胃切除术后消化道重建医学课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃切除术后消化道重建技术专家共识,1,胃切除术后消化道重建技术专家共识1,1,、概述,2,、技术要点和并发症处理,2,1、概述2,1,概述,1.1,胃肠重建的基本原则,（,1,）安全第一（吻合部位的血运佳、张力低、尽量少的吻合口数量）；,（,2,）具有食物贮存、排出的功能并且有防止反流性胃、食管炎的功能，尽量利用生理路径；,（,3,）尽量保证术后内镜检查的可行 性（包括残胃、胆道、胰的检查）。,3,1 概述1.1胃肠重建的基本原则3,常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。,缝合方法有手工缝合和机械吻合。,手工缝合：浆膜对合缝合：,代表为,Albert-Lembert,（全层、浆肌层缝合）法。,断端对合缝合法主要有,Gambee,法，,Jourdan,法、,Olsen,法 和层层缝合法。,机械缝合：功能性端端吻合（,functional end-to-end anastomosis,，,FEEA,）、端端三角吻合、环形吻合器吻合法（,Circular stapler,法）、,side-to-side,吻合法等。,1.2,胃切除术后常用的吻合方法,4,常用的吻合方法有端端吻合、端侧吻合、侧侧吻合。1.2胃切除术,FEEA,：两个消化管断端开小孔，插入直 线缝合器，消化管侧壁之间的缝合器缝合，共通孔用缝线缝合或吻合器闭锁。,环形吻合器吻合法（,Circular stapler,法）：消化管的一方 断端插入钉钻头，另一方用,Circular stapler,插 入、吻合的方法。,Overlap,法、,side-to-side,吻合 法：两个消化管的一方侧壁或断端开小孔，另一 方消化管侧壁开小孔插入直线切割吻合器侧侧吻 合，共通孔手缝或自动吻合器关闭。,5,FEEA：两个消化管断端开小孔，插入直 线缝合器，消化管侧,FEEA,法,Circular stapler,法,side-to-side,吻合 法,6,FEEA法Circular stapler 法side-to,1.3,胃肠道吻合部位的组织愈合,力学愈合期，组织学愈合期和 成熟期。,胃肠道吻合部位的愈合主要在,黏膜下层,进 行,=,富含血管、淋巴管网，血流量丰富及大量胶原蛋白。,黏膜的修复是由上皮细胞增殖覆盖完成，固有肌层、浆膜层均以纤维化方式修复愈 合。,7,1.3 胃肠道吻合部位的组织愈合7,1.3.1,手工吻合的组织愈合,1,、力学愈合期：依 赖于缝合线的张力，此期呈现缝合线的炎性反应，中性细胞的炎性浸润显著。,2,、组织学愈合期：,35d,吻合部位的成纤维细胞增殖，毛细血管新生，胶原蛋白的产生增加，炎性细 胞、水肿减退，黏膜上皮新生，术后约,1,周初期愈合基本完成。,3,、成熟期：进行改建、重塑。,1.3.2,机械吻合的组织愈合,1,、初期：吻合器会造成组织压榨、血管网络破坏、引起微小循环障碍。,2,、,57d,：随着夹置的 浆膜退缩，钉孔破损浆膜部位的血管再生，跨越吻合口的血运再建，而由炎症期过渡到 纤维化期、成熟期。,3,、约,3,周完成血管网络的重建和 恢复胃肠壁各层的连续性。,8,1.3.1手工吻合的组织愈合1、力学愈合期：依 赖于缝合线,2,、,技术要点和并发症 的防治,2.1,近端胃切除食管胃吻合方式有端端吻合、端侧吻合。,端端吻合：推荐胃大弯侧断端与食管吻合，优势是可以保留大弯血管，局部血运良好，无张力；,端侧吻合：推荐食管与胃前壁吻合，具有良好预防反流效应。,9,2、技术要点和并发症 的防治2.1近端胃切除食管胃吻合方,技术要点,（,1,）充分游离食管下段，注意保留迷走神经，关键是找到膈食管筋膜和食管筋膜。,（,2,）胃切除范 围：在病变远侧的,25cm,以上切断胃小 弯侧，在胃短血管和胃网膜左血管之间切断胃大 弯侧。