急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座培训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,*,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,教学内容,ALD/ARDS,呼吸支持技术,MODS/SIRS,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,2,教学内容ALD/ARDS急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座2,第一节ALI/ARDS,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,3,第一节ALI/ARDS急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座3,重点,ALI/ARDS概念,ALI/ARDS病因,ALI/ARDS临床表现,ALI/ARDS诊断,ALI/ARDS治疗,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,4,重点ALI/ARDS概念急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座4,病例,男,25岁“肾病综合征”,病史5年，长期口服激素,发热、咳嗽,10,天，气促,2,天,入住肾内科,，,抗心衰无效,HR 150,次,/,分,R45,次,/,分,SO2 85,；血气：PH 7.34,PCO2 27 PO2 44.2,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,5,病例 男,25岁“肾病综合征”急性呼吸窘迫综合症专业知识讲,2006.11.24,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,6,2006.11.24急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座6,（一）概念,急性进行性缺氧性呼吸衰竭,各种肺内外原因（,排出心脏,）,呼吸窘迫 低氧血症（,ALI/ARDS,）,肺微血管通透性,肺透明膜形成,肺顺应性,、,V/Q失调,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,7,（一）概念急性进行性缺氧性呼吸衰竭各种肺内外原因（排出心脏）,全世界对ARDS的认知不容乐观,2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年,79/10,万和,59/10,万,严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，,大量输血,可达,40%,，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26%。,国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在,50%,左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达,68.5,%。,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,8,全世界对ARDS的认知不容乐观2005年的研究显示，ARDS,表1 ALI/ARDS发病危险因素,直接因素,间接因素,肺或胸部挫伤,败血症，脓毒症,误吸,严重的非胸部创伤,淹溺,休克,严重肺部感染,大量输血（输液）,吸入有毒气体,重症胰腺炎,氧中毒,药物过量,脂肪栓塞,体外循环,肺移植再灌注损伤,DIC,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,9,表1 ALI/ARDS发病危险因素直接因素间接因素肺或,机制未明,直接致炎因子作用,炎症细胞/至炎因子间接作用,大量炎性介质（炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）参与肺损伤过程,炎症介质和抗炎介质失衡是关键,SIRS/CARS平衡失调,（二）发病机制,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,10,机制未明（二）发病机制急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座10,（三）病理,病理改变：,肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成,病理过程：,渗出起、增生期、纤维化期,镜下所见：,肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,11,（三）病理病理改变：急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座11,病理改变：湿肺,正常肺,ARDS肺,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,12,病理改变：湿肺正常肺ARDS肺急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,13,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座13,（四）病理生理,肺泡上皮和肺毛细血管内皮,通透性增加,所致的,非心源性,肺水肿。,肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症,。,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,14,（四）病理生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心,1.潜伏期：,多数患者于原发病后5d内发生ALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。,（五）临床表现,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,15,1.潜伏期：（五）临床表现急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座1,进行性呼吸困难、窘迫、紫绀,最早最客观的表现,特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释,咯血水样痰：,典型症状之一,烦躁、神志恍惚或淡漠,2.症状,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,16,进行性呼吸困难、窘迫、紫绀2.症状急性呼吸窘迫综合症专业知识,肺部体征,早期体征较少,，,中晚期：干性或湿性罗音,出现呼吸困难，“三凹症”,3.体征,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,17,肺部体征3.体征急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座17,早期：ARDS发病24h内,胸片显示可无异常,或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊,重者可有小片状模糊阴影。,（六）肺部X线表现,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,18,早期：ARDS发病24h内（六）肺部X线表现 急性呼吸窘迫,主要特征：肺实变,两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影,常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚,常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿,中期：发病1一5d,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,19,主要特征：肺实变中期：发病1一5d急性呼吸窘迫综合症专业知识,“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失,晚期：发病多在5天以上,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,20,“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,21,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座21,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,22,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座22,ALI/ARDS诊断的主要客观标准,动脉血氧合指数（PaO2/FiO2）,顽固性低氧血症(PaO26OmmHg和 PaO2/FiO230OmmHg)仍是临床常用的诊断依据,（七）动脉血气分析,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,23,ALI/ARDS诊断的主要客观标准（七）动脉血气分析急性呼吸,1.,ALI/ARDS,的高危因素,2.