灶,和,阻滞痛觉信号传导,为目的的新型疼痛治疗技术,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,2,MIT 微创介入技术（Minimal-invasive,疼痛的流行病学,首诊病人中有,40%,主诉疼痛，其中,20%,为长期慢性疼痛,14%的首次就诊病人需要口服药物或接受镇痛治疗以控制慢性疼痛，而,6%,的病人因为疼痛而导致劳动能力丧失,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,3,疼痛的流行病学首诊病人中有40%主诉疼痛，其中20%为长期慢,下腰痛的流行病学,下腰痛（Low Back Pain,LBP),是导致,45,岁以下病人,劳动能力丧失的最常见原因,，且在发病率统计上仅次于感冒,大约,80%,的西方成年人在一生中至少发作过一次LBP，且,55%,的LBP伴有放射痛症状,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,4,下腰痛的流行病学下腰痛（Low Back Pain,LBP,椎间盘突出症的MIT治疗,影像引导下椎间盘化学溶解术,1）,木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术,2）,胶原酶,椎间盘溶解术,（重点介绍）,CT,引导下经皮穿刺,激光,椎间盘减压术,经皮低温等离子,射频,消融髓核成形术,脊椎后路,显微内窥镜,椎间盘切除术,CT引导下,臭氧,溶解术,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,5,椎间盘突出症的MIT治疗影像引导下椎间盘化学溶解术 1）木,影像引导下椎间盘化学溶解术,木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术(Chemo,nucleo,lysis),胶原酶椎间盘化学溶解术,（Chemo,disco,lysis）,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,6,影像引导下椎间盘化学溶解术木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术(Che,木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术,将木瓜凝乳蛋白酶,(Chymopapain,，简称木瓜酶,),注入突出的椎间盘髓核内，使髓核的主要成分,蛋白多糖,解聚，从而溶解髓核，降低椎间盘内压，达到,解除突出椎间盘对神经根压迫,的目的,Lyman Smith,（,1964,）首次应用木瓜酶溶核术治疗腰椎间盘突出症，优良率达,70%,到,80%,应用过程中发现木瓜酶可导致过敏、截瘫和急性横断性脊髓炎等严重的并发症，限制了其临床推广,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,7,木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术将木瓜凝乳蛋白酶(Chymopapa,胶原酶椎间盘化学溶解术,胶原酶是在生理,PH,和一定温度条件下,水解天然胶原的蛋白酶,内源性胶原酶,在体内广泛分布，在生理性的胶原分解过程中发挥着重要作用,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,8,胶原酶椎间盘化学溶解术胶原酶是在生理PH和一定温度条件下水解,胶原酶作用机制,胶原酶在中性条件下作用于原胶原分子，使其在离氨基端,3/4,处,断裂,成为两部分，原胶原分子一旦断裂后，在,30,条件下即可,变性而丧失其螺旋结构,，从而易于被组织中其他蛋白酶进一步,分解,成脯氨酸、羟脯氨酸、羟赖氨酸等，,被血浆中和吸收,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,9,胶原酶作用机制 