白蛋白在临床营养中合理应用课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,白蛋白在临床营养中的合理应用,白蛋白在临床营养中的合理应用,临 床 营 养 基 础,临 床 营 养 基 础,基本概念,临床营养支持,是通过消化道以内或以外的的各种途径及方式为病人提供全面，充足的机体所需的各种营养物质，以达到纠正或预防热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。,分类,肠内营养,(Enteral Nutrition,EN),肠外营养,(Parenteral Nutrition,PN),基本概念临床营养支持,非蛋白热卡：,由碳水化合物及脂肪供给机体后经氧化产生的热卡，即蛋白质以外的物质所产生的热卡。它是机体热卡主要的来源。,氮源：,以,L-,型结晶氨基酸为主的营养型,/,治疗型复方氨基酸溶液。供给病人消耗,/,损失的氨基酸或蛋白质，以满足机体的需要。,临床营养基础（一）,临床营养基础（一）,热量蛋白质比例,(,热氮比,),常用的非蛋白热卡和氮量,100200kcal:1g,或,418836kj:1g,。正确的,热氮比是保证机体产生正氮平衡的重要物质基础之一。,TPN,的营养成份,目前可供机体需要的营养成份有水，电解质，微量元素，氨基酸，,维生素，脂肪及葡萄糖。,平衡，足量的营养成份供给是临床营养支持成功的关键,临床营养基础（二）,热量蛋白质比例(热氮比)平衡，足量的营养成份供给是临床营养支,临床营养的核心,临床营养补充的首要原则是,最大限度地促成蛋白质合成,1,蛋白质是构成各种组织的主要有机成分,2,；,各种不同的蛋白质都具有重要的生理功能，绝非糖类与脂类所能替代,2,；,人体的蛋白质以氨基酸形式吸收，体内蛋白质的更新也以氨基酸为中心，即蛋白质代谢也就是氨基酸代谢,2,。,1.,蒋朱明等，,临床肠外与肠内营养,。,2.,曹伟新等，,临床营养新概念与新技术,。,临床营养基础（三）,临床营养的核心临床营养补充的首要原则是最大限度地促成蛋白质合,支持路径的选择,联合营养,(Combined Nutrition)-,举例,PN,EN,经口,能量,Kcal,术后天数,2000,1500,1000,500,支持路径的选择联合营养(Combined,非蛋白热卡的合理补充,非蛋白热卡,双能源系统,葡萄糖脂肪,非蛋白热卡的合理补充非蛋白热卡双能源系统,必需脂肪酸的缺乏,:,皮炎、伤口愈合延迟和发育不良,高血糖症：,脂肪肝和免疫功能受损,二氧化碳产生过多：,呼吸应激反应,渗透压过高：,多尿、高渗性昏迷,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,低磷血症：,降低组织氧和作用,碳水化合物氧化途径饱和：,增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍,血栓性静脉炎：,高浓度,葡萄糖液不适宜经周围,静脉,必需脂肪酸的缺乏:葡萄糖作为单一能量来源的缺陷低磷血症：,脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源,脂肪供能占机体总能量摄入的,30-60%,脂肪,-,高密度能量,脂肪乳,-,减低输注液体的渗透压,双能源系统,脂肪和糖同时作为机体代谢的能量来源双能源系统,蛋白质是由,20,多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链,氨基酸,-,蛋白质的基本结构单位,蛋白质氨基酸,(20,种,),氨基酸,(300,多种,),非蛋白质氨基酸,(280,种,),蛋白质的合理补充,蛋白质是由20多种氨基酸以不同形式连接而成的共价多肽链蛋白质,氨基酸的生理功能,合成蛋白质,合成其它生理活性物质,(,嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等,),分解释放能量,作为体内能量来源之一,氨基酸的生理功能合成蛋白质,正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,这种收支相等的情况称为氮平衡,正氮平衡,:,氮摄入量,氮排出量,(,蛋白质合成大于分解,),负氮平衡,:,氮摄入量,氮排出量,(,蛋白质分解大于合成,),氮平衡的概念,正常人每天所进食物中的蛋白质含氮量和