主动脉夹层诊断与鉴别诊断btut

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主 动 脉 夹 层诊断与鉴别诊断,河北省辛集市第二医院,内容,主动脉夹层(Aortic dissection),壁内血肿(Intramural hematoma，IMH),动脉硬化性穿透性溃疡(Penetrating atherosclerotic ulcer，PAU),尸检结果,升主动脉,70,主动脉弓,10,胸降主动脉,20,腹主动脉 罕见,手术及放射学研究,降主动脉夹层更常见,主动脉夹层,内膜入口,病因,1,、高血压和动脉粥样硬化,AD,患者中,80%,合并高血压，除血压绝对值,增高外，血压变化率（,dp/dtmax,）增大也是,引发,AD,的重要因素。动脉粥样硬化可使动脉,内膜增厚，从而导致动脉壁中膜营养不良，,这也是,AD,的重要诱发因素。,2,、特发性主动脉中层退形性变,30-35%,的夹层患者主动脉中层弹力纤维和胶,原呈进行性退变，并出现黏液样物质，称为,中层囊性坏死。中层退变的另一种类型是平,滑肌细胞的丢失，这种类型的病变多见于高,龄患者的夹层主动脉壁中,病因,3,、遗传性疾病,在,AD,患者中常见三种遗传性疾病：马凡综合,征、,Ehlers-Danlos,综合症、,Tuner,综合征，,这些遗传性疾病均为常染色体遗传病，有家,族性，患者常在年轻时发病。,病因,4,、先天性主动脉畸形,最常见的是先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭,窄和主动脉缩窄。主动脉缩窄患者夹层发生,率是正常人的,8,倍，这类患者的夹层多出现在,主动脉缩窄的近端，几乎从不发展至缩窄以,下的主动脉。,病因,5,、创伤,主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉,球囊反搏、主动脉钳夹阻断乃至不恰当的,腔内隔绝术操作均可引起,AD,。腔内操作造,成的夹层常为逆行撕裂，随访中常发现夹,层逐渐缩小至完全血栓形成，多数不需要,手术治疗。,病因,6,、主动脉壁炎症反应,虽然梅毒性动脉炎引发,AD,的机率不高，但,巨细胞动脉炎患者自身免疫反应引起的主,动脉壁损害与夹层的发生密切相关。,病因,病理分型,传统,AD,分型方法中应用最为广泛的是,Debakey,分型和,Stanford,分型。,Debakey,将,AD,分为三型：,I,型：,AD,局限于升主动脉,II,型：,AD,起源于升主动脉并累及头臂主动脉；,III,型：,AD,起源于胸降主动脉，向下未累及腹主,动脉者称为,IIIA,，累及腹主动脉者称,IIIB,。,Stanford,大学的,Daily,等将,AD,分为两型：,A,型：无论夹层起源于哪一部位，只要累及升,主动脉者称为,A,型；,B,型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动,脉者称为,B,型。,Stanford A,型相当于,Debakey I,型和,II,型，,Stanford B,型相当于,Debakey III,型。,两种方法相比,Stanford,分型更为简捷实用。,病理分型,入口典型位于主动脉右侧壁，顺行撕裂,累及右头臂干、左颈A及左锁骨下A常见,撕裂一直延续至动脉硬化斑块较多的部位而终止其行程。在此处，夹层终止、或通过另一破口与主动脉腔再通,主动脉夹层,升主动脉夹层,Stanford A,：,62,14,岁，,65.5%,为男性,Stanford B,：,65,13,岁，,71.4%,为男性,典型表现,突发胸痛，可有主动脉返流杂音,主动脉夹层,临床表现,Stanford A,：,手术为主，血管内支架植入,Stanford B,：,内科治疗,急诊,B,型,3,个死亡因素,低血压、休克,无胸痛、背痛表现,分支受累,主动脉夹层,自然史及治疗,主动脉造影 敏感度 特异度,CT,100% 100%,经食管,ECG,100% 94%,MRI,100% 94%,主动脉夹层,影像方法选择,对于诊断分支受累，,CT,优于,ECG,及,MRI,胸片多数异常,纵隔增宽,主动脉轮廓异常,胸腔积液,扫描范围,上自颈根部，包括颈,A,及椎,A,起始部,下至盆腔,先平扫：准直,5mm,增强：右侧注药,主动脉夹层,CT,扫描技术,80150ml 45ml/sec,软件跟踪、30sec延时,一次屏气、平静呼吸,2.53.0mm层厚 pitch1.31.7,1.5mm间隔,MIP CPR VR