胶原酶在中性条件下作用于原胶原分子，使其在,胶原酶作用机制,成年以后椎间盘髓核的胶原含量占,髓核,干量的,20%,到,25%,，以松散的网状构成髓核的框架；,纤维环,的胶原占纤维干量的,50%,到,70%,椎间盘突出物是由椎间盘髓核及纤维环组成，二者,主要成分均为胶原,，胶原酶能特异性地分解胶原，达到,消除突出物和炎症刺激的作用,，从而获得镇痛效果,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,10,胶原酶作用机制成年以后椎间盘髓核的胶原含量占髓核干量的20%,胶原酶作用机制,部分研究提示：胶原酶可以,减轻椎管内的炎性反应,，可能参与其镇痛机制,胶原酶,对窦椎神经的影响,具体机制尚需,进一步,的设计良好、样本量充足、对照充分的基础和临床,研究数据支持,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,11,胶原酶作用机制部分研究提示：胶原酶可以减轻椎管内的炎性反应，,木瓜酶Vs胶原酶,相同点：均能解除突出物对神经的压迫,不同点：,1）作用靶物质：蛋白多糖 胶原纤维,2）注射方法：盘内 盘内盘外,3）作用机制：减压 减压抗炎（?）,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,12,木瓜酶Vs胶原酶相同点：均能解除突出物对神经的压迫椎间盘突出,椎间盘溶解术Vs外科手术,椎间盘溶解术和传统的外科手术相比，其显著优势在于,并发症的发生率大幅度降低,（数据来源：木瓜酶）,Bouiller,：化学溶核术并发症的发生率是传统外科手术的,1/6,，而严重的并发症则是其,1/10,Nordby,：化学溶核术的术后感染率是外科手术的,1/15,，神经损伤或出血的发生率是其,1/6,，死亡率是其,1/3,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,13,椎间盘溶解术Vs外科手术椎间盘溶解术和传统的外科手术相比，其,椎间盘溶解术Vs外科手术,椎间盘化学溶解术具有,良好的可重复性,Garren：,即使溶解术失败，仍然存在再次溶盘或手术切除的指征，而不会对传统的外科手术的疗效产生不良影响,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,14,椎间盘溶解术Vs外科手术椎间盘化学溶解术具有良好的可重复性,胶原酶的毒理学研究,连续,14,天每日一次静脉注射胶原酶,72U/Kg,，试验狗未出现血尿及生化指标改变等临床反应，尸检各脏器未发现明显病变,人注射,600,1200U/ml,胶原酶至股四头肌有出血、坏死，,1,个月后遗留瘢痕组织,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,15,胶原酶的毒理学研究连续14天每日一次静脉注射胶原酶72U/K,药物配伍,胶原酶药物配伍要求严格，必须用,等渗液,来溶解,低渗注射用水、利多卡因可降低酶活性,维生素,B1,、,B6,、,B12,等,PH,偏酸液体使酶无活性,地塞米松、右旋糖酐等也会影响酶活性,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,16,药物配伍胶原酶药物配伍要求严格，必须用等渗液来溶解 椎间盘突,实验研究,胶原酶在椎间盘内及硬膜外腔进行注射，无不良反应，但在鞘内注射具有一定的刺激作用并有明显的剂量相关性，,高浓度大剂量的注射会引起鞘内出血和组织坏死,注射区椎间盘,6h,后开始明显溶解，,42h,完全溶解成乳状,胶原酶,对包膜完整的神经不造成损伤,，但,对脊髓有溶解作用,。,因此，,胶原酶绝不可注入蛛网膜下腔,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,17,实验研究胶原酶在椎间盘内及硬膜外腔进行注射，无不良反应，但在,临床研究,Sussman,（,1969,）首先提出用胶原酶治疗腰间盘突出症,尸检和手术摘除的椎间盘溶解试验以及动物试验都证实：胶原酶能特异性地溶解椎间盘内的,胶原蛋白和胶原纤维,，而对椎间盘邻近的组织、透明软骨、前后纵韧带、黄韧带、骨及骨膜、血管和神经均无损伤,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,18,临床研究Sussman（1969）首先提出用胶原酶治疗腰间盘,影像引导的意义,Santis：,在没有,X,线引导的条件下，仅靠阻力消失技术（,Loss of Resistance