,（,3,）食管切除范围：一般切除距离贲门,23cm,左右食管。但是，也要根据肿瘤位置来具体决定，保证肿瘤的根治性切除。,（,4,）手工缝合：推荐食管胃吻合口设置在胃前壁小弯侧。,（,5,）机械吻合：食管断端置入吻合器钉砧头（,25 mm,），荷包线固定；残胃前壁切开置入吻合 器，吻合器的尖端在残胃小弯侧内,2 cm,，断端,2 cm,处贯穿与食管钉砧头连接。关闭吻合器的残胃前壁切 口；加固食管胃吻合口浆肌层。,10,技术要点10,吻合的陷阱与对策,（,1,）吻合器大小合适：研究显示，食管与胃肠吻合时使用,25 mm,的吻合器能降低术后并发症的发生率。但这不是绝对的，术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号。,（,2,）食管无浆膜且肌层纵行，运针应对食管轴斜缝；全层缝合要保证黏膜及黏膜 下层缝全，结扎时力度适中，防止割裂；浆肌层应加固缝合，减少张力和出血。,（,3,）防止反流的技术处 理：,His,角和假穹窿的成形；保留膈肌食管韧 带；膈肌脚的固定；保留迷走神经；不做幽门成 形。,（,4,）防止胃管被缝扎。在切断食管前，应将 胃管退回至食管近端，待吻合结束后，再将胃管 伸入，放置吻合口下方,1015 cm,处。,11,吻合的陷阱与对策11,并发症的预防与处理,吻合口狭窄：吻合前应注意胃壁血供，若发现残端颜色发暗，应果断切除该部分，重新设计吻合口部位。机械吻合 时选择尽可能口径大的吻合器。手工吻合 时，应选择可吸收缝线减少吻合口炎症发生率。,术后尽早开始进食,?,，利用食物体积，扩 张吻合口。后期吻合口狭窄，可通过内镜下分次球囊扩张。多数可经此治愈，少数需内镜下切开。,吻合口出血：吻合前检查黏膜下有无活动性出血，必要时缝扎。缝合食胃前壁时，检查后壁有无出血点，必要时加 缝。前壁吻合完毕后，也应检查。机械吻合完成后检查吻合口有无出血。术后胃管内新鲜血液，可经胃管注入去甲 肾上腺素和冰盐水；若无效，行内镜检查，有明确出血点内镜下止血。,12,并发症的预防与处理 12,吻合口漏：,完成吻合后，应立即检查上下吻合环是否完整。若不完整或怀疑吻合口漏时，应用肠 钳夹闭吻合口远端胃腔后，经胃管注入美兰，检 查吻合口有无蓝色渗出，可疑处加固缝合，并妥善放置引流。必要时可放置空肠营养管，以利术后营养支持。,术后吻合口漏：禁食，给予生长抑素减少胃肠液分泌，同时加强营养支持。给予抗感染药物。若引流通畅，即可 等待漏口愈合。若引流不畅，局部积液，应在,B,超或,CT,引导下穿刺脓腔引流。若仍不能改善，则必须行外科引流。,13,吻合口漏：13,2.2,远端胃切除,基于目前的几项大型,期临 床研究结果和,Meta,分析结果，达成共识：,（,1,）,Roux-en-Y,吻合远期效果优于传统,B-,式和,B-,式吻合。胃良性肿瘤或者早期胃癌，建议行,Roux-en-Y,吻合；而对于进展期胃癌，建议行,B-,式吻合。肿瘤较小的胃窦癌，可考虑行,B-,式吻 合，否则建议行,B-,式加,Braun,吻合或者,Roux-en-Y,吻合。,（,2,）合并糖尿病的胃癌，建议行,B-,式或,Roux-en-Y,吻合，有利于糖尿病的控制。,（,3,）推荐吻合器进行消化道重建：降低手术并发症 发生率，节省手术时间，利于病人恢复。,14,2.2 远端胃切除14,2.2.1 B-,式吻合,对端吻合：建议大弯侧切口与十二 指肠吻合；,端侧吻合：残胃后壁与十二 指肠吻合。,技术要点：（,1,）充分游离十二指肠：,常规切开十二指肠 降部外侧的后腹膜（,Kocher,切口），,充分游离十 二指肠和胰头，降低吻合口张力。同时不宜游离过多，以免影响血供，导致吻合口 漏，应尽量保留十二指肠上动脉。（,2,）确定胃切除范围：根据病变部位和局部是否进展，确定胃近端切除部位。注意保留残胃血供。（,3,）手工吻合：胃侧吻合口：胃断端小 弯侧头侧关闭，大弯侧断端保留,2.5 cm,用做吻合 口。胃十二指肠吻合。