高血压危象课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,高血压危象,定 义,高血压危象,是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，使血压急剧升高，病情急剧恶化以及由此引起的心脏、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。,分 类,通常按靶器官的功能状况分为：,高血压危症：,血压急剧升高同时伴有急剧或进行性靶器官损害。,需要立即降压治疗以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药。,高血压急症：,不存在急性靶器官损害。,允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉用药。,*需根据患者的临床症状作出判断,高血压危症,1 高血压脑病,2 急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害,3 高血压合并颅内出血/蛛血,4 急性肾功能衰竭合并严重高血压,5,高血压合并急性左心衰/肺水肿,6,高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死,7,急性主动脉夹层动脉瘤,8,子痫,9 嗜铬细胞瘤,高血压急症,急进性/恶性高血压无心、肾和眼底损害,先兆子痫,围手术期高血压等。,高血压危症的临床类型,高血压脑病,任何类型高血压只要血压显著升高均可引起高血压脑病。,三联征：头痛、抽搐、意识障碍,其他：喷射样呕吐、视觉障碍、短暂性局灶神经支配缺失；眼底检查,儿童可以泛发或局灶性癫痫发作为主要临床特征,一旦疑诊高血压脑病，必须迅速降低患者血压，但仍需保持舒张压略高于,100mmHg,。,唯一肯定的诊断指标是抗高血压治疗后病情迅速好转。,急进性或恶性高血压,特点：血压升高伴脑病或肾病，两者主要区别是前者视网膜病变为,III,级，后者视网膜病变为,IV,级。,两者均可出现血压显著升高、体重下降、头痛、视网膜病变和肾功能损害（氮质血症、蛋白尿、血尿）等；有时可合并充血性心力衰竭。,恶性高血压是急进性高血压的晚期阶段。,脑血管意外,1.大多数急性缺血或出血性卒中患者都表现为血压升高。,2.,美国,AHA,声明：急性缺血性卒中患者中对待高血压问题要谨慎处理。,大多数急性缺血或出血性卒中患者都表现为血压升高，由于脑血管缺乏自身调节，血压突然降低会使脑缺血区域血流灌注更加减少，甚至缺血区域进一步扩大。,3.,对于出血性卒中患者，如,SBP,200,mmHg,或,DBP,110,mmHg,可考虑应用降压药。,急性左心衰,/,肺水肿,重症高血压患者，左心室的压力负荷增加，导致舒张末期心肌纤维长度以及左室的容量负荷增加，心肌耗氧量增加，引发急性左心衰和肺水肿。,急性心肌缺血,高血压加速动脉硬化主要原因是压力升高引起的内膜受损、脂质沉积、肥大的平滑肌从血管中层向损伤的内膜移行浸润，使动脉纤维化，从而引起急性心肌缺血。,急性主动脉夹层,1.主动脉夹层是指血液渗入主动脉壁中层，形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离。,2.,症状：胸部、肩胛间区、颈部及骶骨处严重疼痛。（与心肌梗死鉴别）,3.,超高速,CT,和,MRI,能明确诊断，必要时主动脉造影。,4.,降低血压所选药物必须有助于减低心率和左室射血力量和速度。,先兆子痫和子痫,子痫是妊娠,20,周以后简称妊高征的特殊表现，包括水肿、高血压和蛋白尿，晚期以抽搐及昏迷为特点，可并发肾功能衰竭、心力衰竭、肺水肿、颅内出血、胎盘早期剥离等。