排出的氮量往往是相等的,不同病情每日氮损失的最高值,小手术,阑尾切除术,胆囊切除术,部分胃切除术,迷走神经切除术和幽门成形术,瘘管性腹膜炎,胆汁性腹膜炎,大手术，脓毒症，肠瘘,多发性创伤或脓毒症,4,5,6,13,15,16,18,22,27,不同病情每日氮损失的最高值小手术4561315161822,营养支持的主要目标,获得满意的,氮平衡,补充氨基酸是营养支持的关键,营养支持的主要目标补充氨基酸是营养支持的关键,不同应激，不同的氮需求量,没有至轻度应激,(,正常,/,基础氮需要,),中度应激,(,中等氮增加需要,),严重应激,(,高度的氮需要,),0.15g,氮,/(kg.d),0.7-1.0g,蛋白质,0.20g,氮,/(kg.d),1.0-1.5g,蛋白质,0.30g,氮,/(kg.d),1.5-2.0g,蛋白质,热氮比,150-190:1,热氮比,150:1,热氮比,120-150:1,不同应激，不同的氮需求量没有至轻度应激中度应激严重应激0.1,成人需要,1,周时间,生长期儿童需要,3-4,天补氮时间,临床肠内及肠外营养操作指南（草案）,科学补氮不仅需要足够的剂量，更需要足够的补氮时间,1,成人需要1周时间临床肠内及肠外营养操作指南（草案）科学补,氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂,氨基酸注射液是临床营养中用于补充蛋白质的营养制剂,白蛋白的基本知识,白蛋白的基本知识,增加血容量和维持血浆胶体渗透压,白蛋白占血浆胶体渗透压的,85%,用于平衡血浆渗透压,保持微循环的完整性,维持血浆蛋白水平,白蛋白为血浆蛋白中主要成份，占血浆蛋白的,50,60,运输各种物质,可以运输许多药物，如某些激素、,Ca2+,、脂肪酸等,白蛋白的药理作用,增加血容量和维持血浆胶体渗透压白蛋白占血浆胶体渗透压的85,出血性休克,创伤性休克,脑水肿及损伤引起的颅压升高,成人呼吸窘迫综合症,肝硬化腹水等疾病,.,白蛋白的临床适应症,白蛋白的临床适应症,临床营养中的白蛋白,临床营养中的白蛋白,白蛋白的应用现状,我国医院符合美国,UHC,人血白蛋白适应症标准的人数及百分比,1,疾病种类,人数,百分比,(%),休克,3,0.7,肝切除,8,1.9,心脏手术,8,1.9,新生儿高胆红素血症,5,1.2,肝硬化,40,9.7,肾病症候群,22,5.3,总计,86,20.8,与美国,UHC,的适应症标准相比，我国医院符合标准的比例仅为,20,左右，之所以出现较大比例的不合理用药现象是因为目前临床白蛋白多用于病情危重或营养不良的病人,1.,王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价,.,中国药学杂志,2005年7月第,40,卷第l3,期,白蛋白的应用现状我国医院符合美国UHC人血白蛋白适应症标准的,白蛋白可加在,TPN,中，以恢复血浆中白蛋白的浓度,白蛋白在临床营养支持中不应作为氮源,足够的氮源和热量有助于平衡白蛋白的合成和降解,临床营养中白蛋白的应用,白蛋白可加在TPN中，以恢复血浆中白蛋白的浓度临床营养中白蛋,白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢,:,白蛋白的半衰期长达,16,21,天,其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后,才能合成机体自身需要的蛋白质,.,为什么白蛋白不应作为氮源,?,白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢:为什么白蛋白不应作为氮源,白蛋白作为氮源成本过高,:,白蛋白,(10,克,/,支,),乐凡命,8.5%,每日用量,5,支,750 