感染性休克的急诊处理规范课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,严重感染/感染性休克,急诊处理规范,感染相关概念,Infection：,感染,微生物引起炎性反应或微生物侵犯正常无菌组织,sepsis：,败血症、全身感染、感染综合征、脓毒症,感染+全身炎症反应综合征（SIRS）,SIRS标准 存在以下2个或以上情况：体温高于38或低于36；心率（脉速）超过90次/min；呼吸频率大于20次/min（或CO,2,分压小于32mmHg）；白细胞计数多于12,10,9,/L或少于4,10,9,/L，或未成熟细胞大于10。,severe sepsis,：,严重感染,Sepsis(感染+SIRS)+器官功能障碍、组织灌注不足或低血压。包括：乳酸水平增加、少尿 90 mmHg，使用血管扩张剂直到MAP为90mmHg或以下）。某些状况下可在补液同时给予升压药物。,如果ScvO,2,70%，并且HCT30%，则输注红细胞使红细胞压积至少达到30%。,在CVP、MAP和HCT都达标后，ScvO,2,仍然120次时使用。,去甲肾上腺素或多巴胺不佳时，建议首选肾上腺素110g/min。,(2B),不使用小剂量多巴胺保护肾功能。,(1A),三线血管升压药,如果条件允许推荐所有需要升压药的患者进行动脉置管,(1D),，以便提供更准确而连续的动脉压力信息。动脉穿刺置管部位常常选择桡动脉,必要时也可选择股动脉。,7.正性肌力药物治疗,在心脏充盈压升高而低CO提示心肌功能障碍时推荐多巴酚丁胺。,(1C),尽管严重感染以高动力循环为特点，但常存在心功能受损。如果CVP、MAP、Hct达标后，ScvO,2,仍低于70%，考虑应用正性肌力药增加CO和组织氧合。,多巴酚丁胺具有选择性,1,肾上腺素能效应，在228g/kg/min剂量范围能增加心脏指数、每搏量和心率，是最有效和最常用的正性肌力药。,初始剂量2.5g/kg/min，以后每30min增加2.5，直到ScvO2 70%，或总量20g/kg/min为止。,两项大样本前瞻性临床研究证实通过应用多巴酚丁胺增加氧输送达到或超过正常水平没有有益作用，感染性休克患者不推荐应用正性肌力药使增加至超正常水平或“超生理水平”。,(1B),8.糖皮质激素,仅在成年感染性休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予糖皮质激素。,(2C),在需要应用糖皮质激素的成人感染性休克患者中不使用ACTH刺激试验。,(2B),首选：氢化可的松，不选用地塞米松。,(2B),氢化可的松剂量：300mg/d。,(1A),停药：不需要升压药维持血压时。,(2D),不应使用糖皮质激素治疗没有休克的严重感染,(1D),，除非患者有免疫性疾病或皮质类固醇缺乏病史。,9.重组人活化蛋白C(rhAPC),理论基础:严重感染时导致器官功能障碍的原因是全身性炎症反应以及由感染引发的促凝血活性增强，后者导致广泛微血栓形成，加重微循环障碍，而促凝血激活、血栓形成又能通过多种途径激活炎症反应。,APC是一种内源性抗凝物质,具有促进纤维蛋白溶解、抑制血栓形成及直接抑制炎症反应的特性。,2019年,rhAPC：,在1690例严重感染患者大规模、多中心、随机对照研究中,以24g/kg/h连续96h静脉注射rhAPC能明显改善感染导致的多器官功能不全患者的预后(28d病死率30.8%降到24.7%)。,rhAPC的主要风险是出血，费用昂贵限制其临床广泛应用。所以推荐重组人活化蛋白C仅用于严重感染和感染性休克的最严重、死亡危险性最高的病例，其他病例可能无法从中获益。,35,30,25,20,15,10,5,0,30.8%,24.7%,Placebo,(n-840),Drotrecogin alfa(activated)(n=850),Mortality(%),6.1%absolute reduction in mortality,Results:28-Day All-Cause Mortality,Primary analysis results,2-sided p-value 0.005,Adjusted relative risk reduction 19.4%,Increase in odds of survival 38.1%,Adapted from Table 4,page 704,with permission from Bernard GR,Vincent JL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis.,N Engl J Med,2019;344:699-709,Mortality and APACHE II Quartile,APACHE II Quartile,*Numbers above bars indicate total deaths,Mortality(percent),26:33,57:49,58:48,118:80,Adapted from Figure 2,page S90,with permission from Bernard GR.Drotrecogin alfa(activated)(recombinant human activated protein C)for the treatment of severe sepsis.,Crit Care Med,2019;31Suppl.:S85-S90,Mortality and Numbers of Organs Failing,Percent,Mortality,0,10,20,30,40,50,60,1,2,3,4,5,Placebo,Drotrecogin,Number of Organs Failing at Entry,Adapted from Figure 4,page S91,with permission from Bernard GR.Drotrecogin alfa(activated)(recombinant human activated protein C)for the treatment of severe sepsis.,Crit Care Med,2019;31Suppl.:S85-S90,推荐意见1：建议在成年严重感染患者引起器官功能不全，临床评估死亡风险系数高，患者APACHE25并且出现多器官功能衰竭时，如果没有禁忌，应使用rhAPC,(2B),(30天内接受过外科手术时推荐级别为,2C,)。