,先兆子痫是在抽搐前，在妊高征基础上伴有头痛、头晕、眼花、上腹不适、恶心等症状，预示子痫即将发生的阶段。,*病程中需控制血压以防止神经系统、心脏、肾脏的损害。,嗜铬细胞瘤危象,1.,定义：是指肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬组织的肿瘤，间歇或持续分泌过多的儿茶酚胺，所产生的病情急剧加重的征象。,2.,临床表现特点：多见于年轻人；阵发性或持续性血压升高伴发作性头痛、出汗、心悸、面色苍白；,3.辅助检查：血中儿茶酚胺升高3倍以上，,CT、B,超等可发现肿瘤。,可乐定急性停药综合症,停药2448小时后血压突然升高,可乐定为一种中枢性降压药。其降压作用快而强，一般服用剂量为每次,0.075,0.15,毫克，每天三次。倘若用药剂量过大，或服药时间过长后突然停药，可使患者的血压突然升高，并可诱发心律失常、震颤等。,处理：重新加用可乐定，必要时加用交感神经系统抑制剂或扩血管药。如有必要停药则需逐渐递减撤药。,早期诊断,病史、用药、剂量、控制情况、并发症等,血压升高的比率比绝对值更有价值,注意特征性的症状或体征：头痛、意识改变、神经系统体征、肺部湿啰音、心脏杂音及奔马律、呼吸困难、咳嗽、肾动脉杂音、血尿、少尿等。,实验室检查：电解质、尿素氮、肌酐、尿常规、心电图、头颅,CT,、心超、胸片、胸部,CT,或,MRI,等。,血浆,B,型尿钠肽（,BNP,）,心衰的诊断和预后较特异性的生化标志物,BNP,主要在心室合成，心室壁张力增加和心室负荷过重时分泌增加，其分泌呈爆发式。,有研究显示，高血压危象时,BNP,水平升高，提示高血压危象患者由于血压控制不佳致,BNP,分泌增加。,处理原则,血压升高的速度比血压水平更重要。,紧急降压指针：增加高血压危险性的相关并发症,目的：不仅仅是迅速降低血压，更重要的是阻止及逆转靶器官损害,血压降低目标值虚根据高血压危象的具体类型而定，且必须个体化。,大多数患者的合理降压目标是在数分钟至数小时之内把舒张压降至,100mmHg,或者平均动脉压降低,20,。,大剂量降压药可能导致低血压以及脑缺血等不良反应，舒张压在,130-140mmHg,且无临床症状的高血压患者不需要通过注射药物降低血压。,治疗药物,分类,动静脉血管扩张药：硝普纳,静脉血管舒张药：硝酸甘油,动脉血管舒张药：肼苯达嗪、非诺多巴、尼卡地平、依那普利等,a,受体和,B,受体阻断剂：拉贝洛尔,B1,受体阻断剂：艾司洛尔,a,受体阻断剂：酚妥拉明、乌拉地尔,硝普钠,可用于大多数高血压危象,起始剂量,0.25ug/(kgmin),，其后每,5min,增加一定剂量，最大可至,2ug/(kg,min),，直至达到目标血压值。,半衰期短,严重肾功能不全氰化物中毒,增高颅内压,反射性心动过速,硝酸甘油,扩张静脉降低心脏前负荷、减少心输出量,对动脉作用较弱,高血压合并冠状动脉疾病,初始剂量,5ug/min,，最大滴注速度,100ug/ml,不良反应：头痛、心动过速,肼苯达嗪,直接舒张血管平滑肌,起始剂量,10-20mg,静滴,反射性引起心动过速、头痛、恶心、呕吐、加重心肌缺血,慎用于冠心病和主动脉夹层,目前只用于子痫患者，可予硫酸镁辅助治疗,依那普利,唯一可以注射给药的,ACEI,类药物,抑制血管紧张素,I,转化为血管紧张素,II,1.25mg-5mg/6h,；静滴时间,5min,15min,起效，,4h,达到峰浓度，作用持续,12-24h,适用于高血压危象伴慢性心衰,肾动脉狭窄、孕妇！,尼卡地平,第二代二氢吡啶钙通道阻滞剂，对血管有选择性作用，有很强的扩张心脑血管的作用。,5-10min,起效，持续时间,4-6h,。,初始剂量,5mg/h,，每,5min,增加,2.5mg/h,，直至最大剂量,15mg/h,。