恶性高血压的诊治课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶性高血压的诊治,浙江大学医学院附属第一医院,肾脏病中心 林维勤,恶性高血压的诊治浙江大学医学院附属第一医院,恶性高血压(,MHPT),是由原发或继发高血压所致的一组临床综合征，是临床常见的危重病症之一，如不积极治疗，病情可迅速进展至死亡。,肾脏是常见的受累器官，报导约63-90%的,WHPT,患者有肾脏受累的表现。,恶性高血压(MHPT)是由原发或继发高血压所致的一组临床综合,一、恶性高血压的发生率,目前多数学者认为，由于有效降压药物的广泛应用，以及对轻中度高血压的早期诊治，,MHPT,已不常见，约占高血压患者的14%，表现肾脏受累为首发者报导很少，易误诊。我国一组27例,MHPT,患者，仅1例在入院前诊断为,MHPT。,其中14/27诊断为,RPGNS；9/27,诊断为,CRF，,有的已达血透程度。诊断为急性肾炎综合征、慢性肾炎、,HUS,各1例，可见临床工作中,MHPT,的误、漏诊率较高。,一、恶性高血压的发生率 目前多数学者认为，由于有效降压药物的,MHPT,常见的误诊原因,肾脏是,MHPT,的常见受累器官，其临床表现多样化，以,RPGNS,表现最常见，使临床医生易误诊为急进性肾炎等肾脏疾病而漏掉,MHPT,的诊断。,医生对本病认识不够,MHPT常见的误诊原因肾脏是MHPT的常见受累器官，其临床表,二、发病机理,应力及剪切力损伤血管壁：,血管内皮细胞肿大增殖。舒张压130,mmHg,时可能出现小,A,纤维素样坏死，,vWF,微血管血栓形成：,血小板性血栓（白血栓）形成。,升压物质释放：,内皮素（,EF-1）、N,肽（神经肽）、,RAAS、,加压素（,AVP）,肾血流量,GFR,二、发病机理 应力及剪切力损伤血管壁：,盐丢失和血容量下降：,动物实验证实：收缩压180190,mmHg,时，出现自然利尿利钠 血容量 体重减轻，低钠血症,RAAS,进一步激活,补充生理盐水可以打破恶性循环,血压下降 体重增加,盐丢失和血容量下降：,三、临床表现,头痛（40.7%）视力模糊（70.3%）头晕（44.4%）,舒张压130,mmHg、,眼底级,肾脏损害：,蛋白尿：多数与原肾脏疾病有关，肾实质性恶性高血压蛋白尿多,血尿：20%肉眼血尿,白细胞尿：75%,肾功能恶化：少数为少尿性,ARF,三、临床表现 头痛（40.7%）视力模糊（70.3%）头晕（,高血压脑病：,颅压增高：头痛、恶心、呕吐、抽搐、短暂意识丧失,急性左心衰（37%）、左心肥厚（77.3%）,恶性者可发生,HUS,高血压脑病：,四、病理改变,恶性肾小动脉硬化症：,小,A,纤维素样坏死，,A,肌内膜增厚，洋葱皮样改变,肾小球：缺血皱缩，毛细血管襻纤维素样坏死（1/3要考虑血管炎,基础肾脏病改变,四、病理改变 恶性肾小动脉硬化症：,五、诊断标准,临床诊断恶性高血压的标准：,舒张压130,mmHg,眼底级,有心、脑、肾受累,其中1.2.必备,五、诊断标准 临床诊断恶性高血压的标准：,六、如何提高,MHPT,的诊断率,凡遇到病人血压急剧升高，舒张压130,mmHg,高血压病人短期内出现视物模糊,高血压伴肾功能损害，或,RPGNS,者，应想到,MHPT,的可能性。必要时应考虑肾活检：,表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾炎或急性肾炎者,不能排除急性间质性肾炎、血管炎者,有肾脏损害的,MHPT，,需了解有无肾实质性疾病者,六、如何提高MHPT的诊断率 凡遇到病人血压急剧升高，舒张压,七、寻找病因,原发性高血压（30%）,继发性高血压,肾脏疾病,肾血管疾病,内分泌疾病,七、寻找病因 原发性高血压（30%）,肾脏疾病（37%）,原发性肾小球疾病,急性肾炎,慢性肾炎：如急骤恶化的,IgA,肾病，,FSGS，RPGN,继发性肾小球疾病,系统性硬化：是因为,RAA,系统激活所致硬化病，所以当肾？