Technique,LOR,）向腰段硬膜外腔注射激素，有,30%,的病人出现穿刺针位置不当,Stojanovic：LOR,技术不足以保证颈部硬膜外腔盲穿的穿刺准确性，,X,线引导和硬膜外腔造影能够有效提高穿刺和病变靶区给药的准确性,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,19,影像引导的意义Santis：在没有X线引导的条件下，仅靠阻,胶原酶注射技术研究,胶原酶注射技术是决定椎间盘溶解术疗效的关键因素，可分为突出物表面注射、突出物内注射以及突出物内外联合注射,各种给药方法的关键都在于,使胶原酶最大限度地和突出物密切接触,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,20,胶原酶注射技术研究胶原酶注射技术是决定椎间盘溶解术疗效的关键,胶原酶注射技术研究,许国增,：CT,引导下突出物表面注射（,1200U,）溶解率低（,20%,）；盘内注射（,1200U,）溶解效果确切，但术后近期常出现疼痛恶化；突出物内（,200U,）和表面（,1000U,）联合注射溶解率高（,92.5%,），近期突出物体积变化不明显，且克服了术后早期疼痛恶化的问题,结论：CT,引导下突出物内和表面,联合注射,胶原酶治疗椎间盘突出症的溶解率高、并发症少，,是胶原酶治疗椎间盘突出症的较为理想的注射方法,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,21,胶原酶注射技术研究许国增：CT引导下突出物表面注射（120,腰突症的MIT治疗临床研究,郑宝森,：,187,例行,MIT,的腰突症病人,1.53年,长期,随访研究,治疗前VAS为8.570.55；治疗后37 天为3.29 0.76；1.5 年3 年为2.38 0.74，与治疗前和治疗后37 天存在显著差异(P0.05)。治疗后1.53 年,82.4%,疼痛完全解除；15.0%需要间断治疗；2.7%接受手术治疗,提示MIT治疗腰椎间盘突出症在术后1.53年有,良好的远期疗效,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,22,腰突症的MIT治疗临床研究郑宝森：187例行MIT的腰突症,需要解决的问题,胶原酶作用机制,对不同注射方法疗效的评估还缺乏多中心、大样本的随机对照研究（Randomized Controlled Trial,RCT）研究支持,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,23,需要解决的问题胶原酶作用机制椎间盘突出症的MIT治疗临床研究,CT引导下经皮穿刺激光椎间盘减压术,经皮穿刺激光椎间盘减压术（,Percutaneous Laser Disc Decompression,PLDD,）,作用机制在于：椎间盘自身具有明显的,体积弹性模量特性,，即,很小的体积改变就可导致较大的压力变化,。因而当在纤维环钻孔并切除或用,激光气化,一定量的髓核后，,椎间盘内压可显著下降,，甚至减少突出椎间盘的内容，从而缓解对神经根的压迫性损害,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,24,CT引导下经皮穿刺激光椎间盘减压术经皮穿刺激光椎间盘减压,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展培训课件,PLDD基础研究,研究结果：,1）,汽化腔局限于髓核内，周边纤维环及软骨终板未见明显破坏,2）椎间盘周围结构的温度变化不大（,2,），压缩、拉伸刚度减少,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,26,PLDD基础研究研究结果：椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进,PLDD基础研究,3）在术后大体标本上，激光辐射后的椎间盘前缘表面及穿刺孔未见炭化痕迹，椎间盘中央可见空腔形成且空腔壁有炭化组织,4）光镜下可见椎间盘中央无任何组织和细胞，腔内散在有少量炭化颗粒，空腔与周边界限较清楚，其边缘纤维环和软骨终板未见明显破坏,结论：PLDD具有一定的安全性，,不会对椎间盘周围组织和结构造成损伤,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,27,PLDD基础研究3）在术后大体标本上，激光辐射后的椎间盘前缘,PLDD临床研究,杜凡,：66,例,PLDD,治疗的腰突症病人进行了临床观察和,12,个月以上,随访,，,手术总优良率为,87.9%,丁亮华,：28,例,50,个颈椎间盘进行了,PLDD,治疗，结果表明：随访,3,15,个月,，有效率为,85.7%,结论：PLDD是治疗颈椎间盘和腰椎间盘突出症的安全、有效的方法,椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展,28,PLDD临床研究杜凡：66例PLDD治疗的腰突症病人进行了,PLDD临床研究,程杰平,：,不同年龄段,腰突症病人PLDD临床疗效的,比较性研究,结果：,一年随访期内,1