SSD,主动脉夹层,CT,扫描参数,钙化的内膜片移位,表现类似主动脉瘤附壁血栓钙化,平扫的主要作用是显示壁内血肿，表现为,主动脉壁内窄的高密度缘，偏心或环周,平扫还易于观察人工瓣膜或植入物,主动脉破裂时，平扫可见高密度急性出血，位于纵隔、心包、胸膜腔,主动脉夹层,平扫表现,标志：,内膜片，区分真假腔,入口通常位于内膜片最近端,CT,诊断入口的敏感度,82%,特异度,100%,假阴性原因,入口偏小、主动脉搏动伪影,插管或静脉强化所致伪影,准确判断入口助于外科计划,主动脉夹层,增强表现,血管内支架植入需区分真假腔，尤其应区分主要分支起源于真腔或假腔,如起源于假腔，则有被闭塞的危险,血栓形成、治疗性闭塞,内膜片延至分支血管起始部可致其闭塞,称,静态性闭塞,内膜片不直接累及分支起源,随真腔内压力改变可覆盖分支开口,称,动态性闭塞,主动脉夹层,区分真假腔,多数，根据与未受累主动脉相延续的特征可识别真腔，且真腔通常较小，较假腔血流速度快，这一血流速度的差异，在,CECT,上表现为增强速率的不同,主动脉壁的动脉硬化性钙斑，提示急性夹层的真腔，可与钙化的内膜片相延续，后者代表假腔壁,慢性夹层，假腔壁可上皮化、钙化,主动脉夹层,区分真假腔,Beak sign,（鸟嘴征）,横断面上，内膜片与假腔壁所夹之锐角,主动脉夹层,区分真假腔,Aortic cobweb,（主动脉蜘蛛膜）,很可能是夹层形成过程中自主动脉壁不完全剪切下来的,纤维组织带,大小不一，可以是刚刚看到数毫米厚,74,80,CT,：假腔内的细小充盈缺损，一侧与主动脉壁相连,主动脉夹层,区分真假腔,LePage 51,例主动脉夹层,假腔最可靠的征象,Beak sign,A large cross-sectional area,（最大横界面）,Aortic cobwebs,真腔最可靠的征象,外壁钙化,附壁血栓更常见于假腔,急性：,内膜片可突向假腔、平直,慢性：,内膜片可平直,(75%),、突向假腔,(25%),主动脉夹层,区分真假腔,是主动脉夹层最常见死因,典型破裂部位：近内膜撕裂口处,内膜破口位于,AA,者，主动脉破裂后，血液聚集于心包腔内，大量者致命,AA,破裂，也可引起血液沿外膜撕裂,AA,与肺动脉干有共同外膜,主动脉夹层,主动脉破裂,不同解剖部位积血提示最可能的破裂部位,纵隔积血提示主动脉弓破裂,左侧血胸提示胸降主动脉破裂,腹腔积血提示腹主动脉破裂,主动脉夹层,主动脉破裂,主动脉分支受累，则危险性增加,表现,夹层延续至分支,内膜片覆盖分支，相应器官缺血或坏死,累及,AA,近主动脉窦处时，冠脉可受累,累及,AA,横部，主动脉分支可受累导致头臂缺血,累及腹主动脉时，肾动脉、,SMA,、腹腔干可受累引起肾衰或腹腔脏器功能不全,主动脉夹层,分支受累,即主动脉壁内出血，可能是夹层的早期阶段或变异，滋养血管自发破裂所致？,无内膜片、不与真腔相通,主动脉中层出血发展较快，出血可吸收，或进展为主动脉夹层或破裂,壁内血肿,一般情况,与主动脉夹层类似,累及,AA,者，早期手术修复或血管内支架,植入,累及,DA,者，内科治疗,积极抗高血压治疗,定期影像学随访,壁内血肿,治疗,IMH,以前常未做出诊断，因为主动脉造影难以诊断，横断面影像学应用以后才开始认识本病,最初,3,个月进展期,IMH,死亡率高,(19%),主动脉直径,5cm,以上,50%,升主动脉受累 术后,8,术前,55,上述两种情况更易发生早期死亡,壁内血肿,主动脉壁内新月形高密度影，代表急性出血，偶可累及主动脉全周,提示,IMH,进展为夹层的征象有,血肿厚度较大,16.4,4.4mm,进展至夹层,10.5,3.8mm,未进展至夹层,真腔变扁,AA,受累,心包积液或胸腔积液,壁内血肿,CT,平扫,增强,CT,上区分,IMH,与附壁血栓困难,IMH,钙化内膜移位,环周或新月形低密度影,(,相对对比剂而言,),附壁血栓,较局限，位于扩张的主动脉内,而,IMH,可延伸很长范围（,8.5,5cm,），主动脉并不扩张,壁内血肿,增强,CT,MRI,有助于观察,IMH,期龄，并随访观察,急性期：,T1,中等信号,(,含氧血红蛋白,),亚急性,(8-30,天,),：,T1,高信号,(,正铁血红蛋白,),有反复疼痛的患者，如无上述特征信号演变，则提示活动性出血,壁内血肿,MRI,进展为动脉瘤,54,梭形动脉瘤,22,囊状动脉瘤,8,假性动脉瘤,24,完全恢复、不扩张,34,进展为典型夹层,12,壁内血肿,演变,动脉硬化性溃疡性斑块穿破内膜，在动脉壁中层形成血肿，称为,PAU,溃疡延伸超出主动脉壁边缘，其顶端可见一血肿帽，有助于与更常见的动脉硬化性溃疡相区分,PAU,不同于,IMH,，可根据溃疡超出主动脉腔相区分,动脉硬化性穿透性溃疡,概况,平扫：急性壁内出血可类似IMH,增强：可观察溃疡及动脉壁强化,穿透性溃疡,CT,表现,类似于主动脉夹层,老年患者,高血压史,胸背痛,穿透性溃疡,临床表现,最常累及胸降主动脉中远段，但各部分均可受累,DA 94,AA 11,多发,10,穿透性溃疡,好发部位,自然史差异很大,可稳定,主动脉直径可增大，伴或不伴溃疡增大,随溃疡在中层增大、延伸，可被外膜包,裹，形成囊状假性动脉瘤,少数发展为夹层,破裂少见,穿透性溃疡,自然史,血流动力学稳定者，予以抗高血压治疗并严密监视,急症手术指征,血流动力学不稳定,假性动脉瘤形成,主动脉破裂者,介入指征,溃疡部位植入支架,持续、反复疼痛,进展为,IMH,或假性动脉瘤,远端栓塞,穿透性溃疡,治疗,主动脉夹层和溃疡较为常见，壁内血肿较少见，,IMH,和,PAU,可进展为主动脉夹层,三种病变均有一定影像学特征，了解病理基础是正确诊断的关键,鉴别点：内膜片、高密度血肿、溃疡,可疑主动脉急症时行,CT,检查应包括平扫,小结,