甲状腺功能减退诊治指南--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,成人甲状腺功能减退症诊治指南,1,ppt课件,成人甲状腺功能减退症诊治指南1ppt课件,推荐分级,2,ppt课件,推荐分级 2ppt课件,目录,甲状腺功能减退症的概述及病因,甲状腺功能减退症的症状和体征,甲状腺功能减退症的实验室检查,甲状腺功能减退症的治疗,甲状腺功能减退症的特殊情况,3,ppt课件,目录甲状腺功能减退症的概述及病因3ppt课件,由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢,减低综合征。,甲状腺功能减退症定义,定 义,4,ppt课件,甲状腺功能减退症定义定 义4ppt课件,甲状腺功能减退症分类,临床甲减,(overt hypothyroidism),亚临床甲减,(subclinical hypothyroidism),分 类,5,ppt课件,甲状腺功能减退症分类分 类5ppt课件,甲状腺功能减退症病因,131,6,ppt课件,甲状腺功能减退症病因1316ppt课件,目录,甲状腺功能减退症的概述及病因,甲状腺功能减退症的症状和体征,甲状腺功能减退症的实验室检查,甲状腺功能减退症的治疗,甲状腺功能减退症的特殊情况,7,ppt课件,目录甲状腺功能减退症的概述及病因7ppt课件,甲减的症状,两大特点,以,代谢率减低,和,交感神经兴奋性下降,为主,甲减的症状 两大特点 以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为,甲减的体征,甲减的体征,目录,甲状腺功能减退症的概述及病因,甲状腺功能减退症的症状和体征,甲状腺功能减退症的实验室检查,甲状腺功能减退症的治疗,甲状腺功能减退症的特殊情况,10,ppt课件,目录甲状腺功能减退症的概述及病因10ppt课件,TT3、TT4主要反映结合型激素，凡是能引起血清TBG、白蛋白水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果,增高,妊娠,雌激素,口服避孕药,新生儿,病毒性肝炎,遗传性,TBG,增加,吩噻嗪、三苯氧胺等,家族性白蛋白异常升高,减低,睾酮,同化类固醇,皮质类固醇,苯妥英钠,阿斯匹灵及其衍生物,遗传性,TBG,减少,生长激素、利福平等,影响,TT4,、,TT3,的因素,11,ppt课件,TT3、TT4主要反映结合型激素，凡是能引起血清TBG、白蛋,血清中,98%,的,rT3,与血清甲状腺素结合球蛋白,(TBG),结合，故凡影响,TBG,的因素均可影响,rT3,的浓度,在通常情况下，,rT3,的浓度与,TT3,和,TT4,的变化平行,增高,重度营养不良,各种急慢性疾病伴发的甲状腺功能正常的病态综合征,(ESS),丙硫氧嘧啶,糖皮质激素,普萘洛尔,胺碘酮等药物,碘造影剂,影响反,T3(rT3),的因素,12,ppt课件,血清中98%的rT3 与血清甲状腺素结合球蛋白(TBG),血清促甲状腺激素,(TSH),测定,血清,TSH,是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗监测的主要方法,TSH,每天都会在均值的,50%,左右波动，一天中同一时段连续采集血样，,TSH,的变异率达,40%,TSH,最低值出现在傍晚，睡眠时最高。鉴于此，血清,TSH,水平在正常范围的,40%50%,波动时并不能反映甲状腺功能的变化,13,ppt课件,血清促甲状腺激素(TSH)测定血清TSH 是筛查甲状腺功能异,影响,TSH,的非甲状腺因素,14,ppt课件,影响TSH的非甲状腺因素14ppt课件,甲状腺过氧化物酶抗体,(TPOAb),、甲状腺球蛋白抗体,(TgAb),是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎,(,包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等,),的主要指标，一般认为,TPOAb,的意义较为肯定,TPOAb,阳性伴血清,TSH,水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤,TPOAb,阳性与甲减有明显相关，在亚临床甲减人群中，高滴度,TPOAb,水平有助