,可用于大多数高血压危象；有助于维持组织血液灌注，对有缺血症状的患者更有利。,非诺多巴,作用于外周多巴胺受体扩张外周血管,作用于近曲小管和远曲小管上的多巴胺受体，抑制钠的重吸收，促进尿钠排泄和利尿；还能增加肌酐清除率。,初始剂量,0.1ug/(kgmin),至,1.6ug/(kgmin),。,5min,开始作用，,15min,达到最大效果，作用持学,30-60min,。,适用于多种高血压危象，不良反应少，尤其适用于肾功能不全患者。,禁用于青光眼。,拉贝洛尔,选择性阻断,a1,受体，非选择性阻断,B,受体；,初始剂量,20mg,，以后每,10min,给药,20-80mg,。,24h,最大剂量,300mg.,5min,起效，,5-15min,达到最大药物浓度，,2-4h,有效；不影响心、脑、肾血流。,高血压脑病、急性心肌缺血、主动脉夹层、先兆子痫或子痫等适用,哮喘、慢阻肺、心动过缓、传导阻滞、收缩功能不全引起的心衰！,艾司洛尔,速效的,B,受体阻断剂,一次性给药,0.5-1.0ug/kg,或持续性给药,50,200ug/(kgmin),半衰期,9min,，作用时间,10-30min,经红细胞酯酶代谢，不受肝肾功能影响,可用于急性心肌缺血、主动脉夹层等。,可与血管舒张药物联用,不良反应,:,心动过缓 低血压,酚妥拉明,单纯的,a,受体阻断剂,每次,1-5mg,，起效时间,15min,，最大剂量,15mg,主要应用于循环中儿茶酚胺增多引起高血压危象（嗜铬细胞瘤、单胺氧化酶抑制剂）,引起直立性低血压和心绞痛,口服制剂：酚卞明,不影响心、脑、肾血流。,9 嗜铬细胞瘤,引起直立性低血压和心绞痛,子痫是妊娠20周以后简称妊高征的特殊表现，包括水肿、高血压和蛋白尿，晚期以抽搐及昏迷为特点，可并发肾功能衰竭、心力衰竭、肺水肿、颅内出血、胎盘早期剥离等。,其他：喷射样呕吐、视觉障碍、短暂性局灶神经支配缺失；,慎用于冠心病和主动脉夹层,有研究显示，高血压危象时BNP水平升高，提示高血压危象患者由于血压控制不佳致BNP分泌增加。,初始剂量20mg，以后每10min给药20-80mg。,任何类型高血压只要血压显著升高均可引起高血压脑病。,倘若用药剂量过大，或服药时间过长后突然停药，可使患者的血压突然升高，并可诱发心律失常、震颤等。,*需根据患者的临床症状作出判断,血压降低目标值虚根据高血压危象的具体类型而定，且必须个体化。,高血压危症：血压急剧升高同时伴有急剧或进行性靶器官损害。,抑制血管紧张素I转化为血管紧张素II,4 急性肾功能衰竭合并严重高血压,不良反应:心动过缓 低血压,乌拉地尔,新型的,a,受体阻断剂,选择性阻滞外周突触后膜肾上腺素,a1,受体,对阻力血管、容量血管均有作用,激活,5,羟色胺,1A,受体，降低延髓心血管控制中枢的交感反馈调节，无扩血管反射性增加心率的作用,扩张肾血管、增加肾灌注和肾小球滤过率,高血压危象伴肾功能不全,曲美芬,神经节阻滞剂,降压平稳、起效迅速、可降低导致心肌收缩的神经传导、并有负性肌力作用。,主要用于治疗急性主动脉夹层，临床应用不广泛。,总 结,高血压危象是导致靶器官（心、脑、肾）永久性损伤和死亡率增加的主要危险因素。及时发现高血压危象，合理给予非口服抗高血压药物，能防止靶器官持续损害。,一般来说，急性肺水肿可选用硝普纳或非诺多巴联合硝酸甘油；急性心肌缺血可选用拉贝洛尔或加用非诺多巴；高血压脑病可选用拉贝洛尔或非诺多巴；急性主动脉夹层可选用曲美芬或拉贝洛尔；急性肾衰可选用非诺多巴和尼卡地平；子痫可选用肼苯达嗪或拉贝洛尔。,降压治疗的同时，不要把血压降得太低太快，以免造成组织器官缺血性损害。,随着近年来药理学发展，传统的硝普纳应当少用，建议使用拉贝洛尔、非诺多巴、尼卡地平，效果与硝普纳相当，不良反应亦少。,