ml,蛋白质补充,50,克,57.2,克,每日花费,15002000,元,/,天,137,元,/,天,一般成年人每日至少补充,50,克蛋白质,.,为什么白蛋白不应作为氮源,?,白蛋白作为氮源成本过高:白蛋白(10克/支)乐凡命8.5%每,输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成,白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸,为什么白蛋白不应作为氮源,?,输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成为什么白蛋白不应作,白蛋白输注有医源性感染的危险,:,白蛋白注射液是血浆制品,虽经加热消毒,但仍无法完全避免肝炎,爱滋病等传染性疾病的可能性,.,为什么白蛋白不应作为氮源,?,白蛋白输注有医源性感染的危险:为什么白蛋白不应作为氮源?,WHO,已于,2O00,年从基本药物目录中删除了白蛋白,1,美国,UHC,标准也指出,“,对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源,”,2,白蛋白不宜作为补充蛋白质的营养制剂,2.The university hospital consortium guidelines for the rise ofalbumin,nonprotein colloid,and cr,vstalloid solutionsJ.Arch buern Med,1995,155,：,373,1.,王强等,人血白蛋白临床应用的药物利用评价,.,中国药学杂志,2005年7月第,40,卷第l3,期,WHO已于2O00年从基本药物目录中删除了白蛋白1白蛋白不宜,白蛋白在临床营养中的应用应当更为合理，不应将其作为氮源,白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢,白蛋白作为氮源成本过高,输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白合成,白蛋白的营养价值较差，白蛋白中缺少人体所必需的两种必需氨基酸,白蛋白注射液是血浆制品，输注有医源性感染的危险,总 结,氨基酸注射液应作为提供氮源的选择，在临床营养中的应用更为合理,白蛋白在临床营养中的应用应当更为合理，不应将其作为氮源总,氨 基 酸 制 剂 的 发 展,DEVELOPMENT OF AMINO ACID,第 一 代 产 品,-,水 解 蛋 白 作 为 氮 源,缺 点,:,氨 基 酸 利 用 率 低,氨 基 酸 组 成 不 理 想,水 解 释 放 出 不 溶 于 水 的 胱 氨 酸,合 成 蛋 白 质 需 经 肝 脏 分 解,加 重 肝 脏 代 谢 负 担,血 液 中 高 浓 度 二 肽、三 肽，导 致 发 热 过 敏 等,大 量 的 氯 离 子 造 成 高 氨 血 症,氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT,氨 基 酸 制 剂 的 发 展,DEVELOPMENT OF AMINO ACID,第 二 代 产 品,-,不 平 衡 氨 基 酸,缺 点,采 用 盐 酸 制 剂,氯 离 子 含 量 高,高 氯 性 酸 中 毒,氨 基 酸 不 平 衡,过 分 强 调,EAA,忽 视,NEAA,氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT O,氨 基 酸 制 剂 的 发 展,DEVELOPMENT OF AMINO ACID,第 三 代 产 品,-,平 衡 氨 基 酸,(,目前市场上的主要使用者,),平 衡 氨 基 酸 的 概 念,以 营 养 为 目 的 的 氨 基 酸 制 剂 应 含 有 的 各,种 氨 基 酸，且 相 互 比 例 应 适 当。,要 求：,1),氨 基 酸 的 总 氮 量 必 需 充 分 满 足 机 体 的 需 要,2),溶 液 中 必 需 含 有,8,种 必 需 氨 基 酸 和 二 种 半 必 需 氨 基 酸,3),各 种 氨 基 酸 之 间 的 量 符 合 国 际 公 认 模 式，必 需 氨 基 酸,40,50,，非 必 需 氨 基 酸,50,60,氨 基 酸 制 剂 的 发 展 DEVELOPMENT O,第 四 代 产 品,-,治疗型氨基酸,婴 幼 儿 用 氨 基 酸,肝 病 用 氨 基 酸,肾 病 用 氨 基 酸,严 重 创 伤、感 染 用 氨 基 酸,其 它 如 癌 症 病 人 用 氨 基 酸,氨 基 酸 制 剂 的 发 展,DEVELOPMENT OF AMINO ACID,第 四 代 产 品-治疗型氨基酸氨 基 酸 制 剂 的,氨基酸溶液的模式,氨基酸溶液模式,Rose,模式,:,EAA+,半必需,AA+,甘氨酸,Aminofusine(13,种,AA),甘氨酸含量过高,全蛋模式,:,FreamineII(15,种,AA),甘氨酸含量过高,Nov