于预测向临床甲减的进展,TgAb,在自身免疫甲状腺炎患者的阳性率较低，敏感性不如,TPOAb,，在,TSH,升高而,TPOAb,阴性者应该检测,TgAb,TPOAb,和,TgAb,TPOAb,TgAb,15,ppt课件,甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgA,其他检测指标,轻、中度正细胞正色素性贫血,血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油升高,血肌酸激酶、天冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶可以升高，但肌红蛋白升高并不明显,血同型半胱氨酸增高,严重的原发性甲减时可有高催乳素血症，甚至可伴有溢乳及蝶鞍增大，酷似垂体催乳素瘤，可能与,TRH,分泌增加有关,16,ppt课件,其他检测指标轻、中度正细胞正色素性贫血16ppt课件,甲减的诊断,17,ppt课件,甲减的诊断17ppt课件,甲减的诊断流程图,18,ppt课件,甲减的诊断流程图18ppt课件,目录,甲状腺功能减退症的概述及病因,甲状腺功能减退症的症状和体征,甲状腺功能减退症的实验室检查,甲状腺功能减退症的治疗,甲状腺功能减退症的特殊情况,19,ppt课件,目录甲状腺功能减退症的概述及病因19ppt课件,原发性甲减的治疗目标及时长,治疗目标,治疗时长,一般需要终生替代,有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道,20,ppt课件,原发性甲减的治疗目标及时长治疗目标治疗时长20ppt课件,甲减的治疗药物,治疗药物,21,ppt课件,甲减的治疗药物治疗药物21ppt课件,L-T4,的治疗方案,22,ppt课件,L-T4的治疗方案22ppt课件,L-T4,的治疗方案,50,岁患者服用,L-T4,前要常规检查心脏功能状态，一般从每日,25 50,g,开始，每天,1,次口服，逐渐增量，每次增加,25,g,，每间隔,4 6,周测定血清,TSH,及,FT4,，根据,TSH,及,FT4,水平调整,L-T4,剂量，直至达到治疗目标,患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病,成年甲减患者的,L-T4,替代剂量为每日,50 200,g,，平均每日,125,g,，如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重,1.6 1.8,g,儿童需要较高的剂量，约每日每公斤体重,2.0,g,老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重,1.0,g,妊娠时的替代剂量需要增加,30%50%,甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重,2.2,g,，以抑制,TSH,到防止肿瘤复发需要的水平,23,ppt课件,L-T4的治疗方案,妊娠期参考值上限，且,FT4,妊娠期参考值上限，且,FT4,在正常范围,32,ppt课件,妊娠期甲减的诊断由于妊娠期甲状腺激素代谢改变，导致血清甲状腺,妊娠期甲减的治疗,治疗的剂量要根据,TSH,水平决定,:,TSH,妊娠特异参考值上限，,L-T4,的起始剂量每天,50,g,TSH8.0 mIU/L,，,L-T4,的起始剂量每天,75,g,TSH10 mIU/L,，,L-T4,的起始剂量每天,100,g,33,ppt课件,妊娠期甲减的治疗治疗的剂量要根据TSH 水平决定:33ppt,妊娠期甲减治疗监测,产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服用,L-T4,，根据一般人群,TSH,和,FT4,参考范围调整,L-T4,剂量,34,ppt课件,妊娠期甲减治疗监测产后哺乳的甲减和亚临床甲减的患者可以服用L,黏液性水肿昏迷,黏液性水肿昏迷,是一种罕见的危及生命的重症，多见于老年患者，通常由并发疾病所诱发,临床表现,为嗜睡、精神异常，木僵甚至昏迷，皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等,本病预后差，病死率达到,20%,35,ppt课件,黏液性水肿昏迷黏液性水肿昏迷是一种罕见的危及生命的重症，多见,黏液性水肿昏迷治疗,可以予,L-T3 5 20,g,负荷剂量静脉注射，随后维持剂量为每,8,小时静脉注射,2.5 10,g,，对于年幼或老年患者以及有冠脉疾病或心律失常病史的患者则采用较低的剂量。