时，应停用激素，而用,ACEI,SLE,肾脏疾病（37%）原发性肾小球疾病,肾血管疾病：,肾血管性高血压,肾小,A,胆固醇栓塞,HUS/TTP,综合征,内分泌性高血压,嗜铬细胞瘤,柯兴综合征,先天性肾上腺皮质增生,肾上腺皮质腺瘤,肾血管疾病：,几组恶性高血压病因分析：,31例恶性高血压病因：,原发性 11/31,肾小球疾病16/31，其中,重度,IgA,肾病 6例,增生硬化型 4例,RPGN 6,例,几组恶性高血压病因分析：31例恶性高血压病因：,16例恶性高血压病因分析,原发性 7例,IgA,肾病 6例,增殖硬化型3例,16例恶性高血压病因分析,八、肾活检,除外肾血管性和内分泌性高血压时做,符合,ARF,肾活检的条件：,血压140/90,mmHg，Hb 80g/L，PLT8,万,透析的安排,意义：,鉴别原发性和肾实质性恶性高血压,明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变,判断预后,八、肾活检 除外肾血管性和内分泌性高血压时做,原发性与肾实质性,MHPT,的临床和病理鉴别：,原发性,MHPT,肾实质性,MHPT,尿蛋白,尿蛋白量少，1,g/d,左右,尿蛋白量较大，可达肾病综合征范围,高血压病史,大多有高血压,无,肾脏病理,系由于小,A,内皮损伤，进而出现内膜变性、纤维素样坏死，血栓形成以及内膜葱皮样增厚，进而继发肾小球、肾小管及肾间质性缺血性改变,系严重的慢性进行性肾小球疾病的肾性高血压表现，肾小球严重损伤为原发，进而肾小管慢性损伤和代偿病变，间质纤维华，小,A,病变是长期严重肾性高血压的结果，管壁出现代偿性肥厚，细动脉呈玻璃样变,预后,5年肾存活率为60%以上,慢性肾炎引起者18个月肾存活率仅为4%,原发性与肾实质性MHPT的临床和病理鉴别：原发性MHPT肾,九、治疗及预防要点,恶性高血压的治疗：,治疗原则：一经诊断，就要积极降压，要用正确的方法和药物,九、治疗及预防要点 恶性高血压的治疗：,无心衰、高血压脑病及危象等急症,要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝普钠,iv.gtt 12.5mg/min,开始，,100-200,mg/min,维持，或加用口服降压药物，,24,hr,内缓慢降到,160-170/100-110,mmHg,，,或血压在原水平下降,20%,以上。,无心衰、高血压脑病及危象等急症,有心衰、高血压脑病及危象等急症,数分钟,数小时内降到,160-170/100-110,mmHg,或下降,20%,合并急性左心衰时，根据病史和体征，血压缓解与否调整药物的种类和剂量,有心衰、高血压脑病及危象等急症,血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下的两种或,2,种以上降压药联合治疗,1）逐渐加用口服降压药，停用硝普钠,2）联合用药，宜选用长效制剂：,ACEI、ARB,优先选用，用长效、双通道,3）,CCB（,长效制剂）,4）,、,受体阻滞剂：阻断肾素,5）,不用利尿剂,血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下的两种或2种以上降压,降压药其他注意事项,：,心痛定：降压快，30分钟内达最大效果，扩张血管同时增加颅内压，可以诱发和加重高血压脑病,利尿剂：恶性高血压开始多有血容量不足，左心衰肺水肿为：,a）,后负荷增高所致。,b）,可能有血栓性微血管病引起致左心衰，故仅用于有明确水负荷加重时，应用速尿，不用双克（因为影响,GFR，,利尿效果差）,合并肾功能不全：,降压速度过快 少尿性,ARF,如心功能状态可，平稳降压即可,尿毒症和透析：脱水要慎重，预充用盐水,严重心功能不全：首选腹透，因为常有血栓性微血管病，所以静脉插管和做内瘘要慎重,降压药其他注意事项：心痛定：降压快，30分钟内达最大效果，,其他治疗：,对症支持治疗,纠正电解质，酸碱平衡,原发病治疗,其他治疗：对症支持治疗,预后,影响因素,基础病因,肾功能损伤程度,肾脏大小,急性少尿和微血管病性溶血性贫血,预后 影响因素,如何预防恶性高血压：,1）发现高血压后应及时找病因,2）坚持降压治疗，保护心、脑、肾,3）降压要达到目标值：130/80,mmHg,和125/75,mmHg,4）,有肾脏病一定要定期检查血压，因为高血压是肾脏恶化的重要原因,如何预防恶性高血压：1）发现高血压后应及时找病因,坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药物是预防恶性高血压肾损伤慢性化？,1）早期正规治疗,2）积极稳妥降血压：24,hr,内降到160/110,mmHg,或下降20%,3）必要时可采用,ACEI,和,ARB,4）,避免强力利尿,5）肾功能达尿毒症者，给予透析治疗，注意脱水,6）应坚持长期治疗，耐心等待肾功能恢复,坚持降压并达标，选用对肾脏有保护作用的药物是预防恶性高血压肾,