决定应用时要考虑到相对禁忌证。,推荐意见2：我们推荐在成年严重感染低死亡风险，患者APACHE20或只有1个器官出现功能衰竭时不使用rhAPC,(1A),。,对于1个以上器官功能衰竭而APACHE25 的患者，其效果尚不明确，这些患者需要临床作出风险与收益的判断,以及具体评估需要支持的衰竭器官的个数。,委员会推荐应用rhAPC时应维持血小板3010,9,/L或更高,rhAPC,10.血液制品的应用,严重感染，HGB7.0g/dl时，应输注红细胞使HGB达7.09.0g/dl,(1B),。,尤其在血流动力解决后而临床表现不能缓解，或合并心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中时更应积极恢复血红蛋白。,7.0g/dl作为输红细胞的HGB阈值与最初6小时复苏期间低ScvO2患者的血细胞比容目标值为30%相对应。,促红细胞生成素：不作为严重感染导致的贫血的特异性治疗，但是当严重感染患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，才可应用促红细胞生成素,(1B),。,新鲜冰冻血浆：除非有活动性出血或择期侵入性操作或手术，不用,新鲜冰冻血浆,纠正实验室检查的凝血功能异常,(2D),。,抗凝血酶：不使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克,(1B),。,输注血小板:,(2D),当血小板计数510,9,/L时,无论有无明显出血；,血小板计数(530)10,9,/L，并有明显出血风险时；,在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平：5010,9,/L。,11.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗,潮气量：ALI/ARDS患者应设定为6ml/kg的保护性通气策略。,(1B),平台压：设定初始上限30cmH,2,O，评估气道压力时应考虑胸壁顺应性。,(1C),允许性高碳酸血症,(1C),：ALI/ARDS 患者机械通气时需要控制最低程度的平台压和潮气量,则推荐允许发生高碳酸血症(即允许PaCO,2,高于基线水平，究竟允许多高的PaCO,2,尚无定论,常以pH7.25为酸碱平衡目标),设置PEEP：防止呼气末肺泡塌陷。,(1C),推荐两种PEEP的调节方法:根据床边胸肺顺应性参数调节PEEP(和潮气量)获得最好顺应性，反映肺复张和过度膨胀之间良好的平衡；在缺氧严重程度基础上以维持适当氧合所需FiO,2,为指导。,预防VAP：除非禁忌，推荐机械通气患者保持床头抬高，减少误吸危险,(1B),。建议床头抬高约3045,(2C),。床头位0时不要进行肠内营养。,无创机械通气：仅在少数轻中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并应满足下列条件：血流动力学稳定、舒适、易唤醒、能主动保护/清洁气道，预期病情能够迅速恢复。,(2B),12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用,为使危重的机械通气的严重感染患者安静,可使用镇静剂。,(1B),推荐间断给予镇静剂或持续输入镇静剂达到预定的镇静目标(即镇静深度),并需每日中止或减慢持续滴注镇静剂进行日间唤醒。,(1B),由于肌松剂停药后存在神经肌肉阻滞效应延长的风险，推荐尽量不用神经肌肉阻滞剂。如果必须应用，不论间断注射还是连续滴注,应以4 个成串刺激监测阻滞深度。,(1B),13.血糖控制,推荐严重感染合并高血糖的患者进入ICU后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平。,(1B),建议应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于8.3mmol/L。,(2C),对静脉应用胰岛素的严重感染患者，可用葡萄糖提供能量，并每12h(平稳时4h)监测血糖变化。,(1C),谨慎解释床旁快速经指尖毛细血管血糖检测结果，能高估动脉血或血浆血糖值。,(1B),14.肾脏替代治疗,对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗（CVVH）或间歇性血液透析，二者等效。,(2B),对于血流动力学不稳定的严重感染患者，建议应用简单、便于床旁的连续肾脏替代治疗（CVVH）。,(2D),15.碳酸氢盐治疗,在低灌注所致的乳酸性酸中毒pH 7.15时，不推荐以改善血流动力学和减少血管活性药物需求为目的而应用碳酸氢钠。,(1B),乳酸是组织缺氧代谢的产物，清除乳酸并不能阻止乳酸产生，理想的治疗是通过治疗原发病而停止乳酸产生。,碳酸氢钠中可导致血中CO,2,分压增高，CO,2,易于通过细胞膜和血脑屏障,加重细胞内酸中毒。,16.深静脉血栓(DVT)的预防,多数重症患者存在1个或多个DVT的危险因素，如高龄、严重内科疾病、近期手术、创伤、严重感染、心衰、机械通气、中心静脉置管等，这些危险因素通常具有累加效应，因此，重症患者DVT和PE发病率和病死率较高,严重感染患者应预防DVT，除非有禁忌证(如血小板减少症、严重凝血机制紊乱、活动性出血、近期颅内出血)，推荐应用小剂量普通肝素(UFH)每日23次或低分子肝素(LMWH)。,(1A),存在应用肝素禁忌证时推荐使用机械性预防措施，例如逐级加压长筒袜或间断加压装置。,(1A),对极高危患者建议选用LMWH，因在其他高危患者证实LMWH优于UFH。,(2C),17应激性溃疡预防,推荐应用H,2,阻滞剂,(1A),或质子泵抑制剂PPI,(1B),预防严重感染患者上消化道出血，预防上消化道出血的益处须和增加胃pH值对发生呼吸机相关性肺炎的潜在影响权衡利弊。,严重感染和感染性