,36,ppt课件,黏液性水肿昏迷治疗可以予L-T3 5 20g 负荷,黏液性水肿昏迷治疗,去除或治疗诱因,：感染诱因占,35%,补充甲状腺激素,：开始应当给予静脉注射甲状腺激素替代治疗，先静脉注射,L-T4 200 400,g,作为负荷剂量，继之每天静脉注射,L-T4 1.6,g/kg,，直至患者的临床表现改善改为口服给药或者其他肠道给药,如果没有,L-T4,注射剂，可将,L-T4,片剂磨碎后胃管鼻饲,保温,：避免使用电热毯，因其可以导致血管扩张，血容量不足,补充糖皮质激素,：静脉滴注氢化可的松每天,200 400 mg,对症治疗及其他支持疗法,：伴发呼吸衰竭、低血压和贫血采取相应的抢救治疗措施,37,ppt课件,黏液性水肿昏迷治疗去除或治疗诱因：感染诱因占35%37ppt,中枢性甲减,38,ppt课件,中枢性甲减38ppt课件,中枢性甲减,39,ppt课件,中枢性甲减39ppt课件,如何鉴别原发性甲减和中枢性甲减,如何鉴别原发性甲减和中枢性甲减,甲状腺激素抵抗综合征,(RTH),本病,病因,主要是位于,3,号染色体的编码甲状腺激素受体,链,(TR,),基因发生突变，导致,T3,与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低,本病有,3,个亚型,全身型甲状腺激素抵抗综合征,(generalized resistance to thyroid hormones,，,GRTH),垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征,(selective pituitary resistance to thyroid hormones,，,PRTH),外周选择型甲状腺激素抵抗综合征,(selective peripheral resistance to thyroid hormones,，,perRTH),41,ppt课件,甲状腺激素抵抗综合征(RTH)本病病因主要是位于3 号染色体,甲状腺激素抵抗综合征,(RTH),42,ppt课件,甲状腺激素抵抗综合征(RTH)42ppt课件,甲状腺激素抵抗综合征,(RTH),治疗,43,ppt课件,甲状腺激素抵抗综合征(RTH)治疗43ppt课件,甲状腺激素抵抗综合征,(RTH),治疗,44,ppt课件,甲状腺激素抵抗综合征(RTH)治疗44ppt课件,甲状腺功能正常病态综合征,(ESS),45,ppt课件,甲状腺功能正常病态综合征(ESS)45ppt课件,病例一,49,岁女性，糖尿病,3,年，因血糖控制不佳、视物模糊,1,个月入院。闭经,4,年。无甲状腺疾病史和家族史。,查体：,H 1.60m,，,BW 70kg,，,P 64,次,/,分，甲状腺未触及。,检查：,TSH 4.65 mIU/L (0.35-4.94,mIU/L),FT4 6.43 pmol/L (9.01-19.05,pmol/L),FT3 2.79,pmol/L (2.63-5.70 pmol/L),TPOAb 3.11,(0-5.61 IU/mL),TgAb 1.26,(0-4.11 IU/mL),甲状腺超声：甲状腺体积正常，其内回声均匀，未见结节,病人甲状腺疾病的诊断是什么？,原发性甲减？,继发性甲减？,46,ppt课件,病例一49岁女性，糖尿病3年，因血糖控制不佳、视物模糊1个月,病例二,检查：,TSH 6.12 mIU/L,FT4 26.93 pmol/L,FT3 6.85,pmol/L,TPOAb 1000,IU/mL,TgAb 365,IU/mL,TRAb 1.08 (0-1.75IU/L),甲状腺超声：甲状腺增大，内部回声不均，左叶结节最大,2.1X1.6 cm,2,，右叶结节 最大,1.4X0.8 cm,2,，边界清晰，内部可见液性暗区。,ECT,：甲状腺摄碘浓淡不均,复查：,TSH 6.26 mIU/L,，,FT4 27.33 pmol/L,FT3 6.90,pmol/L,自身免疫甲状腺病,多结节性甲状腺肿,诊 断,47,ppt课件,病例二检查：TSH 6.12 mIU/L,FT3/FT4,升高的鉴别诊断