（,4,）机械 吻合：十二指肠残端荷包缝合，置入钉砧头固 定；胃侧插入自动吻合器，后壁近大弯侧刺出，与十二指肠钉砧头连接、击发；其后距此,34cm,处以直线切割吻合器切除胃，断端的浆肌 层用,3-0,可吸收线间断缝合浆膜层。,15,2.2.1 B-式吻合15,后壁浆肌层,Lembert,缝合，其后全层,Albert,缝合，间断缝合 或全层连续缝合。,前壁全层,Albert,间断缝合或全层连续缝合，其后浆肌层,Lembert,缝合，间断或全层连续缝合。,Jammer Ecke,部位的缝合，全层缝合应 充分对合，荷包式缝合,;,浆肌层缝合也应予以对合 缝合，采用荷包式缝合。,16,后壁浆肌层Lembert缝合，其后全层Albert 缝合，间,吻合的陷阱与对策,（,1,）注意吻合口张力：预防术后,吻合口漏,。充分切开十二指肠外侧腹 膜，同时球部和胰头之间游离至胃十二指肠动脉右侧。采用端端吻合张力小。,（,2,）功能性吻合口狭窄：吻合口轴线与胃小弯轴线夹角过小或过大时。采用较大口径圆形吻合器，可减少术后吻合口狭 窄、水肿和胃排空延迟发生。,（,3,）“危险 三角”或“叹息角”：残胃切断缝合线和残胃十二指肠吻合线交叉部位。吻合口漏的好发部位。术中加固缝合，行荷包缝合或在该处吻合时，将缝线穿过胃前壁、后壁和十二指肠,3,点，以加强此处薄弱区。,（,4,）胃排空障碍：应在大弯侧吻合，尤其是机械吻合，防止大弯侧囊袋状的扩张影响胃的排空。另外避免扭曲的吻合。,（,5,）机 械吻合：关注血供，防止吻合口缺 血。,17,吻合的陷阱与对策 17,2.2.2 B-,式吻合,技术要点,（,1,）切断十二指肠：常规切开降部 外侧后腹膜（,Kocher,切口），充分游离十二指 肠和胰头。根据肿瘤部位设定切除部位，以直线形切割吻合器切断。推荐常规间断缝合加固或荷包包埋十二指肠残端，以预防十二指 肠残端漏。,（,2,）胃空肠吻合与结肠关 系：结肠前和结肠后。结肠后法系空肠在横结肠系膜开孔 处上举与残胃吻合，,输入袢距,Treitz,韧带,15 cm,，横结肠系膜裂孔与残胃缝合固定。结肠前,距,Treitz,韧带,2025 cm,空肠在结肠前方与残胃吻 合。均采用近端空肠对残胃大弯侧顺蠕动吻合，吻合口水平位置吻合。手工采用,Albert-Lembert,缝合。机械吻合，胃用闭合缝合器切除之后，距断端,2 cm,残胃后壁与空肠吻合，残胃与空肠各做小孔，插入切 割吻合器击发闭合，手工缝合关闭小孔。,（,3,）,Braun,吻合：防止输入袢综合征发生和十二 指肠液的胃反流。输入、输出袢之间空肠侧侧吻合。手工行,Albert-Lembert,缝合。机械吻合用闭合切割器，空肠间侧侧吻合，浆肌层连续缝合。,18,2.2.2 B-式吻合18,吻合的陷阱与对策,（,1,）,Braun,吻合：建议行输入袢对大弯侧，,Braun,吻合两臂的近端空肠、远端空肠距胃肠吻合口分别约,15 cm,和,25 cm,为佳，有良好的抗反流作用。,（,2,）防止内疝：关闭肠系膜裂孔和间隙。,（,3,）吻合口长径：小肠径 的,1.52.0,倍为宜，过大易发生倾倒综合征。,（,4,）机械吻合：关闭共同开口前检查吻合口有无活动性 出血，必要时缝扎。手工吻合：完成后 壁时仔细检查后壁有无活动性出血。由于空肠为环形肌，因此，手工吻合时不宜 切开过大，以免牵拉后切口过大造成吻合困难。一般空肠切开口径略小于胃大弯侧开口。,（,5,）胃管：放置在吻合口以下，以便早期发现术后吻 合口出血。,（,6,）考虑到空肠蠕动方向，应注意胃断端切线的方向，避免空肠输出袢开口过高，造成胃内食物潴留。,19,吻合的陷阱与对策19,2.2.3 Roux-en-Y,吻合,技术要点,（,1,）空肠袢制作：距,Treitz,韧带,1520 cm,处离断；确定离断空肠系膜血管位置及保留血管弓，以便于远侧空肠上提能满足胃空肠吻合，同时保证吻合部血运。,（,2,）胃空肠吻合：结肠前与结肠后。胃小弯部分闭锁，胃吻合口长,35 cm,。胃与