急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫,3.低氧血症:,ALI PaO2/FiO2,30OmmHg,ARDS PaO2/FiO2 2OOmmHg,4.X线胸片显示:双肺浸润阴影,5.,肺动脉楔压,18,mmHg，,或临床除外心源性肺水肿,（八）诊断标准,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,24,1.ALI/ARDS的高危因素（八）诊断标准急性呼吸窘迫综合,原则同急性呼吸衰竭,治疗措施包括：,积极治疗原发病,特别是控制感染,积极纠正缺氧,开展机械通气,调解液体平衡,营养支持与监护,（九）治疗,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,25,原则同急性呼吸衰竭（九）治疗急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,治疗ALI/ARDS的首要原则：,积极治疗原发病，尽早除去诱因,积极控制感染：,常见发病原因,首位高危因素,使用广普抗生素,积极治疗原发病,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,26,治疗ALI/ARDS的首要原则：积极治疗原发病急性呼吸窘迫综,氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段,氧疗目的：改善低氧血症，,使PaO2达到60-80mmHg,ARDS患者低氧血症严重，常规氧疗难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段,纠正缺氧,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,27,氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段纠正缺氧急性呼吸窘迫,机械通气,适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者,禁忌症：神志不清、休克、气道自洁能力障碍者,ALI/ARDS患者应,慎用,NIVP,要求：,严密监测患者的,生命体征,及,治疗反应,无创,机械通气,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,28,机械通气适应症：能够短期缓解的早期ALI/ARDS患者无创机,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,29,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座29,有创机械通气,积极进行有创机械通气治疗,改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫,改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害,采用,肺保护性通气策略,，气道平台压不超过,30-35,cmH,2,O,PEEP,：,8,16,cmH2O,小潮气量:6,8,ml/kg,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,30,有创机械通气积极进行有创机械通气治疗急性呼吸窘迫综合症专业知,保持体液负平衡,减轻肺水肿,慎用胶体溶液，避免加重肺水肿,输注新鲜血液，避免栓塞形成,使用利尿剂，促进水肿消退,严格控制输液量,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,31,保持体液负平衡,减轻肺水肿严格控制输液量急性呼吸窘迫综合症专,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座培训课件,33,患者，女，22岁，确诊为II型新月体肾小球肾炎，急性肾功能衰竭，于2007年4月开始口服甲强龙40mg/日.2007年9月患者出现高热、进行性呼吸困难，收住我科，入院时查氧合指数：134,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,33,33患者，女，22岁，确诊为II型新月体肾小球肾炎，急性肾功,34,一个月后,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,34,34一个月后急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座34,35,Conclusion,A clinician,armed with the mechanical ventilation,attacks the three heads of Respiratory Failure:hypoxemia,Hypercapnia and organ dysfunction -Dr.Xin-ling Ren Said,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,35,35Conclusion A clinician,arme,复习思考题,1,ARDS和ALI的定义和诊断标准是什么？,ARDS和ALI二者的联系与区别？,2ARDS常见的发病危险因素有哪些？,3 简述ARDS的治疗原则。,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,36,复习思考题急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座36,第二节呼吸支持技术,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,37,第二节呼吸支持技术急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,教学内容,氧疗,人工气道建立与管理,机械通气,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,38,教学内容氧疗急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座38,一 氧疗,概念：,增加吸氧浓度，纠正患者缺氧状态的治疗方法,功能：,合理氧疗,增加机体氧的利用,技术呼吸做功,降低缺氧性肺动脉高压,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,39,一 氧疗概念：增加吸氧浓度，纠正患者缺氧状态的治疗方法急性呼,氧疗的适应症,慢性呼吸衰竭：PaO260mmHg,急性呼吸衰竭：氧疗指征适当放宽,型呼吸衰竭：高浓度吸O2(35%),型呼吸衰竭:低浓度吸O2(35%),目标：PaO260mmHg,SaO290%,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,40,氧疗的适应症慢性呼吸衰竭：PaO260mmHg急性呼吸窘迫,吸氧,装置,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,41,吸氧急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座41,注意事项,避免长时间高浓度吸氧（FiO20.5）,注意吸入气体的湿化,吸氧装置定期消毒,装置远离火源,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,42,注意事项避免长时间高浓度吸氧（FiO20.5）急性呼吸窘迫,二 机械通气,概念：,指自然通气或氧合障碍时，应用呼吸机，使患者恢复有效通气并改善氧合的技术方法,禁忌症:,相对,气胸,纵隔气肿,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,43,二 机械通气概念：指自然通气或氧合障碍时，应用呼吸机，使患者,机械通气适应症,通气功能障碍疾病：COPD、神经肌肉疾病,换气功能障碍疾病：ARDS、重症肺炎,常用通气模式,控制通气（CMV）,辅助通气（AMV）,同步间歇强制通气（SIMV）,压力支持通气（PSV）,双向气道正压通气（BIPAP）,急性呼吸窘迫综合症专业知识讲座,44,机械